Control de infecciones durante actividades de construcción o reparación

Introducción

El medio ambiente de áreas destinadas a la prestación de servicios de salud pocas veces está asociado con la transmisión de enfermedades. Sin embargo en poblaciones de pacientes inmunocomprometidos o cuando por falta de precaución se favorece la exposición a patógenos ambientales, el riesgo de infecciones nosocomiales aumenta en detrimento de los pacientes o aparición de enfermedades entre los trabajadores de la salud. Los contaminantes del medio ambiente y agentes infecciosos están estrechamente relacionados con el aire, agua y las condiciones de humedad.

Es por esto que la prevención de la transmisión de agentes infecciosos, es un objetivo importante de los programas de control de infecciones con énfasis en la valoración del riesgo antes de iniciar cualquier proyecto arquitectónico o actividad de construcción, re paración o demolición, en la que se es pera generación de aerosoles de polvo o agua, y en consecuencia implementarlas correspondientes estra tegias de control para minimizar el impacto.

En las instituciones existe poca o ninguna relación entre el personal en cargado del cuidado de los pacientes y el equipo del departamento de mantenimiento, posiblemente por desconocimiento del impacto que tienen las obras en la salud de la población hospitalaria.

Estrategias durante la fase de planeación

Definir estrategias, programas de educación y canales de comunicación en las fases de planeación, desarrollo de la obra, finalización y evaluación, son actividades de un trabajo coordinado entre el comité de infecciones y el departamento de mantenimiento.

Al respecto, el Instituto Americano de Arquitectos (AIA) en las Guías para el diseño y construcción de Hospitales y Servicios de Salud, establece que todo proyecto de reno vación y construcción de hospitales y servicios de salud, requiere la consulta al comité de control de infecciones, ingenieros, arquitectos, ama de llaves, admi nis trador del centro de oncología y tras plantes, los directivos de la ins titución y personal de seguridad.

La guía hace especial énfasis en la parti cipación del comité de control de in fecciones desde la fase de planeación de las obras e introduce el término ICRA, (por su sigla en inglés de Infection Control Risk Assessment), para soportar la importancia de la valoración del riesgo. Un ICRA funcional aportará el diseño proactivo de estra tegias que minimicen las fuentes am bientales de microbios y la prevención de enfer medades. Este artículo revisa las recomendaciones de cada fase del proyecto de construcción.(1)

Fase de planeación para el control de infecciones durante construcción o renovación

La planeación debe estar enfocada a controlar todo factor de riesgo durante la demolición, construcción, limpieza, habilitación y revisión del proyecto final.

El enfoque antes de iniciar la obra está dirigido al aislamiento del área. La planeación debe contemplar la asig nación de un espacio físico para el grupo de contratistas, almacenamiento de equipos y área de limpieza. El proyecto se puede categorizar en términos de menor o mayor riesgo según la ne cesidad de precauciones de barrera. (Ver: Un buen trato en la institución de salud)

Tipo y extensión de la construcción o reparación

La complejidad del proyecto varía según el tiempo de duración, número de trabajadores, grado de actividad (alta o baja generación de polvo) y la proximidad a pacientes con diferente riesgo de infección.

Los servicios que no pueden ser cerrados o que están adyacentes a una cons trucción grande requieren especial atención que (ej. quirófanos); se de ben realizar inspecciones visuales pa ra detectar incrementos en el grado de contaminación ambiental y planear intervenciones inmediatas.

La meta es controlar tanto como sea posible, de manera que si la obra lo permite, es mejor realizarla en horas no hábiles y utilizar los recursos necesarios para la prevención de riesgos.

Fase de desarrollo de la obra

Control de polvo y escombros

Sistemas de barrera: el área debe ser aislada tanto como el proyecto lo requiera; proyectos pequeños y de cor ta duración que generan mínimo pol vo pueden usar plástico a prueba de fuego para sellar desde el techo hasta el piso dejando un excedente de aproximadamente 60 cm para el acceso al área. Cualquier proyecto que produce demoderados a altos niveles de polvo, re quiere barreras rígidas a prueba de polvo y fuego, con afrontamiento que ase gure un sellamiento.

