Temas Libres: Monitoria Neonatal

Rosa María Calderón López*
* Magister en Enfermería Pediátrica. Unidad Cuidados Intensivos
Neonatales FSFB
Correspondencia: rosacalderopez@hotmail.com
Recibido: Junio de 2005
Aceptado para publicación: Agosto de 2005
Actual. Enferm. 2006; 9(1):16-23

Resumen

La monitoria neonatal permanente de los signos vitales del recién nacido en la Unidad de cuidado intensivo (UCI) favorece la identificación temprana de alteraciones y de eventos potencialmente catastróficos, facilita una inter vención oportuna y adecuada al tiempo que permite la evaluación de la respuesta a dichas intervenciones y la disminución de los efectos deletéreos de estos en el paciente.

Palabras Claves: monitoria, neonato

La identificación de posibles alteraciones orgánicas del ni ño de alto, mediano y bajo riesgo a través del control de las constantes vitales, el establecimiento de un control horario de cada uno de los signos vitales y la monitoria de los límites de las alarmas según las ne cesidades y pará metros básales de cada recién nacido y la corrección de los factores que estén alterando la frecuencia o caracte rís ticas de los signos vitales en el neonato, son los objetivos de la monitoria neonatal.

Equipos

• Monitor multiparamétrico, sensor de oximetría para neonatos, brazalete según tamaño y sonda de servo control y termómetro.
• Es de recordar que cuando el paciente no está crítico, se pueden monitorizar con equipos individuales algunos parámetros vitales para el manejo del paciente según su clínica y factores de riesgo particulares, tales como monitor de presión y monitor de pulsooximetría, entre otros.

Abstract

Continuous neonatal monitoring of vital signs in the newborn at the Intensive Care Units favors the early detection of potentially catastrophic disturbances and events. It also facilitates an early and oportune intervention and permits the evaluation of the responses to such interventions and the minimization of side effects.

Key words: Continuous monitoring, newborn.

Figura 1. Brazalete Neonatal # 3. Sensor Neonatal de Oximetría.
Sonda de Servo Control.

Figura 2. Monitor Multiparamétrico. Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal. Fundación Santa Fe de Bogotá.

Indicaciones

• Recién nacido menor de 35 semanas de edad gestacional
• Neonatos con antecedentes o en los que se observan episodios de apnea, taquipnea, bradicardia o taquicardia
• Neonatos con oxígenoterapia
• Neonatos con historia de síndrome de muerte súbita
• Recién nacidos con procesos infecciosos potenciales o en curso.

Monitoria de la Temperatura

Se define como la determinación del grado de calor del cuerpo por medio de un termómetro clínico. Un organismo se considera homeotérmico cuando, independientemente de la tempera tura que lo rodea, mantiene la propia dentro de un estrecho margen de variabilidad.(1)

En el ser humano el valor de la temperatura oscila de 36,5 oC a 37,2 oC. El con trol térmico es indispensable para ase gurarle al bebé un crecimiento ade cuado, por lo que se debe pro curar un ambiente térmico neutral defini do co mo el grado de temperatura ambien tal en el que la producción meta bólica di rigida a la conservación del calor es mínima. La disminución de la tempe ratura en 2 oC obliga al niño a aumen tar el consumo de oxígeno en un 35%.(1)

La literatura sugiere mantener la temperatura en niños a término alrededor de 36,2 oC y en prematuros por encima de 36,5 oC, necesidades que disminuyen aproximadamente 1 oC, si el ni ño está vestido dentro de la incubado ra.(1)

Equipo

La temperatura del neonato puede controlarse a través de:

• Una sonda cutánea servo con trolada
• Dispositivo de control de la temperatura del aire
• Termómetro de vidrio con mercurio (rectal o axilar).

Sistema automático de servo control

• Adherir, sin hacer presión, el servo control al abdomen del neonato, en la zona hepática, hipogastrio o caras de los muslos
• Programar la temperatura de la incubadora de calor radiante en el modo piel a 37 oC
• Programar la temperatura de la incubadora cerrada en el modo piel a 36,5 oC para recién nacidos a término y 36,7 oC para el neonato pretérmino extremo.
• Extremar los cuidados de piel en el recién nacido, procurando rotar el servo control adherido a su piel, dado que el calor y el roce que éste produce pueden quemarla.
• Utilizar algodón humedecido con benjuí para poner o retirar la cinta adhesiva de papel que sostiene el servo control sobre su piel.
• Poner la mínima cantidad de cinta adhesiva necesaria para una fijación adecuada de acuerdo con el tamaño del servo control.
• Verificar que el servo control no esté flojo para evitar posibles lecturas bajas e inexactas que conlleven a un aumento innecesario de la temperatura de la incubadora con el riesgo de recalentamiento excesivo o quemadura del recién nacido.
• Verificar que el niño no se en cuentre acostado sobre el servo control, ya que puede producir lectura falsa de temperatura cutánea alta, enfria mien to de la incubadora e hipotermia del recién nacido.

