Trastornos de Ansiedad en Niños y Adolescentes

Rafael Vásquez*, Carolina Castro**

* Psiquiatra de niños y adolescentes. Departamento de Pediatría FSFB. Profesor titular Departamento de Psiquiatría. Universidad Nacional de Colombia. ravasquezr@unal.edu.co

* * Residente del Departamento de Psiquiatría. Universidad Nacional de Colombia. Recibido: Julio de 2004
Aceptado para publicación: Julio de 2004
Actual. Enferm. 2004; 7(3):15-19

Resumen

Es normal que los niños y adolescentes desarrollen ciertos miedos y experimenten cierta anticipación temerosa ante los problemas, durante el curso de su desarrollo. Con el tiempo, los miedos normales desaparecen cuando los niños aprenden más acerca de qué esperar del entorno y de las relaciones con los demás. Cuando sus miedos no se disipan y comienzan a interferir con la vida y las actividades diarias del niño o del adolescente, puede ser evidencia de un trastorno de ansiedad.(1)

Palabras clave: Ansiedad, miedo, niños, adolescentes

Abstract

It has been accepted as a normal fact that children and adolescents exhibit a certain degree of uncertainty when confronting problems during their development. Such normal fears disappear with time, as children learn what to expect from their environment and from their relations with other persons. When such fears do not disipate and begin to interfere with the child’s or the adolescent’s daily activities, an anxiety disturbance could exist.

Key words: Anxiety, fear, children, adolescents

La Ansiedad como Trastorno

La ansiedad es una sensación desagradable caracterizada por temor y malestar físico. Esta sensación comienza desde la infancia y es un reacción que ayuda a la persona a resolver las tareas del diario vivir y actuar en su beneficio cuando se trata de condiciones alarmantes.

Es una emoción que en general contribuye al desarrollo.

Pero se puede exagerar, al punto que se convierte en una enfermedad. Es patológica cuando es desproporcionada ante el estímulo, cuando permanece después de retirar el mismo, cuando sucede sin que el estresor externo la desencadene, o en el evento que produzca mucha interferencia de la vida corriente del niño o del adolescente.

El diagnóstico de los trastorno de ansiedad se hace de acuerdo con el Manual DSM-IV. Este manual pide que el diagnóstico se haga cuando se encuentran las siguientes tres circunstancias al mismo tiempo y relacionadas entre sí:

• Síntomas de ansiedad
• Que dichos síntomas hayan tenido actividad al menos durante los últimos seis meses
• Que tengan una intensidad tal que alteren la vida rutinaria y demeriten la calidad de vida del paciente.

Tipos de Diagnósticos

• Trastorno de angustia sin agorafobia
• Trastorno de angustia con agorafobia
• Agorafobia sin historia de trastorno de angustia
• Fobia específica
• Fobia social
• Trastorno obsesivo compulsivo
• Trastorno de ansiedad por separación
• Trastorno por estrés postraumático
• Trastorno por estrés agudo
• Trastorno de ansiedad generalizada
• Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica
• Trastorno de ansiedad inducido por sustancias
• Trastorno de ansiedad no especificado.

Características Clínicas

En esta población se presenta cualquiera de ellos, pero el que es específico de la infancia es el de angustia durante la separación de las figuras de mucha significación como los padres.

La crisis de angustia o ataque de pánico. Es una vivencia dramática que impulsa a las familias a buscar tratamiento de urgencia. Es sinónimo de a taque de angustia.

Se caracteriza por la aparición súbita y limitada en el tiempo de síntomas como aprensión, miedo intenso o terror, lo destacado de ellos es la intensidad.

