El estreñimiento es una de las Patologías más comunes en Gastroenterología

Discusión

El estreñimiento es una de las patologías más comunes en el área de la Gastroenterología y su aproximación clínica está supeditada a la valoración subjetiva de cada paciente.

Esto nos motivó a utilizar por primera vez segmentos de catéter de Swan Ganz como marcadores para medir el tránsito colónico, elemento no utilizado anteriormente en ningún estudio de este tipo.

Igualmente, diseñamos un balón de expulsión intrarrectal utilizando una sonda de Nelaton No. 14 con un dren de Pen Rose adicionado a uno de sus extremos.

Estos dos elementos nos permiten una mejor clasificación del estreñimiento y su aproximación terapéutica (28).

El tratamiento empírico del estreñimiento con los diferentes fármacos que se encuentran en el mercado es generalmente frustrante y esto se debe, en parte, a que no se realiza una evaluación fisiopatológica del tipo de estreñimiento, previa la iniciación de la terapia.

Estudios anteriores sobre el tránsito intestinal en pacientes estreñidos, tales como el descrito por Arhan y cols. (33) incluye la ingestión de 20 marcadores radiopacos cortados de un tubo de Levin No. 16 Fr. Las radiografías abdominales se toman cada 24 horas; se suman los marcadores en cada segmento del colon y se multiplican por un factor derivado de la fórmula: Horas entre radiografías / No de marcadores, obteniendo así el tiempo de tránsito a través de los diferentes segmentos del colon.

También se han descrito varias modificaciones a la técnica original a fin de disminuir la radioactividad, el costo y la incomodidad a los pacientes. Los marcadores pueden darse por 2 a 3 días y las radiografías obtenerse cada 2 a 3 días. Usando una técnica por encima de 110 KV, la exposición a la radiación se reduce (4).

Otro método propuesto para medir el tránsito colónico

Otro método propuesto para medir el tránsito colónico luego de la ingestión de 20 marcadores, es tomar una radiografía abdominal al 5to día. Se dice que hay un tránsito lento si no se han eliminado más del 80% de los marcadores (5).

Se pueden ingerir 20 marcadores y tomar una radiografía a las 72 y 120 horas.

El límite superior para adultos normales es aproximadamente 70 horas (5).

3. Pacientes donde el estreñimiento predomina dentro de un Síndrome de Intestino Irritable y el TCM generalmente es normal.

Los pacientes que presentan tránsito normal no requieren estudios adicionales (6); en cambio los pacientes con tránsito anormal necesitan mayor evaluación.

Si comparamos nuestros hallazgos con los descritos en otros estudios, vemos que en nuestra población hubo mayor prevalencia de estreñimiento en el sexo femenino, con un 77% de mujeres estreñidas (7-9).

Con respecto a la medición del tránsito intestinal en sujetos sanos encontramos que en nuestra población el tiempo de tránsito colónico normal es menor de 72 horas similar a lo descrito por Metcalf (34).

La distribución que hicimos de los pacientes estreñidos, según los resultados del tránsito intestinal, mostró que más de la mitad (67%) de los pacientes con estreñimiento tenían tránsito colónico normal Wald y Chang (9-10) encontraron que más del 55% de los pacientes con tres o menos deposiciones a la semana tenían tránsito normal, y que aquellos con menos de dos deposiciones semanales solamente el 29% tenían tránsito normal.

Pacientes con síntomas de estreñimiento tienen Inercia Colónica

Se ha descrito (16, 41) que los pacientes con síntomas de estreñimiento tienen Inercia Colónica en un 15%, y que en los pacientes con Tránsito lento, este porcentaje puede subir hasta el 46%. El grupo de pacientes estreñidos con tránsito lento en nuestro estudio presentaron Inercia Colónica en un 33%. Este dato es similar a lo descrito por otros autores (9, 11-13).

Los pacientes con inercia colónica tienen como característica una pobre respuesta al tratamiento médico (14) y algunos son candidatos para manejo quirúrgico. Esto nos indica la importancia del estudio del tránsito intestinal para lograr su identificación (15-22).

En nuestro estudio el 13% de los pacientes con tránsito anormal presentaron obstrucción del tracto de salida, resultado similar al obtenido por Chaussade (35). La identificación de los pacientes con obstrucción del tracto de salida radica en la necesidad de ser evaluados con defecografía, test de expulsión de balón, manometría anorrectal o electromiografía a fin de definir el tipo de tratamiento que suele ser el re-entrenamiento pélvico (bioretroalimentación) (23-27).

Es también importante someter a estos pacientes a otros estudios fisiológicos para descartar patologías anatómicas susceptibles de tratamiento quirúrgico.

El test de expulsión de balón estudia el mecanismo anorrectal de la defecación y es positivo en disfunción del piso pélvico, defectos anatómicos del piso y debe anteceder a estudios como la manometría o la defecografía. Es fácil de realizar y no es costoso ya que el médico puede construir el aparato con materiales de uso diario en la práctica médica.

El estudio de medición del tránsito colónico con marcadores es simple:

Reproducible y se puede realizar en cualquier departamento de radiología. La técnica que aquí presentamos disminuye la dosis de radiación del paciente, se puede realizar en cualquier centro de atención médica que cuente con un equipo sencillo de radiología y es de bajo costo.

Los materiales que se utilizan se pueden conseguir en cualquier centro hospitalario y para su interpretación lo único que se necesita es contar el número de marcadores expulsados en un tiempo establecido. Existen otras técnicas para medir el tránsito colónico como la gamagrafía con radiotrazadores, que produce la misma información con mayores costos y requiere centros de atención de tercer nivel. Actualmente no se realiza en Bogotá.

Nuestro estudio de tránsito con marcadores y el test de expulsión de balón permite un abordaje inicial más objetivo de los pacientes con estreñimiento ya que clínicamente no podemos establecer con certeza el tipo de estreñimiento que presentan.

Presentamos un flujograma para el estudio del paciente con estreñimiento, teniendo en cuenta los estudios de fisiología aquí mencionados. Ver Gráfico 2. >

Conclusiones

Se presenta en este trabajo, una técnica sencilla, económica y de fácil interpretación para clasificar el tránsito colónico de una forma objetiva, utilizando materiales novedosos y de fácil consecución, permitiendo el enfoque diagnóstico y terapéutico de los pacientes con estreñimiento crónico. Se confirmó la validez de esta técnica en pacientes sanos.

El Test de expulsión de balón intrarrectal es una forma sencilla de valorar la disfunción del piso pélvico, o sus defectos anatómicos, y debe anteceder a otros estudios más complejos como la manometría anorrectal o la defecografía.

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