Iatrogenia Relacionada con el Acto de Enfermería: Resultados y Análisis de Resultados

Ante los pocos estudios encontrados sobre iatrogenia relacionada con el acto de enfermería en Colombia, y la falta de especificación de las áreas donde ocurrieron estos errores, las autoras realizaron un estudio de carácter exploratorio, descriptivo y retrospectivo en las unidades en mención, con el objetivo de aportar conocimientos sobre el tema en el área de cuidado crítico.

Se analizaron los datos del año 2002 de las unidades de cuidado intensivo estudiadas, que cuentan con tecnología que les permite un manejo idóneo y profesional, capacidad de tratamiento y rehabilitación. Las instituciones para nuestro interés de denominarán: institución uno e institución dos ya que los nombres no son relevantes. Las instituciones fueron seleccionadas porque llevaban un registro completo y específico de los incidentes de enfermería ocurridos en las unidades de cuidado intensivo de adulto y de las implicaciones para el paciente. Los datos fueron recogidos de registros de las unidades, comités de calidad e incidentes encontrados en cada institución.

Resultados

• La Institución uno tuvo un total de 1286 pacientes ingresados a las unidades de cuidado intensivo adulto y la Institución dos un total de 2467 durante el mismo año

• En cuanto al número total de incidentes ocasionados por el acto de enfermería en las unidades de cuidado intensivo para la Institución uno fueron 22 incidentes y para la institución dos 14 incidentes

• Teniendo en cuenta el total de pacientes ingresados y el total de incidentes reportados, en el 2002, en las Unidades de Cuidado Intensivo de Adultos en la Institución uno, encontramos que 1,71% de los pacientes ingresados a las Unidades de Cuidado Intensivo estudiados se vieron afectados por los incidentes relacionados con el acto de enfermería; en la Institución dos, el 0,56% de los pacientes ingresados a las Unidades de Cuidado Intensivo adultos se vio afectado por incidentes relacionados con el acto de enfermería

• En cuanto a las características de las unidades de cuidado intensivo estudiadas la Institución uno: cuenta con dos unidades para el manejo de pacientes, hay una unidad de cuidado intensivo médico encargada del manejo multidisciplinario de pacientes con infarto, cirugía cardiovascular, falla renal aguda, enfermedades neurológicas y otras patologías relacionadas con la medicina interna, la unidad está dotada de nueve camas, y cuenta durante el día con cinco enfermeras y una auxiliar de enfermería y durante la noche con cuatro enfermeras; la otra unidad de cuidado intensivo es quirúrgica encargada del manejo multidisciplinario de pacientes traumatizados o intervenidos quirúrgicamente, es una unidad dotada con siete camas, cuenta con cuatro enfermeras durante el día y cuatro enfermeras durante la noche. Además de lo anterior hay una enfermera coordinadora para las dos unidades

• La Institución dos: cuenta con tres unidades de cuidado especializado: una unidad de cuidado intensivo multidisciplinaria que maneja todo tipo de pacientes quirúrgicos, con capacidad de 10 camas y cuenta con tres enfermeras, cinco auxiliares de enfermería y dos auxiliares administrativas por turno; una unidad de cuidado intensivo coronario especializada en el manejo de enfermedades coronarias agudas y crónicas con capacidad de nueve camas, cuenta con una enfermera, dos auxiliares de enfermería y dos auxiliares administrativas por turno; y una unidad de cuidado intensivo médico especializada en pacientes con patologías de medicina interna con capacidad de seis camas, cuenta con una enfermera, dos auxiliares de enfermería y una auxiliar administrativa. Además de lo anterior hay una enfermera coordinadora para las tres unidades

• En cuanto al método de evaluación utilizado para los incidentes, en la Institución uno, existe un comité de calidad que tiene como fundamento analizar en forma objetiva todos los incidentes reportados, diseñar estrategias que garanticen la eficacia de la atención y fomentar la auto evaluación del trabajo diario; y como funciones: definir indicadores de calidad, realizar seguimiento del cumplimiento de tareas asignadas, de las medidas correctivas formuladas y del desempeño del personal de enfermería involucrado, sugerir acciones o medidas a la jefe del departamento de enfermería que contribuyan a garantizar la calidad de atención, promover el reporte voluntario de los incidentes por parte del mismo personal comprometido y reportar periódicamente la estadística de los incidentes. Además de lo anterior existen un proceso para el reporte del incidente que consta de 4 pasos: el reporte verbal, reporte escrito, análisis y registro en acta. Para la clasificación y evaluación diseñaron una categoría del tipo de incidente y un grado que determina el compromiso para el paciente, de igual manera tiene establecida la conducta a tomar que incluye los tipos de amonestaciones y estrategias para prevenir, y disminuir la ocurrencia de incidentes

