Editorial: El Nuevo Currículo Médico

Pocos médicos salen de las facultades de medicina con la suficiente confianza como para admitir que sus cursos los hayan preparado lo suficientemente bien para enfrentar con éxito su carrera. El currículo médico actual está atrasado con relación a los cambios que han ocurrido en la medicina y en la sociedad; ignora los cambios en las enfermedades y en las metas personales que alteran continuamente aquello que la sociedad espera de sus médicos, además de los cambios en la forma en que la salud les llega a los usuarios. Los modelos médicos educacionales, la constricción económica y las nuevas leyes sobre la salud, son factores adicionales que hacen inoperante el currículo actual.

Recientemente la oficina regional europea de la Organización Mundial de la Salud, revisó el currículo médico en los países europeos e identificó la necesidad de introducir cambios substanciales en la educación médica.

La sociedad moderna por ejemplo, tiene una expectancia de vida mayor de 80 años. Los jóvenes doctores que están saliendo de las facultades de medicina deben entender que es a esa sociedad a la que mayormente le prestarán sus servicios al igual que proveer que los niños de esta nueva generación crezcan saludables hasta esa edad; el cáncer debe ser curado en estas próximas décadas y eso no es ya una utopía; las consecuencias del descubrimiento del genoma humano son impredecibles; el Internet hace las comunicaciones mucho más fáciles y serán inevitablemente un vínculo para la atención médica de hoy y de mañana; la forma de vida de las personas ya no es la misma de antes y la medicina no puede ser ajena a éstas. La medicina del siglo XXI está indefectiblemente centrada en la comunidad. No es suficiente enseñarles a nuestros estudiantes a diagnosticar y tratar un infarto del miocardio; lo esencial hoy es que aprendan a prevenirlo en la comunidad donde se genera y que sean capaces de manejar la reinserción del infartado a esa comunidad. Todos estos cambios implican un nuevo currículo médico.

Estos cambios además, han alterado el foco de la atención en salud; del paternalismo en la atención a las pequeñas sociedades entre médico y paciente en su mejor interés.(2) La atención basada solamente en la experiencia ha cambiado a una atención basada en la mejor evidencia científica; la revalidación y la reacreditación han cobrado suma importancia así como el desarrollo profesional continuo para todas las profesiones médicas.

Esto hace cambiar la educación médica. El aprendizaje se ha movido del concepto de enseñar a “saber todo” a “Saber cómo”, con énfasis en el aprendizaje activo más que en la adquisición pasiva de conocimiento y en la solución de problemas más que en la transmisión de la información ya deglutida y sin contexto.

Eso implica el cambio de programas educacionales rígidos por otros más adaptables y flexibles; cambiar la educación médica “orientada al profesor” por una “centrada en el estudiante”.(3)La idea entonces, es integrar un currículo en el cual el contacto clínico se tenga desde los primeros años y las ciencias básicas se extiendan más allá de los primeros años. En muchos países europeos, especialmente en el Reino Unido,(4) los resultados son una mayor opción para los estudiantes y tal vez una mejor competitividad entre escuelas y currículos. En muchos países los estudiantes tienen la alternativa de seguir estudios que conduzcan a un grado superior como parte de un programa de entrenamiento flexible dentro del conjunto de un currículo médico de pregrado.

Por otra parte, ha habido un intenso debate acerca de la reforma del currículo médico desde el principio de los años 50. En los últimos 25 años se ha ido posicionando el cambio hacía el currículo con el aprendizaje basado en problemas(5) o del aprendizaje basado en casos. Esto ha sido menos traumático para los departamentos clínicos que para las ciencias básicas. En el aprendizaje basado en problemas (PBL, por su sigla en Inglés) o basado en casos, que nosotros hemos denominado ABC, se promueve el método mejorado de integración de los conceptos científicos básicos y los avances de la práctica médica moderna que son mayormente fundamentados en los avances de las ciencias básicas.

La evidencia nos dice que los clínicos en la práctica no usan mucho las ciencias básicas. Entonces cual es la utilidad del conocimiento científico en la práctica médica y en el currículo médico?

El cambiar el diseño curricular por uno PBL o ABC provee un reto mayor para los departamentos de ciencias básicas en los cuales, al menos recientemente, la mayoría de la enseñanza estaba basada en conferencias y los mayores problemas de los estudiantes radicaban en hacer un buen examen para aprobar la materia.