Recomendaciones

• Dejar la incubadora en el modo de aire cuando el neonato se deja en posición ventral
• No fijar el servo control en extremidades o en prominencias óseas.

Dispositivo de control de temperatura del aire

• Suspender el sensor dentro de la incubadora 10 a 15 cm por encima del recién nacido.
• Verificar que la sonda de temperatura del aire esté lejos de las paredes de la incubadora. No olvidar el mecanismo de invernadero que se puede producir cuando las incubadoras se ponen cerca de ventanas donde reciben el sol directamente, o bajo lámpara de fototerapia, lo que trae como conse cuencia un ambiente térmico alto y por lo tanto, hipertermia en los neo natos.(1) En estos casos se debe disminuir la temperatura de la in cubadora e inclusive apagarla ha ciendo un seguimiento manual de dejar poner la tem peratura.

Sistema de control térmico manual

• Verificar que la columna de mercurio del termómetro esté marcando por debajo de 35 oC
• Poner el termómetro de modo que la ampolla de mercurio quede en el centro de la axila sosteniendo el brazo del recién nacido durante 5 minutos.(2)
• Corroborar, mediante el método de temperatura rectal, la temperatura obtenida por otros medios ya sea por lectura baja < 36oC o por lectura alta > de 37,5oC.

Figura 3. Toma de la Temperatura Axilar.

• Para tomar la lectura rectal, poner al neonato en decúbito dorsal sosteniendo los pies hacia arriba con una mano e introduciendo el termómetro en el recto, previa lubricación, a una profundidad de 1,5 centímetros. Dejar de 3 a 5, minutos, manteniendo juntos los glúteos del paciente.(3)
• Retirar el termómetro y limpiarlo con algodón seco del extremo opues to hacia la ampolla de mercurio.
• Verificar que no existen fuentes de calor que alteren la lectura, tales como la fototerapia.
• No tomar temperatura rectal en neonatos con afecciones u opera ciones del recto.

Monitoria de la Respiración

Se define como la observación de los movimientos de entrada y salida de aire a los pulmones, denominados inspiración y espiración. En los neonatos se observa respiración abdominal dada principalmente por el esfuerzo de los músculos abdominales y el diafragma.

Los factores que regulan y mantienen el ritmo de la respiración son: el centro respiratorio, el bulbo, las fibras del sistema nervioso autónomo y la concentración del CO2 en los gases sanguíneos.(4)

En el neonato el ritmo respiratorio es menos estable que en el adulto y especialmente en el prematuro es fre cuente observar respiración periódica con episodios de apnea. El recién nacido normal responde con aumento importante en la ventilación frente al aumento de la presión de CO2 en la sangre arterial.

Un aumento de la presión intrabdominal puede interferir con la ventilación dado que el diafragma es el músculo principal, los intercostales son músculos secundarios y la mayor parte del volumen corriente se produce por contracción del diafragma. Los músculos respiratorios del prematuro son más susceptibles a la fatiga por aumento del trabajo respiratorio.(4) Se puede producir hipo ventilación por obstrucción de la vía aérea o disminución de la distensibilidad pulmonar.

En el recién nacido normal la fre cuencia respiratoria es de 60 por minuto durante las dos primeras horas de vida, de 50 por minuto entre la segun da y sexta hora y posteriormente se estabiliza entre 30 y 40. Después de los 30 días hasta el año de edad es de 25 a 34 res piraciones por minuto.(1)

Los movimientos respiratorios son regulares durante el 30% del tiempo, irre gulares el 60% y existen cortas detenciones de la respiración en cerca del 10% restante; siendo más notorias en los niños prematuros por su in madurez cerebral.(1)

Intervención de Enfermería

• La frecuencia respiratoria se puede controlar mediante electrodos que se ponen en el tórax del neonato, los cuales por el método de impedancia, transmiten la información al monitor, la cual es representada en la pantalla del monitor por una onda y el valor en cifras. Cuando no se dispone de monitor el control de la frecuencia respiratoria se realiza mediante la observación di recta de los movimientos respiratorios del neonato durante un minuto.

• Mediante la auscultación, valorar la entrada y salida de aire en ambos campos pulmonares. Escuchar los ruidos respiratorios y deter minar si existen diferencias entre la parte superior e inferior de un mismo hemitórax y entre los dos hemitórax. Las enfermeras son las profesionales que se ocupan de los cuidados inmediatos y continuos del neonato, por tan to es imprescindible que estén familiarizados con las alteraciones de la función respiratoria, con el fin de advertir al médico y tomar las medidas correctivas. Dichas alteraciones pueden pueden presentarse en la frecuencia y ritmo respiratorio tales como taquipnea (respiración acelerada superficial), polipnea (respiración rápida) y apnea (ausencia de movimientos respiratorios o abdominales) en un tiempo mayor de veinte segundos causando, según su severidad, disminución de la frecuencia cardiaca y saturación.