Proyectos grandes necesitan un vestíbulo de entrada para el cambio de ropa y almacenamiento de herramientas. El área de entrada debe tener marco de la puerta. El sello debe ser mantenido en todo el perímetro de paredes y entradas. Mientras se construye la barrera rígida puede ser usada una barrera plás tica. La barrera debe ser mantenida has ta la fase de remoción para mini mizar la dispersión de polvo.

Barreras de aislamiento

La efectividad del uso de barreras de aislamiento como medida de control durante epidemias de aspergillosis asociadas con obras en los hospitales, ha sido comprobada por diferentes estudios en términos de ausencia de casos nuevos después de su implementación y solamente si el sellamiento aseguraba un cubrimiento desde el techo hasta el piso y el taponamiento de cualquier ranura en las uniones, que pudiera permitir escapes de polvo.

Control de tráfico: establecer vías de entrada y salida, las cuales deben estar libres de escombros. Solamente el per sonal autorizado puede acceder a esta zona. La señalización debe indicar a las personas que circulan, que se mantengan lejos del área de la construcción y de los materiales.

Demolición: los escombros deben ser removidos en recipientes con cubiertas ajustadas y sacados por las rutas de tráfico diseñadas previamente. El uso de ascensores para este fin debe ser mínimo y limitado a horarios de mínima actividad.

Ventanas al exterior: si la construcción es externa, las ventanas deben ser selladas para evitar la infiltración de residuos de la construcción.

Control de la ventilación y medio ambiente

Sistema de flujo de aire: siempre que la construcción utilice aire fresco del exterior o aire de recirculación, los filtros deben ser adicionados; el flujo del aire debe ir desde áreas limpias hasta áreas sucias.

Presión negativa: el aire dentro de la construcción debe ser negativo con respecto a las áreas circundantes y sin alterar el sistema de aire de áreas vecinas.

Áreas adyacentes: verificar el es ta do de integridad de los sellos de penetración. La relación de las tasas de intercambio de aire y presión debe ser verificado periódicamente.

Vibraciones: perforaciones y otras fuentes de vibración son descargas potenciales de polvo que se acumula en los cielorrasos.

Contaminación de cuartos de pacientes, suministros, equipos y áreas relacionadas

Ropa de trabajo: debe estar libre de grasa o detritos antes de salir del área de construcción. Los elementos de protección personal (máscaras, guantes) deben ser usados apro pia damente. La ropa de protección de be ser retirada antes de salir del área de construcción.

Las herramientas y equipo deben ser limpiadas con compresa húmeda antes de sacarlas del área. Un lugar para almacenamiento de los materiales de la construcción debe quedar definido desde la planeación. Las barreras alrededor de la construcción se revisan permanentemente para mantener la protección al área donde están los pacientes. Las puertas de habitaciones de pacientes, deben mantenerse cerradas, con adecuado control de la circulación.

Limpieza: la zona en construcción debe limpiarse frecuentemente de acuerdo con la producción de desechos. Las áreas adyacentes se humedecen y lavan según necesidad. Un tapete para limpiar los zapatos antes de salir del área es útil para disminuir la salida de suciedad pesada y polvo.

Impacto en áreas especiales: los pacientes que necesitan aislamiento por aerosol, ubicados en habitaciones con sistema de presión negativa requieren una monitoría estrecha para verificar que la presión negativa se mantenga.

Con poblaciones de pacientes inmunocomprometidos de unidades de cuidado intensivo o unidades de tras plante e médula ósea, se debe mini mizar el riesgo de exposición al área de construcción. Cuando el área de trabajo es grande e implica un tiempo considerable, es recomendable suspender o limitar los ingresos de nuevos pacientes o reubicarlos en un servicio lo más distante posible a la construcción.