La primera revolución en la educación en medicina ocurrió con Flexner en 1908;(6) la segunda ocurrió en Case Western Reserve University en 1952 y la tercera, la del PBL o el ABC, ocurrió en la Universidad de McMaster en 1969.(7)

La esencia del PBL o del ABC, es que los problemas en la salud humana y en la enfermedad son objetivos del aprendizaje que surgen de un problema específico o de un caso específico y no son objetivos que puedan ser excluidos del aprendizaje porque no sean relevantes para el problema en estudio. Los conceptos y la información que se obtienen en las ciencias básicas serán reconocidos por el estudiante como objetivos de aprendizaje y estudio para ser compartidos y apreciados en la instrucción de las ciencias clínicas. El objetivo, entonces, no es definir una nueva y única forma de solución de problemas sino más bien aprender a manejar la información dentro del proceso diagnóstico, investigativo o terapéutico en la medicina clínica. En este sistema, el aprendizaje surge cuando se ha definido el objetivo y esto requiere que el estudiante claramente dispense tiempo y esfuerzo en eso, en definir el objetivo.

El programa de pregrado en la Universidad de McMaster, consta de tres años en los cuales se utiliza el PBL para el aprendizaje con una exposición temprana al paciente y al manejo del caso. La flexibilidad está asegurada. El objetivo es proveer al estudiante una educación profesional general como médico de forma que le permita seguir con un entrenamiento de posgrado. El modelo tiene tres componentes. El conocimiento, las habilidades y la conducta profesional.

El informe del General Medical Council (GMC), plasmado en el documento “Tomorrow’s Doctors”, cuya revisión ha salido a la luz publica en Julio de 2001,(8) trae consigo las principales recomendaciones para la mejor práctica médica y la enseñanza de la medicina. El currículo médico, dice, debe estimular el cuestionamiento y la autocrítica en la práctica médica y favorecer las habilidades intelectuales requeridas para el desarrollo personal y profesional; debe darle al estudiante el conocimiento, las aptitudes y habilidades que necesitan para practicar como doctores y promover una transición sin dificultades del estudiante al practicante; debe proveer al estudiante oportunidades de desarrollar una gama de habilidades genéricas adicionales a aquellas que se requieren para la práctica médica; la definición y el desarrollo de un nuevo currículo, debe ser la responsabilidad conjunta de quienes trabajan en ciencias básica y los clínicos, de manera que el conocimiento de las ciencias básicas y de la práctica clínica se integren en las actividades de enseñanza y aprendizaje; la carga de información basada en hechos y datos para los estudiantes, debe mantenerse en el mínimo esencial. Debe monitorizarse constantemente y cualquier material innecesario debe ser removido del plan; debe tener un “core” definido que constituya no menos de 70% del tiempo total de aprendizaje y debe incluir módulos de estudios especiales (al menos 30% de la carga curricular), que le permitan al alumno estudiar en profundidad sus áreas de interés.

Todos estos cambios en la sociedad, en la demografía, en la pedagogía, en la procedencia de los estudiantes, en el advenimiento y avance inusitado de las comunicaciones y los medios electrónicos para el aprendizaje, etc., hacen necesario entonces, enfrentar la realidad de la enseñanza médica a la luz de dichos cambios lo cual conlleva inexorablemente a la modificación curricular para la enseñanza de la medicina en nuestro tiempo.

Referencias Bibliográficas

1. Anon. Medical curricula in European Countries. WHO European Center for Integrated Health Care Services, 1999.
2. Kinnersley P, Stott N, Peters TJ, Harvey I. The patient-centredness of consultation and outcome in primary care. Br. J Gen Pract 1999, 49:711-16.
3. Jones R, Higgs R, de Angelis C, Prideaux D. Changing face of medical curricula. The Lancet March 3, 2001, 357:699-703.
4. Bligh J, Lloyd-Jones,. Smith G. Early effects of a new problem-based clinically oriented curriculum on students’ perceptions of teaching. Med Educ 2000; 34:487-89.
5. Sweeney G. The challenge for basic science education in problem-based medical curricula. Clin Invest Med 1999; 22(1):15-22.
6. Flexner A. Medical Education in The United States and Canada. [bulletin No.4]. New York: The Carnegie Foundation for the advancement of Teaching; 1910.
7. Sapuldin W. Revitalizing medical education: McMaster medical school. The early years 1965-1974. Hamilton (ON) and Philadelphia: BC Decker Inc.1991. p 1-235
8. https://www.gmc-uk.org/med_ed/tomorrowsdoctors/guidance. htm.
Gustavo A. Quintero H., MD., MSc., FACS., FRCS.Director de la División de EducaciónFundación Santa Fe de Bogotáeducacion@fsfb.org.co