Durante la crisis aparecen síntomas como palpitaciones, sudoración, temblores o sacudidas, sensación de falta de aire o ahogo, sensación de atragantarse, opresión o malestar torácico, náuseas y molestias abdominales, inestabilidad o mareo, despersonalización, miedo a perder el control o volver se loco, miedo a morir, parestesias y escalofríos o la crisis alcanza su máxima expresión rápida mente en más o me nos 10 minutos. Se acompaña de sensación de peligro, de muerte inminente, de una necesidad urgente de escapar y sofocaciones.(2)

Los ataques de pánico pueden aparecer, como una complicación, en varios tras torno de ansiedad, por ejemplo: tras torno de angustia, fobia social, fobia específica, trastorno de estrés pos traumático, trastorno por estrés agudo.

En resumen, temor intenso e incontrolable, creciente, con disnea y temor de morirse. Es autolimitado en el tiempo, pero quien lo padece lo vive como si fuera eterno.

El trastorno de angustia o trastorno de pánico. La persona padece varias crisis de angustia repetidas e inesperadas, asociadas con preocupación por la posibilidad de presentar nueva mente otra crisis, durante un período mínimo de un mes. El trastorno de angustia se puede presentar con o sin agorafobia. Los niños o adolescentes que sufren de este trastorno suelen faltar al colegio. Consultan con frecuencia a centros de urgencias. Se diagnostica en niños o adolescentes, quienes al mismo tiempo padecen de trastorno de ansiedad por separación.

El inicio típico de la enfermedad ocurre al final de la adolescencia y en menor proporción en la segunda infancia.

En resumen, temor intenso e incontrolable, creciente, con disnea y miedo de morirse. Es autolimitado en el tiempo, padece varias crisis de éstas y teme sufrir la próxima.

El trastorno de ansiedad por separación (TAS). Se define como la preocupación o el temor excesivos de ser separados de familiares o personas con las cuales el niño está más ligado afectivamente. Los niños con trastornos de ansiedad de separación temen perder se de su familia o que algo malo les ocurra a un miembro de la familia si se separa de ellos. Los síntomas de ansiedad o temor ante la separación de miembros de la familia deben durar aun que sea cuatro semanas para ser considerados un trastorno de ansiedad de separación. Se diferencia de la ansiedad ante desconocidos, que es normal y suele manifestar se en niños entre 7 y 11 meses de edad. Los síntomas del TAS son más severos que la ansiedad de separación normal que experimentan casi todos los niños en cierto grado, entre los 18 meses y los tres años de edad.(3)

Los primeros síntomas de TAS suelen aparecer alrededor de tercer o cuarto grado. En general, la aparición de los síntomas ocurre luego de un receso es colar, como las vacaciones de navidad o una enfermedad prolongada.

Los síntomas más comunes del TAS pueden incluir:

• Rechazo a dormir solo
• Pesadillas reiteradas sobre la separación
• Preocupación excesiva ante la separación o al anticipar la separación del hogar o la familia
• Preocupación excesiva sobre la seguridad de un miembro de la familia
• Preocupación excesiva sobre perder se de la familia
• Negarse a ir a la escuela
• Temor y reticencia a quedarse solo
• Dolores de estómago, de cabeza u otras molestias físicas frecuentes
• Dolores musculares o tensión
• Preocupación excesiva sobre su propia seguridad
• Preocupación excesiva ante la idea de dormir lejos del hogar o al hacerlo
• Apego excesivo incluso en el hogar
• Síntomas de pánico o rabietas al separarse de padres o personas a cargo.

En resumen, es el aumento desmesurado e incontrolable, de la angustia que se observa cuando el niño se separa de sus padres o teme separarse de ellos.