Traslados: es importante limitar los desplazamientos repetitivos para la realización de procedimientos diagnósticos o terapéuticos. En la literatura hay estudios que demuestran que pacientes dependientes de ventilación mecánica que fueron trasladados a otros servicios para realizar procedimientos tuvieron mayor riesgo de desarrollar neumonía relacionada con ventilador.

Para disminuir el riesgo de exposición es importante tener en cuenta las siguientes recomendaciones:

1. Proveer el cuidado en la misma unidad del paciente
2. Escoger una vía de transporte alterna y alejada del área de la construcción
3. Si el traslado es indispensable, programarlo en horas de mínima actividad de la obra
4. Minimizar el tiempo de espera cerca de la obra
5. Usar barreras de protección según el estado clínico del paciente (máscaras, apósitos, sábanas)

Interrupción de servicios esenciales

los microorganismos pueden contaminar equipos como ventilado res, sistemas de aireación, sistemas de vacío, fuentes de agua que han sido apagados durante el periodo de la obra; al ser reactivados liberan la carga de agentes infecciosos que poseen. Por lo tanto, es básico planear un tiempo suficiente para limpiar y acondicionar en forma segura estos equipos antes de darlos al servicio de los pacientes.

Fase de evaluación para el control de infecciones durante obras de construcción o reparación

Puede ser evaluado en términos de casos de infección o se puede evaluar el cumplimiento de las estrategias planeadas por medio de observaciones directas, monitoría de partículas en el ambiente, etc.

Los agentes infecciosos más frecuentes que son liberados en ambientes contaminados y cargados de polvo son Aspergillus sp., por lo cual es necesario realizar la limpieza adecuada antes de habilitar la habitación. El Aspergillus es un tipo de hongo saprofítico de natural ubicuidad, de fácil multiplicación y responsable de infecciones oportunistas en pacientes inmunocomprometidos y muy relacionado con brotes epidémicos durante actividades de construcción en los hospitales.

Monitoría visual: el cumplimiento en el mantenimiento de las barreras incluye educación y retroalimentación al personal de la obra sobre detalles pequeños (ejemplo: acumulación visible de polvo detectado por marcas de pisadas).

Una lista de chequeo, es una herramienta útil para hacer la monitoría durante el periodo de la obra y al final del proyecto, en términos de verifi cación del cumplimiento de las normas de control establecidas y del estado óptimo del área para la atención de pacientes.

Valoración del riesgo para el trabajador

El riesgo potencial de exposición para los trabajadores, se evalúa también con base en el tipo de construcción y el tiempo de duración. Si se anticipa la dispersión de un tipo específico de agentes infecciosos, químicos o va pores se debe dotar a los trabajadores con elementos de protección específicos o prever la necesidad de vacunar a la población a riesgo. Los trabajadores deben ser instruidos acerca de cómo buscar ayuda y notificar la exposición.

Es un hecho que los residuos y detritos generados en las obras se constituyen en factores de riesgo exógenos para los pacientes y como tal pueden ser causa de infecciones nosocomiales. El compromiso de cada institución es identificar estos factores e implementar las medidas necesarias para su pre vención. En el anexo 1 se presentan las recomendaciones con niveles de evidencia del CDC Guidelines for Environmental Infection control in Health-Care Facilities.( 2)

La experiencia en la Fundación Santa Fe de Bogotá ha evolucionado desde el uso de una cortina de tela, que evidentemente no cumplía los requerimientos de una barrera de aislamiento, la presencia repentina de unos obreros obreros y una obra de la que no estábamos enterados y por ende la exposición tanto del personal como de los pacientes sin las correspondientes precauciones de prevención.

Identificada la situación y revisada la literatura se notificó al área administrativa y de mantenimiento la importancia de mo dificar los procesos, implementar co rrectivos y planificar todos los pro yectos independientemente del ta maño y duración del proyecto de renovación.