• Para la Institución dos el manejo de los incidentes está dado por las coordinadoras de cada área, junto con la jefe del departamento de enfermería, quienes analizan el incidente y determinan el grado de implicación para el paciente de acuerdo con una clasificación preestablecida y de conocimiento institucional

• En cuanto al turno de predominio del incidente, en la Institución uno, el turno de la mañana que comprende el horario de las 7:00 h a las 13:00 h, ocupa un 36,36%, seguido del turno de la tarde y noche con un 31,81% cada uno; en la Institución dos los incidentes predominaron en el turno de la noche que corresponde al horario de 19:00 h a 7:00 h con un porcentaje del 70%, seguido del turno de la mañana y de la tarde con un 20% y 10% respectivamente.

• La flebitis es el incidente más común que manejan como indicador las dos instituciones y por ello lo tomamos de manera independiente.

En la Institución uno la flebitis representó el 16% del total de venopunciones y para la Institución dos, el 11,5% del total de venopunciones

• Dentro de los incidentes más frecuentes, en la Institución uno, el tipo de incidente que predominó fue en el cuidado básico con 39,13%, medicamentos 26%, caídas 13%, administrativos 13%, soporte nutricional 4,34% y actitud 4,34%. En la institución 2, el tipo de incidente que predominó fue en la realización de procedimientos estandarizados con un 50%, extubaciones 21,4%, medicamentos 14,28%, salida de catéteres 7,14% y administrativos 7,14%.

• En la Institución uno la implicación de estos incidentes para el paciente, fue la repetición o realización de intervenciones de tratamiento o diagnósticas (paso de sondas o catéteres cuando éstas se retiraron accidentalmente o TAC cerebral en el caso de las caídas de pacientes) en un 47,82% y no tuvo ninguna implicación para el paciente en 52,17%.

En la Institución dos la implicación para el paciente, fue la repetición o realización de intervenciones de tratamiento o diagnósticas (repetición de toma de muestras de laboratorio por error de identificación de la muestra o realización de TAC cerebral después de caídas de paciente) en un 64,28% y no tuvo implicaciones para el paciente en 35,71%.

• En la Institución uno las guías de están institucionalizadas. A continuación una breve descripción de las principales guías de atención clínica.

Cuidado básico: las guías de atención clínica describen ampliamente cada uno de los procedimientos que se le deben y se le pueden realizar a los pacientes según la condición clínica en la que se encuentren: incluyen actividades de higiene y comodidad como baño de paciente en cama y en baño, paso de cama a silla y de silla a cama, control de signos vitales, control de peso, balance de líquidos, ingesta, inmovilización y fijación de sondas, tubos y sistemas de drenaje, traslado y/o movilización de pacientes, cambios de posición y prevención de lesiones de piel, toma y marcación de laboratorios, realización de venopunciones, realización de curaciones y existen hojas de control de cada uno de ellos.

Medicamentos: existe una guía para la administración de medicamentos la cual incluye tanto los procesos administrativos como de enfermería en la administración de medicamentos, además de incluir conceptos químicos básicos y fenómenos físicos químicos de incompatibilidad y degradación de medicamentos. Se encuentran también cuadros que recopilan información sobre las condiciones de reconstitución e infusión de antibióticos y medicamentos utilizados en las unidades de cuidado intensivo adulto, neonatal, etc. Dentro de la guía realizan una descripción detallada de las vías de administración y las recomendaciones con cada una de ellas.

Caídas: existe una guía de atención clínica de medidas de prevención de caídas dentro de la cual se incluye una escala de riesgos modificada con base en los incidentes reportados dentro de la institución; la escala clasifica el riesgo como: Riesgo moderado 2 puntos. La escala incluye el riesgo el cual contempla caídas previas, medicamentos, déficit sensorial, nivel de conciencia y estado mental, marcha y equilibrio, y estado clínico.

En la Institución dos se encuentran escritas las guías de atención clínica de las actividades tanto administrativos y asistenciales realizadas al paciente en los diferentes servicios, a continuación una breve descripción de las guías de atención clínica y protocolos relacionadas con los principales incidentes ocurridos en el 2002.

Procedimientos estandarizados: incluye actividades de higiene y comodidad para el paciente, toma de signos vitales, control de líquidos administrados y eliminados, manejo de catéteres, curaciones y venopunciones, preparación de pacientes para procedimientos especiales, cambios de posición del paciente y prevención de escaras, toma y marcación de muestras de laboratorio. Toma de muestras: existe un protocolo de enfermería en el que se presentan ocho pasos que van desde la generación de la orden médica, hasta el informe del resultado, evaluando cada paso como, solicitud bien diligenciada, toma y traslado de la muestra, registro en notas de enfermería, informe en la entrega de turno, verificación e informe del resultado.