Fobia específica o fobia simple. Es un temor o miedo intenso persistente a objetos o situaciones claramente identificables y circunscritas. Un buen ejemplo es el miedo intenso a los ratones. La exposición al estímulo fóbico produce una respuesta in mediata de ansiedad, esta repuesta puede presentarse como un ataque de pánico, llanto, irritabilidad, inhibición, parálisis o abrazos. A diferencia de los niños, los adolescentes, pueden reconocer que el temor es excesivo o irracional. En la mayoría de los casos el estímulo fóbico se evita. Este conjunto de síntomas genera alteraciones en el funciona miento escolar, social o familiar. El temor identificado debe durar al menos seis meses para ser considerado una fobia en lugar de un temor transitorio. El objeto del miedo puede ser la propia anticipación del peligro o daño inherente al objeto o situación, por ejemplo: temor a viajar en un avión debido al miedo de estrellarse, temor a los perros por miedo a ser mordido, temor a la sangre por la posibilidad de des mayarse, miedo a las aglomeraciones por el temor de perder el control y gritar en público. El tipo de fobia puede ser animal o insectos, ambiental (al tu ras, oscuridad, tormentas, precipicios, agua), sangre, inyecciones, daño, situacional (aviones, espacios cerrados) y otros tipos (payasos o personas disfrazadas) pueden ser producto de la fantasía del niño como personajes irreales, fantasmas, duendes y brujas.

En resumen, miedo intenso, incontrolable a un estímulo en particular, como son los ratones, los insectos o montar en avión, quien lo padece no se puede controlar ni puede ignorar el estímulo.

Agorafobia. Es un tipo específico de fobia. Es la aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resulta difícil o embarazoso, o no pueda recibir ayuda. Generando ansiedad anticipatoria y comportamientos permanentes de evitación de múltiples situaciones, por ejemplo estar solo dentro o fuera de una casa, mezclarse con la gente, estar en el salón de clases, hacer cola, viajar en automóvil, autobús del colegio, bus o transporte masivo, avión, pasar por un puente o entrar a un ascensor. Inicia entre los 15 y 35 años y puede presentarse con o sin historia de trastorno de angustia.

En resumen, es la fobia a permanecer en los lugares públicos.

La fobia social. Se caracteriza por miedo acusado y persistente a situaciones sociales o actuaciones en público por temor a que resulten embarazosas. La exposición a estos estímulos produce angustia y síntomas como por ejemplo palpitaciones, temblores, sudoración, molestias gastrointestinales, diarrea, tensión muscular, enrojecimiento y confusión que pueden llegar a tomar forma de un ataque de pánico. Los adolescentes pueden reconocer este temor como excesivo e irracional, en cambio los niños no lo logran manifestar. Este miedo se asocia a una conducta de evitación de las situaciones sociales o actuaciones en público temidas o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos. Lo que interfiere con la rutina normal del individuo, con sus relaciones académicas o sociales, generando gran malestar.(4)

En los niños, se necesita demostrar que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con un adulto. La ansiedad puede traducirse en llanto, tartamudez, parálisis, abrazos o aferramiento a familiares cercanos, y la inhibición o abstención de mantener relaciones con los demás llegando incluso al mutismo.

Los niños mayores pueden mostrarse excesivamente tímidos en los ambientes sociales alejados de la familia, eludir los contactos con los demás, rehusar a participar en juegos de equipo y mantenerse típicamente en una posición de segunda línea en las actividades sociales, procurando aferrarse a sus familiares de mayor edad.

Los niños no tienen la oportunidad de evitar la totalidad de situaciones temidas, y es posible que se muestren inca paces de identificar la naturaleza de su ansiedad. Pueden presentar disminución de la participación en clase, negativa a asistir al colegio o rechazo a las actividades y citas adecuadas para su edad.

Pueden inventar razones de por qué no pueden ir a la escuela, rehusar subirse al autobús, y rehusar formar parte de actividades extracurriculares.

En el salón de clases, estos niños evitan desesperadamente hablar o leer en voz alta en clase.