Comunicación temprana al comité de control de infecciones

Se ha trabajado a través de comunicaciones frecuentes en la necesidad de notificar con anticipación al comité de control de infecciones, a jefes de servicio en áreas de hospitalización para que analicen la necesidad de reubicar pacientes de riesgo y verificar que los aislamientos y sellamientos de las áreas garanticen lo mejor posible la no dispersión de polvo y escombros fuera del área de la obra. Actualmente los aislamientos se están realizando con material rígido y plástico, se ha fomentado la información al comité de control de infecciones, jefes de área y ama de llaves para aumentar la frecuencia de limpieza.

Sin embargo, cuando dichas reparaciones se hacen con contratistas externos el proceso no se desarrolla fluida mente, por lo cual requiere ajustes básicamente en la comunica ción.(1-3) En la institución se ha diseñado una lista de chequeo para la verificación del cumplimiento de dichas estrategias. (Anexo 2)

Referencias bibliográficas

1. Barthley JM. APIC State-of-the-Art Report The role of infection control during construction in health care facilities. Am J In fect Control 2000; 28: 156-69
2. CDC. Guidelines for Environmental on infection Control in Health-Care Facilities. MMWR 2003; 52 (RR-10)
3. Opal SM, Asp AA, Cannady PB Jr, Morse PL, Burton LJ, Hammer PG II, Efficacy of infection control measures during a nosocomial outbreak of disseminated aspergillosis associated with hospital construction. J Infect Dis 1986; 153: 634-7.

Anexo 1. Recomendaciones (1-3). Construcción, renovación, remodelación y demolición

Recomendaciones de acuerdo con las siguientes categorías:

Categoría IA.

Fuertemente recomendada para implementación y soportada por estudios clínicos o epidemiológicos experimentales bien diseñados. Categoría IB. Fuertemente recomendada para implementación y soportada por ciertos estudios clínicos o epidemiológicos experimentales y una fuerte racionalidad teórica. Categoría IC.

Exigida por regulaciones estatales o federales o por estándares definidos por asociaciones representantes como las de la AIA, CDC, ICRA, etc. Categoría II. Se sugiere su implementación. Soportada por estudios clínicos o epidemiológicos experimentales sugestivos o racionalidad teórica.

No resuelta. Por lo tanto no se ofrece recomendación. No existe suficiente consenso o evidencia que pruebe su eficacia.

A. Establecer un equipo multidisciplinario

Incluye el personal del comité del control de infecciones para coordinar las obras del pro yecto y considerar proactivamente medidas preventivas; producir y mantener resúmenes de las activi dades del quipo. Categoría IB, IC.

B. Educar tanto al equipo de la construcción como a los trabajadores de la salud

Principalmente en áreas de atención de pacientes inmunocomprome ti dos a cerca de los riesgos de infec ción por gérmenes aerotranspor tados aso ciados con proyectos de construcción, dispersión de hon gos duran te dichas actividades y los métodos de control.

Categoría IB

C. Incorporar acuerdos de adherencia obligatoria

Esto se debe hacer para el control de infecciones dentro de los contratos de construcción, con penalidades para quienes incumplan y mecanismos para asegurar periódicamente la corrección de problemas. Catego ría IC

D. Establecer y mantener la vigilancia de enfermedades ambientales

Aquellas transmitidas por gérmenes aerotransportados como la aspergillosis durante la construcción, renovación, reparación y demolición para garantizar la salud y seguridad de pacientes inmunocomprometidos.

