No debemos olvidar que a todo paciente politraumatizado se le debe realizar una valoración teniendo en cuenta el A, B, C, D, E de la reanimación para dirigir el manejo.
La anamnesis: es de vital importancia y debe realizarse en caso de sospecha de fractura pélvica al paciente, si está conciente a los acompañantes o a testigos.
La inspección: se buscan detalladamente heridas, erosiones, abrasiones, contusiones, deformidades, equímosis trocanteriana y/o ilíaca, hematomas, acortamiento de extremidades inferiores. De igual forma se examinará el periné para detectar lesiones y sangrado anorrectal, vaginal y genitourinario.
Se palpa la sínfisis y ramas pubianas, crestas ilíacas, articulaciones sacroilíacas, sacro, tuberosidades isquiáticas, regiones trocantéricas, buscando dolor, deformidad, impotencia funcional, hacer compresión bitroncantérea, balance pelviano, confirmar o descartar inestabilidad vertical sosteniendo la hemipelvis fracturada con una mano y con la otra traccionando la extremidad.
Palpar los pulsos periféricos, en forma comparativa, desde la arteria femoral hasta la arteria dorsal del pie.
Realizar tacto rectal para detectar falta de integridad, determinar tono del esfínter, heridas, sangre, cuerpos extraños, fragmentos óseos y características de la próstata. En la mujer, practicar el tacto vaginal además de un examen urológico y/o ginecológico completo.
Realizar un examen neurológico en busca de daño a nivel de L5 por luxofractura sacroilíaca la que se manifiesta por alteración en la sensibilidad del dorso del pie y de la cara externa de la pierna, alteraciones motoras con paresias del tibial anterior, extensor común de los dedos, extensor propio del primer artejo y peroneos laterales.
El daño a nivel de S1 se produce cuan-do hay fracturas del sacro, la que se asocia en un 90% cuando hay fractura pélvica y se evidencia por impedimento para extender la cadera, flexionar la rodilla, flexión plantar del pie, alteraciones sensitivas en la cara posterior de la pierna, planta y borde externo del pie, periné y genitales.
La lesión de S2 causa daño sensitivo en el pene, labios mayores, uretra y canal anal. Las lesiones de S2 a S5 causan incontinencia vesical y anal.
Otras lesiones asociadas son las hemorragias que pueden ser causadas por la superficie de la fractura expuesta, por lesión de pequeñas arterias y plejos venosos o lesiones de vasos mayores que aunque se presentan en un bajo porcentaje se asocian con alta mortalidad.
Lesiones gastrointestinales pueden presentarse por la misma fractura pélvica o por la lesión que causó la fractura pélvica.
Fracturas abiertas están asociadas con riesgo alto de infección y se relacionan con un gran porcentaje a lesión visceral complicando el tratamiento. Se producen injurias por mecanismos de fuerzas anteroposteriores con desgarro del periné, severas lesiones por compresión lateral, pérdida directa de tejidos blandos por el objeto que descarga la fuerza en la pelvis.
Tratamiento
El objetivo inicial es prevenir la muerte ya sea por hemorragia o lesiones asociadas restableciendo el volumen circulatorio e iniciando el tratamiento de las lesiones intratorácicas, intrabdominales e intracraneales.
Posteriormente la consolidación de la fractura, preservando la funcionalidad y anatomía evitando el reposo prolongado en cama para disminuir complicaciones como úlceras por decúbito, cálculos renales, infección del tracto urinario, depresión, trombosis venosa profunda, alteraciones pulmonares y úlceras de estrés.
Para lograr lo anterior se debe hacer una correcta inmovilización y fijación de las fracturas, casi todas las fracturas de pelvis curan rápidamente ya que estos huesos son en gran parte de tipo esponjoso y por tanto con rico aporte sanguíneo.
Cuando están fracturados ambos lados de la pelvis, se recurre a un cabestrillo para inmovilizar toda la estructura pélvica como una unidad de modo que el paciente pueda mover el resto de su cuerpo con menos dolor.
