Introducción
La actualización de esta guía sobre la toma de hemocultivos se hizo con la asesoria de Stella Vanegas, Enfermera del comité de control de infecciones intrahospitalarias y basados en la guía realizada por María del Pilar Cuervo.
La bacteremia se define como la presencia de bacterias en el torrente sanguíneo, confirmada su presencia por medio del aislamiento de éstas en los cultivos de la sangre. El término fungemia expresa la presencia de hongos en la sangre, de forma análoga a como hemos definido la bacteremia, la mayoría de éstas son causadas por levaduras como cándida sp y criptococcus sp.
La bacteremia y fungemia se producen cuando la multiplicación y llegada de microorganismos a la sangre supera la capacidad del sistema retículo endotelial para eliminarlos. La invasión del torrente sanguíneo se produce desde un foco de infección extravascular, a través de los capilares o de las vías linfáticas, o desde un focointra vascular como en la endocarditis, éstas tienen implicaciones pronósticas importantes ya que se asocian con una elevada mortalidad que oscila entre el 20% y 40%.
El descenso de bacterias y hongos se encuentra claramente relacionado con la administración de una terapia antimicrobiana lo más tempranamente posible, de ahí la importancia del aislamiento en los hemocultivos de los microorganismos comprometidos con el fin de establecer el diagnóstico etiológico y la sensibilidad a los antimicrobianos.(1,2) Los hemocultivos contaminados son muy frecuentes y pueden dar falsos positivos. Sucede porque la zona donde se toma la muestra está colonizada por la flora cutánea normal.(1)
Para confirmar que la presencia de microorganismos se debe a contaminación se tiene en cuenta el número de botellas, el tiempo de aislado y la revisión de la historia clínica del paciente.(2)
La técnica de obtención de la muestra debe garantizar
1. El aislamiento de todos los microorganismos productores de infecciones sanguíneas, para ello se tiene en cuenta sus diferentes requerimientos nutricionales, temperatura, atmósfera de óptimo crecimiento y periodo de in cubación.(3)
2. La detección precoz de bacterias en sangre permite que se puedan realizar rápidamente modificaciones al tratamiento. Es importante, en lo posible, garantizar una cantidad de sangre no menor de 30 ml.
3. La diferencia de los casos de verdadera bacteriemia de aquellos en los que la positividad se debe a la contaminación, causada por una inadecuada técnica aséptica en la extracción y procesamiento de la muestra. (4,5)
4. La identificación precisa de los agentes causales de la bacteremia y su sensibilidad a los antimicrobianos.
Claudia Milena Rey Vásquez *
* Enfermera Hospitalización Segundo
piso, FSFB enfermeria@fsfb.org.co
Recibido: Mayo de 2004
Aceptado para publicación: Julio de 2004
Actual. Enferm. 2004; 7(3):37-39
Objetivos
1. Describir las normas para la obtención de las muestras de sangre para cultivos.
2. Proporcionar recomendaciones generales para la toma de hemocultivos con el fin de evitar falsos positivos.
Hemocultivo
Es un examen para determinar la presencia de microorganismos en la sangre, como bacterias, micobacterias u hongos, se realiza adición de una muestra de sangre a una preparación especial de laboratorio (infusión de extractos de carne y peptona a la que se añadirán otros ingredientes) e incubando en un ambiente controlado de 1 a 7 días.(6)
Medios de cultivo
Uno de los sistemas más importantes para la identificación de micro organismos es la observación de su crecimiento en sustancias alimenticias artificiales preparadas en el laboratorio.
El material alimenticio en el que crecen los microorganismos es el me dio de cultivo y el crecimiento de los microorganismos es el cultivo. (Figura 1).
Figura 1. Medios de Cultivo
Para que las bacterias crezcan adecuadamente en un medio de cultivo debe reunir una serie de condiciones como son: temperatura, grado de humedad y presión de oxígeno adecuadas, así como un grado de acidez o alcalinidad.
Un medio de cultivo debe contener los nutrientes y factores de crecimiento necesarios y estar exento de todo croorganismo contaminante. El agares un elemento solidificante muy empleado para la preparación de medios de cultivo, se licúa completamente a la temperatura del agua hirviendo y se solidifica al enfriarse.
La gelatina es otro agente solidificante, pero se emplea menos debido a que algunas bacterias provocan su licuación.
En los diferentes medios de cultivo se encuentran numerosos materiales de enriquecimiento como hidratos de carbono, suero, sangre completa, bilis, etc. Los hidratos de carbono se adicionan por dos motivos fundamentales: incrementar el valor nutritivo del medio para detectar reacciones de fermentación de microorganismos que ayuden a identificarlos. El suero y la sangre completa se añaden para promover el crecimiento de los microorganismos menos resistentes.