Categoría IB

1. Usar vigilancia activa, monitorear infecciones por aerotrans por tados en pacientes inmunocomprome tidos. Categoría IB

2. Revisar periódicamente los datos de microbiología, histo pa tología y estudios posmortem para identifi car casos adicio nales. Categoría IB

3. Si ocurren casos de aspergillosis u otras infecciones por hongos, establecer el diagnóstico con biopsias y cultivos si es posible. Categoría IB

E. Implementar medidas de control de infecciones relevantes en la construcción, renovación, mantenimiento, demolición y refacción. Categoría IB, IC

1. Antes de empezar el proyecto or ganizar un ICRA para definir los alcances de la obra y la necesidad de medidas de barrera. Categoría IB, IC

a. Determinar si los pacientes inmunocomprometidos pueden estar en riesgo de exposición a esporas de hongos en el polvo generado durante el proyecto

b. Desarrollar un plan de contingencia para prevenir tales exposiciones

2. Implementar medidas de control de infecciones para actividades de construcción y demolición externas. Categoría IB

a. Determinar si el servicio puede operar temporalmente con aire de recirculación; si es factible, sellar las tomas de aire adyacente.

b. Si esto no es posible o práctico, revisar frecuentemente la baja eficiencia de los filtros y cambiarlos cuando sea necesario para evitar concentración de partículas.

c. Sellar las ventanas y reducir siempre que sea posible las fuentes de entrada de aire desde el exterior (por ejemplo puertas abiertas en escaleras o corredores), especialmente en áreas de aislamiento protector

3. Evitar el daño del sistema subterráneo de agua (por ejemplo tanques enterrados) para prevenir la contaminación del agua con polvo y suciedad. Categoría IB, IC

4. Implementar medidas de control de infecciones para las actividades de construcción internas. Categoría IB, IC.

a. Construir barreras para evitar el polvo desde la construcción hasta las áreas de atención de pacientes; verificar que las barreras son impermeables a esporas de hongos y cumplen las normas contra incendio.

b. Sellar y bloquear fugas de aire si se usan las barreras rígidas

c. Implementar medidas de control de polvo en superficies y desviar el tráfico de personas fuera de las áreas de trabajo

d. Reubicar pacientes cuyos cuartos estén adyacentes a las áreas de trabajo dependiendo de su estado inmune, la extensión del proyecto, el potencial de generación de aerosoles de agua y polvo y los métodos usados para el control de estos aerosoles.

5. Realizar las medidas de control de infecciones relacionadas con el área de trabajo y de ingeniería, que se necesitaron en las actividades internas. Categoría IB, IC

a. Verificar el apropiado funcionamiento de sistemas de ventilación en el área afectada después del levantamiento de las barreras y antes de activar la presión negativa del cuarto o área. Categoría IB

b. Crear y mantener la presión negativa en las zonas adyacentes a áreas de atención de pacientes y verificar que los controles de ingeniería requeridos se mantienen.

c. Monitorear el flujo de aire negativo a la entrada de las barreras rígidas.

d. Monitorear y verificar la integridad de las barreras: reparar fugas roturas en las uniones de las barreras.

e. Sellar ventanas en zonas de trabajo si es práctico; usar semiventanas para el desecho de grandes pedazos de detritos según necesidad, pero asegurar que la diferencia de presión negativa en el área se mantenga.

f. Dirigir el tráfico de personas de la construcción fuera del área de pacientes para minimizar la dispersión de polvo.

g. Proveer al personal de la obra con 1. entradas designadas, corredores y elevadores siempre que sea viable o práctico; 2. servicios esenciales (por ejemplo baños) y servicios convenientes (ejemplo máquinas distribuidoras automáticas); 3. ropa de protec ción (overoles, botas, cascos) y 4. espacio o antesala para el cambio de ropa y almacena miento de equipo.

h. Limpiar las zonas de trabajo y su entrada diariamente por 1. herramientas y con compresa húmeda antes de ser retiradas de la zona de trabajo; 2. ubicar un tapete adherente a la entrada; y