Extubación y salida de catéteres centrales: existe una propuesta basada en la revisión del tema para evitar la extubación orotraqueal accidental, donde se exponen 13 actividades tendientes a mantener la vía aérea durante la movilización del paciente, la inmovilización de tubos y teniendo en cuenta el estado de conciencia. Hay un segundo objetivo que se centra en evitar la salida de catéteres centrales, líneas arteriales, venas periféricas, en él se exponen 15 actividades de enfermería encaminadas a prevenir el desalojo de catéteres mediante la movilización e inmovilización adecuada del mismo, evitando causas de humedad, valorar el estado de conciencia, revisiones constantes de las conexiones y permeabilidad del catéter.

Medicamentos: existe una guía de administración de medicamentos que incluye los medicamentos más usados en la unidad de cuidado intensivo, sus indicaciones, contraindicaciones, modo de empleo, forma de preparación y vías de administración.

• Las medidas correctivas tomadas en la Institución uno incluyen: llamado de atención por escrito 56%, reflexión 32%, llamado de atención verbal 8%, revisión de tema 4%. En la Institución dos el mayor porcentaje corresponde a las medidas de memorando con copia de hoja de vida 50%, educación formativa 22,72%, acta de compromiso 18,18%, llamado de atención escrito 4,5% y llamado de atención verbal 4,5%.

Análisis de resultados

En las dos instituciones durante el año 2002 fueron reportados 36 incidentes de enfermería, sin embargo, la literatura revisada muestra que no todos los incidentes son reportados por temor del personal a las acciones disciplina rias y a que sean juzgadas por sus superiores, además debemos tener en cuenta que en la institución dos, dentro de las medidas correctivas, el memorando con copia a la hoja de vida ocupa el 50%, situación que puede tener influencia para que no sean reportados todos los incidentes.

La literatura internacional revisada muestra cifras alarmantes de muertes de pacientes por incidentes de enfermería, ocupando el mayor porcentaje los errores en la medicación. Sin embargo, en las instituciones estudiadas no se reportaron muertes por errores de enfermería, los errores en los procedimientos estandarizados o de cuidado básico ocupan el primer lugar y los errores de medicación se encuentran en un segundo y tercer lugar, sin implicaciones fatales para los pacientes; y las medidas disciplinarias tomadas son de nivel intrainstitucional. Además, los errores o incidentes más frecuentes encontrados se pueden definir, según la revisión sobre iatrogenia, como acciones iatrogénicas indirectas, incluir los errores de medicación en el grupo de agentes iatrogénicos farmacológicos y los errores de cuidado básico y procedimientos estandarizados en los errores iatrogénicos por negligencia.

En las dos instituciones que participaron en el estudio se encontró que el mayor número de errores ocurría en los turnos de la mañana y la noche. Sin embargo, en la mayoría de los reportes de errores no se describe la hora del incidente, ni se tiene en cuenta el tiempo laborado por la persona que comete el error, no obstante, en un incidente publicado en Colombia, la hora en que ocurrió el hecho fue uno de los datos más importantes para esclarecer la causa de la muerte de cinco niños.(2)

Los datos recolectados muestran que las implicaciones para el paciente significaron repetición de intervenciones de tratamiento y/o diagnóstico sin mayor repercusión sobre la salud del paciente, pero que conllevan aumento de costos para la institución y la empresa aseguradora de salud; en contraposición a las publicaciones del Chicago Tribune que muestran grandes implicaciones no sólo económicas, sino fatales.(3 )Con relación a las medidas correctivas tomadas por las instituciones el llamado de atención por escrito y el me orando a la hoja de vida, ocupan los mayores porcentajes y la educación formativa y revisión de tema están presentes en una Institución en 22,72% y en la otra en 4%; en contraposición a la literatura que recomienda como primera medida no tomar medidas correctivas agresivas, sino promover acciones correctivas positivas que involucren asesorias y educación continuada, de tal manera que sean métodos más formativos para las enfermeras. Otro aspecto para destacar es la poca relación en la asignación y distribución del personal de enfermería con relación a los estándares sugeridos por las políticas de gobierno. Recordemos que según las políticas del Ministerio de Salud, en cada turno debe permanecer una enfermera profesional por cada tres camas, siendo una de ellas la encargada del servicio y una auxiliar de enfermería por cada dos camas.

La Institución uno cuenta con un total de 16 camas de unidad de cuidado intensivo adulto, las cuales son distribuidas entre 9 enfermeras y una auxiliar de enfermería durante el día y en la noche 8 enfermeras, bajo la supervisión de una coordinadora; y la institución dos cuenta con 25 camas de cuidado intensivo adulto, las cuales son distribuidas a cinco enfermeras y nueve auxiliares de enfermería dependiendo de la complejidad del paciente, bajo la supervisión de una coordinadora para las tres unidades.