También se añaden colorantes que actúan como indicadores para detectar por ejemplo: la formación de ácido o como inhibidores del crecimiento de unas bacterias y no de otras (el rojo fenol se usa como indicador ya que se torna rojo en pH básico y amarillo en pH ácido. La violeta genciana se usa como inhibidor ya que impide el crecimiento de la mayoría de bacterias Gram positivas).(3,6)
Indicaciones
1. Fiebre alta (>38,3oC), especialmente si se acompaña de gran compromiso importante del estado general sin una causa clara que lo explique.
Existen pacientes en los que la bacteremia puede cursar sin fiebre como es el caso de los neonatos o ancianos, en los que ésta se acompaña de deterioro de su estado general y en ocasiones de hipotermia.
2. Estado de shock no explicado por causas hemodinámicas.
3. Infecciones localizadas que pueden complicarse con bacteremia como neumonía, pielonefritis, meningitis, infecciones intraabdominales, infecciones complicadas de la piel o tejido celular subcutáneo.
• La presencia de leucopenia, leucocitosis o trombocitopenia no relacionada con procesos hematológicos.(7,8)
Procedimiento para la toma de hemocultivo
Información al paciente
Antes del procedimiento explique al paciente claramente el objetivo del examen y el procedimiento que va seguir y solicite su autorización.
Verificar la disponibilidad del equipo
Comprobar que el equipo esté completo: gorro, mascarilla, bata estéril, guantes estériles, paquetes de gasa estéril, campos estériles, jabón y solución antiséptica a base de yodo o clorhexidina, torniquete, jeringas de 20 cc (para adultos), de 3-5 cc (para pacientes pediátricos), tres o cuatro frascos de hemocultivos teniendo en cuenta lo siguiente:
Para toma de hemocultivos de rutina: un frasco para cultivo anaerobio (tapa amarilla) y dos frascos para cultivo aerobio (tapa azul). (Figura 2)
Figura 2. Equipo para la Toma de Hemocultivos.
Para pacientes con terapia antimicrobiana: tres frascos con resina (frasco tapa gris). (Figura 3)
Figura 3. Equipo para Toma de Hemocultivos en Frascos con Resina.
Para cultivo de hongos: un frasco para hongos (tapa blanca). (Figura 4)
Figura 4. Frascos de Hemocultivos Cultivo para Hongos
Para pacientes pediátricos: uno o dos frascos para cultivo (tapa rosada). (Figura 5)
Figura 5. Frascos para Hemocultivos de Pacientes Pediátricos.
Para pacientes con sospecha de bacteremia relacionada con catéter venoso central o implantado: dos frascos para cultivo anaerobio (tapa amarilla) y dos para cultivo aerobio (tapa azul).
Identificar los frascos teniendo en cuenta: nombre completo del paciente, número de cédula o historia clínica, número de habitación, fecha, hora y sitio de extracción de la muestra (de catéter central o punción periférica). Tenga la precaución de no poner la cinta de identificación sobre el código de barras de cada frasco.(8,9)
Preparación de la piel y extracción de la muestra
1. Realice lavado de manos clínico o higienización con alcohol glicerinado antes de seleccionar los sitios de punción para las dos tomas, teniendo en cuenta que sean venas de grueso calibre, preferiblemente la basílica y la cefálica o que garanticen la obtención del volumen necesario.
Si se tiene catéter venoso central o implantado, la primera toma puede ser extraída del catéter y la segunda debe ser una punción periférica.
2. Póngase el gorro y mascarilla
3. Realice lavado de manos quirúrgico con yodopovidona o clorhexidina teniendo en cuenta la guía de manejo de la Institución (5 minutos y secado con compresa estéril).
4. Use guantes estériles
5. Limpie la piel donde se va a puncionar para la extracción de la muestra haciendo un círculo de 3 a 5 cm de diámetro con jabón yodado, iniciando del centro a la periferia sin devolverse, luego haga dos aplicaciones de solución antiséptica en el área, en el mismo sentido anteriormente descrito y deje actuar durante dos minutos. Nunca retire el exceso de antiséptico antes de dos minutos.