3. cubrir los escombros y asegurar el cubrimiento antes de retirarlos de la zona de trabajo

i. En áreas de atención de pacientes, para obras grandes que incluyen remoción de techos y disrupción de cielorrasos, usar plásticos o unidades de plástico prefabricados para contener el polvo; usar aspiradora o siste mas de presión negativa para la remoción de este polvo y en lo posible filtros HEPA capaces de fil filtrar 300-800 pies cúbicos/min. o desviar el aire hacia el exterior

j. Al terminar el proyecto, limpiar el área de trabajo según protocolos de la institución y mantener las barreras hasta terminar la limpieza.

k. Sistemas de irrigación para limpiar el sedimento de los tanques de agua para minimizar la proliferación de microorganismos a través del agua.

l. Restaurar adecuados recambios de aire por hora, humedad y presión; limpiar y reemplazar los filtros de aire; desechar los fil tros usados.

F. Usar muestras de partículas aerotransportadas como herramienta para evaluar la integridad de la barrera. Categoría II.

G. Los sistemas de calefacción, ventilación y aire acondicionado para servicios de salud construidos recientemente y espacios renovados antes de ser ocupados y usados, con énfasis en la verificación de ventilación apropiada en quiró fanos, cuartos de aislamiento por aerosol y aislamiento protector. Ca tegoría IC.

H. No hay recomendación para la realización de pruebas microbio ló gicas de aire antes, durante o después de la construcción o antes o durante la ocupación de áreas de pacientes inmunocomprometidos.

Sin resolver.

I. Si ocurre un caso de aspergillosis adquirido en el servicio u otras enfermedades oportunistas transmitidas por hongos del ambiente durante o inmediatamente después de la construcción, implementar medidas de seguimiento apropiadas. Categoría IB.

1. Revisar y monitorear la documentación de las diferencias de presión en la zona de la obra y los cuartos de aislamiento protector, para verificar su apropiado funcionamiento. Categoría IB, IC

2. Implementar medidas de ingeniería correctivas para restaurar las diferencias de presión apro apropiadas según necesidad. Cate goría IB, IC

3. Conducir una investigación prospectiva para casos adicionales e intensificar la revisión epidemiológica retrospectiva de los registros médicos y de laboratorio del hospital. Categoría IB.

4. Si no hay evidencia epidemiológica de la existencia de transmisión en curso, continuar el mante nimiento de rutina en el área para prevenir enfermedades fúngicas adquiridas en el hospital. Categoría IB.

J. Si no hay evidencia epidemiológica de la existencia de transmisión de enfermedades fúngicas en curso, hacer la valoración del ambiente para encontrar y eliminar la fuente. Categoría IB.

1. Colectar muestras ambientales de potenciales fuentes de esporas de hongos transportados por el aire, preferiblemente usando equipo de muestreo de aire de alto volumen más que los platos tradicionales. Categoría IB

2. Si se detecta una fuente de hongos en el medio ambiente o una falla de ingeniería en el sistema de fil tración o presión, realizar los correctivos lo más pronto posible para eliminar la fuente y la vía de entrada. Categoría IB

3. Usar un biocida antifúngico EPA registrado para descontaminar la estructura. Categoría IB

4. Si no se identifica fuente de hongos del me dio ambiente, revise las medidas de control, incluyendo las de ingenie ría, para identifi car áreas potenciales para corregir o mejorar. Categoría IB

5. Si es posible, realizar tipificación molecular de aislamientos Aspergillus spp. de pacientes y del medio ambiente para comparar la identidad de las cepas. Categoría II.

K. Si los sistemas de suplencia de aire a áreas de alto riesgo (por ejemplo cuartos de aislamiento protector) no es óptima, usar filtros HEPA portátiles temporalmente hasta restaurar el sistema central. Categoría II

Stella Vanegas Morales*
* Enfermera especialista en Cuidado Intensivo de la Universidad Autónoma de Barcelona
Coordinación Comité de Infecciones Intrahospitalarias Fundación Santa Fe de Bogotá.
Stellavanm@yahoo.com
Recibido: Junio de 2003
Aceptado para publicación: Junio de 2004
Actual. Enferm. 2005;8(2):29-34