En resumen, es la llamada timidez, limita muchas opciones y oportunidades de los niños y adolescentes. Le convierte la vida escolar en un doloroso drama cotidiano.El trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Es un trastorno en el cual quienes lo padecen tienen, además de la sensación constante de angustia, un pensamiento, temor o preocupación irracional que tratan de superar mediante una actividad ritual para reducir su malestar. Las imágenes o pensamientos perturbadores y frecuentes se denominan obsesiones y los rituales repetidos que se llevan a cabo para evitarlos o disiparlos se llaman compulsiones.(5,6)

Un niño o un adolescente con TOC tiene pensamientos obsesivos que no son deseados y que se relacionan con los miedos (como el miedo a tocar objetos sucios) y utiliza rituales compulsivos para controlar esos miedos (como el lavado de manos excesivo). Cuan do se sufre de TOC, los pensamientos obsesivos causan preocupación y los rituales compulsivos pueden volverse tan frecuentes o intensos que interfieren con las actividades de la vida diaria y las actividades normales de desarrollo. En niños la consecuencia del TOC es el aislamiento social, la dificultad de compartir amistades. De los trastornos emocionales de los niños es el único que no reduce el rendimiento académico.

Los síntomas más comunes del trastorno obsesivo compulsivo pueden incluir: preocupación exagerada por la suciedad, los gérmenes o la contaminación; dudas reiteradas (por ejemplo, si la puerta está cerrada o no); pensamientos persistentes acerca de la violencia, las heridas, matar a alguien o herirse uno mismo; permanecer mucho tiempo tocando cosas, contando, pensando en números y secuencias; preocupación por el orden, la simetría o la exactitud; pensamientos persistentes acerca de la realización de actos sexuales repugnantes o prohibidos o de comportamientos tabúes; pensamientos preocupantes que están en contra de las propias convicciones religiosas; necesidad extrema por saber o recordar cosas que pueden ser muy triviales; atención excesiva en los detalles; preocupación excesiva por algo terrible que suceda; pensamientos, impulsos o conductas agresivas.

Los comportamientos compulsivos (los rituales repetitivos usados para reducir la ansiedad causada por las obsesiones) pueden volverse excesivos, molestos y pueden demandar mucho tiempo e incluso interferir con las actividades y relaciones diarias. Los ejemplos de los comportamientos compulsivos pueden incluir: lavarse repetidamente las manos (a menudo 100 veces al día o más); chequear y volver a revisar en repetidas oportunidades (por ejemplo, asegurarse de que la puerta esté cerrada); establecer reglas de orden rígidas (por ejemplo, ponerse la ropa en el mismo orden todos los días, guardar las pertenencias en la habitación en un orden muy especial y molestarse si este orden se altera); esconder objetos; contar y volver a contar excesiva mente; agrupar o secuenciar los objetos; repetir palabras dichas por uno mismo (palilalia) o por otros (ecolalia); formular en repetidas ocasiones la misma pregunta; coprolalia (decir obscenidades continuamente) o copropraxia (hacer gestos obscenos continuamente); repetir sonidos, palabras, números o música para uno mismo.

En resumen, una sensación intensa de angustia acompañada de compulsiones y obsesiones que no se pueden controlar. El niño tiene muy buen rendimiento académico y es solitario y aislado socialmente, luce como un niño “…perfecto”.

El trastorno por estrés postraumático ( TEPT). Se presenta después de algún suceso aterrador por sus circunstancias físicas o emocionales, que hace que la persona que ha sobrevivido a ese suceso tenga pensamientos y recuerdos persistentes y aterradores de esa terrible experiencia. Los individuos que tienen TEPT se sienten con frecuencia paralizados emocionalmente de forma crónica. El TEPT en los niños generalmente se transforma en un trastorno crónico.

Las circunstancias que pueden desencadenar el TPET pueden ser: algo que ocurrió en la vida de la persona, algo que sucedió en la vida de una persona cercana, algo que la persona presenció.