6. Solicite a la circulante que ponga el torniquete 5 a 8 cm arriba del sitio donde se va a puncionar.
7. Póngase la bata estéril y otros guantes estériles. (Figura 6)
Figura 6. Indumentaria utilizada para la Toma de Hemocultivos
8. Ponga el campo estéril.
9. Realice la punción sin volver a tocar o palpar el sitio preparado para la punción. Es importante garantizar que el volumen de sangre por cada botella sea exactamente 10 mL en pacientes adultos.
Cumpla este proceso para la obtención de cada muestra.
Hemocultivos de rutina
Cuando el paciente no tiene dispositivos intravasculares centrales, realice dos punciones de dos sitios diferentes, extraer 15 mL de sangre en cada punción. Distribuya 10 mL en el frasco #1 (tapa amarilla) y los 5 mL restantes en el frasco #2 (uno de los frascos tapa azul). De la segunda punción complete el segundo frasco con otros 5 mL y los 10 mL restantes adicionarlos al tercer frasco (tapa azul)
Pacientes con terapia antimicrobiana
Realice el mismo proceso de obtención de la sangre y distribúyala en tres frascos con resina (tapa gris)
Cultivos de hongos
Solicitar al laboratorio el frasco tapa blanca e inyecte 10 mL de sangre
Pacientes pediátricos
Las botellas disponibles en la institución son frascos tapa rosada. Todos tienen resina. El volumen por botella va ría de 1 mL en neonatos y 3 mL para niños mayores. El número de botellas se toma según el criterio del pediatra e infectólogo pediatra.
Para pacientes con sospecha de bacteremia relacionada con catéter venoso central
En total 40 mL de sangre distribuidas en cuatro botellas: de los 20 mL de sangre ob te nidos a través del catéter (central o implantado), inyecte 10 mL en el frasco #1 (tapa azul) y los 10 mL restantes en el frasco # 2 (tapa amarilla). Siguiendo la técnica aséptica descrita anteriormente, realice una punción de vena periférica para obtener los otros 20 mL de sangre los cuales se disminuyan en un frasco tapa azul y un frasco tapa amarilla.
10. Realice la disposición final de residuos hospitalarios y material corto punzante teniendo en cuenta las normas de bioseguridad.
11. Ponga los frascos en una bolsa para transporte de muestras y envíela rápidamente al laboratorio clínico.(10)
12. Verifique la solicitud del examen en el sistema para garantizar la recepción oportuna.
La bacterióloga recibe y siembra la muestra en la máquina, si es positivo informa a la enfermera encargada del paciente. (Figura 7)
Figura 7. Maquina para el Procesamiento de los Hemocultivos.
Referencias bibliográficas
1. Aronson MD, Bor DH. Diagnostic decision. Ann. Intern. Med. 1987; 106: 246-53.
2. Planes Reig AM. Técnicas de hemocultivo. Enf. Infec. Microbiol. 1990: 5-8.
3. Cercenado E, Canton R. Procedimientos en microbiología clínica. www.Danival.Org/notasmicro/medioscult/_madre_medios . Consultado en Mayo 2004
4. Gispert C. Manual de la enfermera. Barcelona: Océano. 1987: p 20-22.
5. Cuervo Polanco MP, Gonzáles M, Gil LS, Cruz CE, Mora D. Guía de manejo de asepsia y antisepsia parte II. Actual. Enferm. 2002; 5(4): 22-35.
6. Larry C. Hemocultivos. www.Avera.Org/avera/Adam/50 . Consultado en: Mayo 2004.
7. Kotton C. Cultivos de sangre. www.Pcs.Adam.Com/ency/artide . Consultado en: Mayo 2004.
8. Cuervo Polanco MP, Villegas C. Guía para la toma de hemocultivos. Actual. Enferm. 2001; 4(4): 33-36.
9. Medlineplus. Enciclopedia médica: cultivo de sangre. www.Nlm.Nith.Gov/medineplus/Spanish/ency/artide/htm .Consultado en Mayo 2004.
10. Bactec. Manual del usuario del instrumento Bactec. Certificado de control de calidad. 2004, pp. – 0856.
11. Guyton AC. Tratado de fisiología médica. México. Ed. Interamericana. 1992.
12. Cuervo Polanco MP. Guía de manejo para el aislamiento hospitalario en la Fundación Santa Fe de Bogotá. Actual. Enferm. 1999; 2(3): 32 – 36.
13. Vélez H, Borrero J, Restrepo J, Rojas W. Fundamentos de medicina. Enfermedades infecciosas. Corporación para investigaciones biológicas. 5 edición. Medellin: Ed. Rojas. 1998.
14. Verimed Health Care N. Cultivo de sangre. www.Umm.Edu/esp_ency/artide .Consultado en Mayo de 2004.