Conclusiones

• En la literatura revisada la iatrogenia relacionada con el acto de enfermería es la ocasionada por errores en la medicación, sin embargo en el estudio realizado en las unidades de cuidado intensivo se encontró que los errores eran de procedimientos estandarizados y de cuidado básico, que incluyen actividades de higiene y comodidad, control de signos vitales, control de peso, balance de líquidos, ingesta, inmovilización y fijación de sondas, tubos y sistemas de drenaje, traslado y/o movilización de pacientes y prevención de lesiones de piel y toma y marcación de laboratorios.

• En una de las instituciones los métodos de evaluación de la iatrogenia relacionada con el acto de enfermería, están a cargo de un comité de calidad que es el encargado de promover el reporte voluntario de los incidentes por parte del personal comprometido y reporta periódicamente la estadística de los incidentes, a diferencia de la institución dos, en la cual, el manejo de los incidentes está dado por las coordinadoras de cada área, junto con la jefe del departamento de enfermería, quienes analizan el incidente y determinan el grado de implicación para el paciente de acuerdo con una clasificación preestablecida y de conocimiento institucional.

• Las implicaciones de la iatrogenia relacionada con el acto de enfermería para el paciente, no tuvieron consecuencias fatales, generaron repetición o realización de intervenciones de tratamiento o diagnóstico adicionales.

• En las instituciones se encontró que existían protocolos y guías de atención clínica específicas para cada uno de los incidentes reportados; los cuales son continuamente revisados y actualizados de acuerdo con la frecuencia de los incidentes.

• Las medidas correctivas tomadas por cada una de las instituciones son divergentes. Para la institución uno, hay estandarizado un proceso en el que se describen los diferentes tipos de estrategias para prevenir y disminuir la frecuencia

de los incidente, siendo el llamado de atención por escrito la medida correctiva más frecuente, en la institución dos las medidas correctivas están a cargo de la coordinadora de las unidades y de la Jefe del Departamento de Enfermería siendo el memorando con copia a la hoja de vida la medida más frecuente.

Recomendaciones

• Explicar los errores a los pacientes y darlos a conocer no sólo a nivel institucional, sino a nivel nacional, nos coloca en la vía de la responsabilidad profesional. Intercambiando información acerca de los errores cometidos y situaciones próximas al error, podemos solventar los problemas, para evitar lesiones a pacientes o al mismo profesional. Para mejorar los cuidados del paciente, debemos reconocer y aceptar que el error humano es inevitable incluso para el profesional más concienzudo.

• La publicación y estadística nacional de los errores de enfermería puede dar herramientas a las autoridades sanitarias para determinar si el origen de los mismos son del sistema o del trabajador en particular y así mismo implementar medidas correctivas para bien común.

• Implementar escalas de medición de los errores relacionados con el acto de enfermería, que pueden ser elaboradas y modificadas por cada institución de acuerdo con sus necesidades o se pueden tomar como punto de referencia escalas publicadas.

• Las guías para la práctica clínica pueden reducir el riesgo de responsabilidad legal. Aunque toda guía para la práctica clínica debería ofrecer esta protección, las guías oficiales resultan especialmente útiles, ya que se basan en una evidencia científica global más reciente y en el análisis de expertos; sin embargo, cuando un hospital establece unos protocolos, procedimientos o guías para la práctica clínica, está dictando sus propios estándares de cuidado.

Si estos protocolos, procedimientos o guías para la práctica clínica no se elaboran detalladamente y no se actualizan de forma regular, el estándar de cuidados de un hospital puede no ser realista, ser demasiado amplio o estar obsoleto. Si sucede esto, a la enfermera le puede resultar difícil o imposible cumplir el estándar de cuidados del hospital, por esto es recomendable que las personas que aplican estas guías o protocolos participen activamente en la comunicación de las limitaciones en la aplicación de la guía y sus posibles soluciones.• Utilizar la educación continuada como medio para dar a conocer la correcta aplicación de los protocolos y guías para la práctica clínica, haciendo énfasis en las relacionadas con los procedimientos de cuidado básico y procedimientos estandarizados en los cuales se reportó el mayor número de errores.

• El personal de enfermería como se ha mencionado en otras oportunidades es una base fundamental el equipo multidisciplinario de la Unidad de Cuidado Intensivo, por esto recomendamos revisar los estándares de los requisitos esenciales para la prestación de servicios de salud en relación con la asignación del recurso humano, para detectar la posible relación entre la presencia de un incidente y la asignación y distribución del personal de enfermería.

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