Los síntomas más comunes del TPET en niños y adolescentes son angustia emocional, mental y física extrema cuando se ven expuestos a situaciones que les recuerdan el suceso traumático. Algunos vuelven a vivir el trauma repetidas veces en forma de pesadillas y recuerdos perturbadores cuando están despiertos, y pueden experimentar también todos o algunos de los siguientes problemas: alteraciones del sueño, depresión, sensación de in quietud, de “estar en guardia”, facilidad para sobresaltarse, pérdida de interés en cosas que solía disfrutar; desapego; ausencia general de receptividad; sensación de ador mecimiento. Dificultades para demostrar cariño, irritabilidad, mayor agresividad que antes del suceso traumático, que puede manifestarse incluso violentamente.

En resumen, es la alteración de angustia que aparece como resultado de la exposición a un hecho inusual de violencia o catástrofe.

El trastorno de ansiedad generalizado (TAG). Quienes lo padecen presentan preocupación y miedo crónicos y exagerados que no parecen tener causa justificada. Generalmente los niños y los adolescentes no se dan cuenta de que su ansiedad en determinadas situaciones sobrepasa los límites aceptables.

Los síntomas más frecuentes entre los niños y adolescentes pueden incluir: demasiada preocupación antes de que ocurran las cosas, demasiada preocupación por los amigos, la escuela o las actividades, pensamientos y miedos constantes acerca de su seguridad y la de su padres, rechazo a ir a la escuela, dolores de cabeza, de estómago u otras molestias físicas frecuentes, tensión o dolores musculares, alteraciones del sueño, preocupación excesiva acerca de dormir fuera de su casa, aferra miento a los miembros de su familia, sensación de tener un “nu do en la garganta”, fatiga, falta de concentración, mayor facilidad para sobresaltarse, irritabilidad e incapacidad de relajarse.

En resumen, son las personas que tienen miedo a muchas cosas y que no lo logran controlar.

Prevalencia y Curso

Los trastornos de ansiedad son los problemas de salud mental más comunes que se presentan en niños y adolescentes. Las estadísticas nacionales afirmar que de 5 a 20 por ciento de los colombianos padecen algún tipo de trastorno de ansiedad.(7)

Diagnóstico Diferencial

Debe hacerse con enfermedades como hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, feocromocitoma, trastornos del sistema vestibular, síndromes convulsivos y enfermedades cardiacas.

También debe descartarse que los síntomas sean secundarios al efecto directo de una sustancia, por ejemplo estimulantes del sistema nervioso central (cocaína, anfetaminas, cafeína), Rafael Vásquez, Carolina Castro depresores del sistema nervioso central (alcohol, benzodiacepinas, barbitúricos).

Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad

Los trastornos de ansiedad pueden tratarse de manera eficaz. El tratamiento debe basarse siempre en una evaluación completa del niño y de su familia.

Teniendo en cuenta:

• La historia del desarrollo infantil
• La competencia social
• Las habilidades sociales
• Los niveles de ansiedad social y evitación y ante qué situaciones
• La autoevaluación negativa
• Cumplimiento de los criterios diagnósticos requeridos para trastornos de ansiedad según el DSMIV
• Presencia de otras alteraciones de ansiedad o depresión
• Desempeño en otros ámbitos vitales, y especialmente explorar el rendimiento académico
• Funcionamiento y estilo familiar.

Esta evaluación inicial se lleva a cabo mediante entrevistas semiestructuradas con el niño y los padres, auto in formes, informes de los padres, profesores y el grupo de iguales, observación conductual y tareas experimentales.(8)

El tratamiento específico para el trastorno de ansiedad será determina do, basándose en lo siguiente:

• La edad, su estado general de salud y su historia clínica
• La gravedad de los síntomas
• La tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias
• Las expectativas para la evolución del trastorno
• Opinión o preferencia de los padres.