A diferencia de la apnea en la respiración periódica, la pausa respiratoria se alterna en forma cíclica con movi mientos respiratorios y no se asocia con bradicardia importante ( La presencia de ruidos respiratorios tales como el estridor ocasionado por obstrucción del tracto respiratorio, las sibilancias, los estertores y el uso de músculos respiratorios accesorios como aleteo nasal y la retracción esternal o intercostal y la cianosis central, la hipotonía muscular, la hipotermia y la disminución de los reflejos, son aspectos del estado general del niño que pueden indicar una disminución en la oxigenación del recién nacido.

El grado de dificultad respiratoria puede medirse en el recién nacido mediante la escala de Silverman (figura 4).

Figura 4. Test de Valoración Respiratoria del RN (Test de Silverman). Tomado de: ¿Qué debe de considerar y reconocer de inmediato la enfermera de neonatos? https://www. aibarra.org/Neonatologia/capitulo10/default

La intervención de enfermería dirigida al paciente neonatal que presenta falla respiratoria incluye el control estricto de la respiración valorando frecuencia y características. En caso de apnea, iden tificar las causas obstruc tivas y dar solución mediante aspira ción de secreciones, cambio de posi ción, estimulación cutánea y aumento de la fracción espirada de oxígeno en un 10% de la necesidad habitual.

 

Oximetría de Pulso

Método no invasivo continuo que mide la saturación de oxígeno de la hemoglobina, basado en la absorción de la luz a diferentes longitudes de onda por la hemoglobina reducida y oxigenada.

La pulsoximetría refleja con exactitud la SaO2 por encima del 70%.(5)

Equipo

• Monitor de oximetría de pulso
• Sensor
• Cinta adhesiva.

En la actualidad podemos disponer de la oximetría de pulso dentro del monitor multiparamétrico o en forma individual, los cuales se deben seleccionar de acuerdo con el estado ge neral del recién nacido. La ventaja principal es la posibilidad de obtener una lectura rápida de la oxigenación del paciente y de la frecuencia cardiaca.

La lectura correcta depende de factores como perfusión, disminución en la pulsación periférica, movimientos del paciente, la amplitud del pulso venoso y/o interferencia con luz de la fototerapia.

Intervención de Enfermería

• Poner los sensores en el dorso de la mano o pie de manera que queden uno en frente del otro y se pueda realizar una adecuada lectura
• Proteger la integridad de la piel, rotando periódicamente el sensor y asegurando la inmovilización adecuada con cinta adhesiva
• La cinta adhesiva se debe poner de manera que fije los sensores evi – tando el exceso de presión que altere la perfusión de los dedos
• Cuando el neonato esté recibiendo tratamiento de fototerapia, es conveniente proteger el sensor del pul soxímetro, para minimizar la interferencia por la luz y evitar falsas lecturas.

Recomendaciones

Corrobore la calidad de la onda en el monitor, si no es adecuada reacomode los sensores. Fije las alarmas así:

• Alarma de bradicardia: 90 por minuto
• Alarma de taquicardia: 200 por minuto
• Alarma máxima de saturación si el niño está con oxígeno 95%
• Alarma máxima de saturación si el niño está sin oxígeno 100%
• Alarma mínima de saturación 85%.

Oximetría Tisular: Oxígeno Transcutáneo

El transductor de oxígeno transcutáneo es un electrodo de Clark que mide la tensión del oxígeno que difunde a la epidermis desde los capilares dérmicos.

El sensor se calienta a 43 oC

– 45 oC con el objeto de inducir una hiperemia local que facilita dicha difusión “arterializando” la sangre capilar y desplazando a la derecha la curva de disociación de la hemoglobina. El incremento resultante en la PaO2 se contrabalancea con el aumento del consumo metabólico de la piel y el gradiente de difusión. El índice transcutáneo (PtcO2/PaO2) es prácticamente igual en neonatos y disminuye con la edad.(5)

La dependencia de la PtcO2 con la PaO2 y con el gasto cardiaco requiere una interpretación cuidadosa. La calibración previa y el riesgo de quemaduras en la piel plantean algunos problemas técnicos.(5)

Intervención de Enfermería

• Calibrar el monitor según las in dicaciones.
• Mantener protegida la membrana.
• Proteger la piel del neonato calibran do el equipo a la mínima tempera tura permitida y rotando periódicamente la membrana del tras cutáneo
• Calibrar las alarmas de acuerdo con la situación clínica del recién nacido.
• Avisar cambios y tomar las medidas correspondientes relacionando los parámetros con la clínica del recién nacido.