El tratamiento preventivo puede hacer una gran diferencia para estos niños. La detección e intervención tempranas son muy importantes y pueden reducir la gravedad de los síntomas, estimular el crecimiento y el desarrollo normal del niño, y mejorar la calidad de vida.(9)

Atención del Adolescente con Ataque de Pánico

La crisis aguda de ansiedad o ataque de pánico es la consulta más frecuente a los servicio s de emergencia en Bogotá. La intensidad de la sensación del paciente se siente y repercute muy fuertemente en el ambiente. Todas las personas que se acercan la sienten.

El objetivo principal de la atención de un paciente con ataque de pánico, es asegurarle a él y a su familia que los síntomas que presenta no son generados por una enfermedad mortal o discapacitante, sino que corresponde a una manifestación de ansiedad del paciente, que se limita en el tiempo y tiene tratamiento.

Las actividades sugeridas son las siguientes:

• No le pida que se calme, porque es lo que quiere y no puede hacer
• Dígale que está en un lugar seguro
• Confírmele que la crisis se va a mejorar
• Cuéntele que se está haciendo todo lo que requiere, que puede esperar con la seguridad de que no le va a pasar algo malo.
• Durante la atención es recomendable ofrecer un lugar tranquilo en el cual pueda estar acompañado por sus padres o familiares, explicar y enseñar técnicas de control de la respiración para evitar la hiperventilación la cual aumenta los síntomas autonómicos.
• En cuanto termine la fase aguda, pregúntele cual es la causa de su crisis, no la explicación técnica, sino principalmente su creencia.
• Dígale que a varias personas que han consultado antes por lo mismo, se les ayudó y están mejor.
• Enséñele algunas técnicas de relajación, para que el joven se ayude
• Cuéntele que a lo mejor le repite esta crisis
• Infórmele los resultados de sus estudios clínicos en palabras corrientes, bien detallados. Recuerde que la pregunta principal que el adolescente tiene, es si puede morir. Asegúrele, que del pánico al menos, no se morirá
• A la familia, siempre se le explican los efectos de la medicación, el curso y pronóstico de la enfermedad
• Los objetivos a mediano y largo plazo del tratamiento son que la persona continué normalmente con su vida, sin deteriorar la calidad de ésta.

Referencias Bibliográficas

1. Vásquez R. Trastorno de ansiedad en los niños. Actualizaciones Pediátricas. Fundación Santa Fe de Bogotá. 1992. 2:3: 99.
2. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (2002). Anxiety in children and adolescents, in information facts, Publicación of the NIH 00-4778, Washington. https://www.aacap.org/publications/apntsfam/indexl
3. Vásquez R. Tratamiento de la ansiedad en niños. Actualizaciones Pe diátricas. Fundación Santa Fe de Bogotá. 1993; 3(4): 162.
4. Vásquez R, Ibáñez M y Orejarena S. Timidez o fobia social? Cuadernos de Psiquiatría de Enlace 2003; 20:7-10. Asociación Colombiana de Psiquia tría. www.psiquiatria.org.co
5. Vásquez R. Trastorno Obsesivo compulsivo en niños: Una perspectiva clínica. Actualizaciones Pediátricas. Fundación
Santa Fe de Bogotá. 1996; 6(1): 2-12. 6. Vásquez, R Ortiz JJ, Rodríguez Losa da, J, Jaramillo L. Trastorno Obsesivo Compulsivo en niños y adolescentes. Revista Colombiana de Psiquiatría. 1999; 28(2): 99-110.
7. Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. Un panorama nacional de la salud y enfermedad mental en Colombia: un informe preliminar. Estudio Nacional de Salud Mental 2003.
8. Vásquez R. Diagnóstico y tratamiento. En: Pediatría. Rojas E, Sarmiento F (editores) Hospital Pediatrico Universidad de la Misericordia. Universidad Nacional de Colombia Bogotá: Editorial; Celsus. 2003. p. 775-9.
9. Vásquez R, Urrego Z. Ansiedad en niños y adolescentes: diagnóstico, tratamiento y evolución. Actualizaciones Pediátricas Fundación Santa Fe de Bogotá. 1997; 7(3):101.