El cabestrillo pélvico levanta el peso de la pelvis muy ligeramente por encima de el colchón.
El trauma complejo de pelvis requiere tratamiento quirúrgico de tejidos blandos, huesos intrapélvicos y extrapélvicos con fijación interna y externa.
Las fracturas estables tienen un tratamiento conservador, de tres a cuatro semanas con reposo en cama y deambulación con descarga parcial y progresiva acompañada de analgesia según necesidad del paciente.
En caso de encontrarnos frente a un herido a quien se le sospeche o se tenga la certeza de fractura pélvica y tenga que ser trasladado se debe inmovilizar desde la axila hasta el tobillo en un tablón. En ausencia de éste, las piernas deben ir inmovilizadas, pero juntas, y el paciente se debe movilizar en una camilla.
En pacientes que tienen fracturas pélvicas con inestabilidad vertical y rotacional se debe colocar un fijador externo anterior limitando el sangrado intrapélvico y proporcionando estabilidad para posibles traslados a cirugía o en espera de valoraciones posteriores. Esta fijación no debe interferir con futuras laparotomías posibles. Tener en cuenta que esta fijación no es suficiente por lo que se debe recurrir a la reducción abierta y fijación interna.
Cuando se presenta una fractura pélvica con desplazamiento vertical importante se puede recurrir a la fijación externa y la tracción esquelética a través de la tibia o el fémur para reducir el desplazamiento superior después de lo cual se reduce el desplazamiento rotacional, lo que debe ser confirmado por medio de radiografias.
El manejo quirúrgico de las lesiones pelvicas está indicado para corregir inestabilidad rotacional, vertical o ambas.
Manejo de Enfermería
Mantener hemodinámicamente estable al paciente a través del control y reposición de la volemia, vigilando signos como hipotensión, taquicardia, sangrado activo de fracturas abiertas, palidez mucocutánea, etc.
Realizar limpieza diaria de tutores y fijaciones externas, curaciones en forma aséptica de heridas quirúrgicas, traumáticas, evitar infecciones, según la guía de manejo de heridas de cada institución.
Cuidar la piel lubricándola y realizando cambios de posición para evitar úlceras por presión o heridas que complican la situación del paciente.
Practicar técnica aséptica en el manejo de sondas vesicales, cistostomias para evitar infecciones urinarias.
Manejo de las colostomias para evitar lesiones e infecciones de la piel, siguiendo la guía de manejo correspondiente.
Administración de antibióticos.
Proveer al paciente medidas de protección como férulas o botas para evitar el pie caído.
Buscar signos de tromboflebitis en miembros inferiores como edema, rubor, calor y dolor.
En caso de tracciones esqueléticas o cutáneas se debe tener en cuenta:
• el paciente debe estar en posición alineada respecto al peso de la tracción
• asegurarse que el paciente tenga el peso apropiado y por lo tanto, disminución del dolor
• las cuerdas deben correr libremente por las poleas, sin que los nudos lo impidan
• las pesas deben colgar libremente
• incentivar al paciente para que realice ejercicios activos de miembros inferiores y realizar ejercicios pasivos para mantener el tono, la fuerza y evitar la atrofia muscular.
Controlar el dolor mediante la administración de los analgésicos formulados y manteniendo al paciente en posición cómoda y adecuada.
Evitar que el paciente adopte posiciones que no favorecen el tratamiento y puedan contribuir a la formación de contracturas.
En pacientes con pérdida de la conciencia o que no pueden eliminar se les debe pasar una sonda de Foley, siempre y cuando no haya presencia de sangre en el meato urinario que es signo de ruptura de la uretra lo que es una contraindicación absoluta para el paso de la sonda.
Evaluar características de la orina, en busca de hematuria, globo vesical incapacidad para la micción, uretrorragia, micción involuntaria, escape vaginal de orina (por fístulas uretrovaginales), dolor a la micción, entre otros.
Ofrecer al paciente un aporte nutricional balanceado de acuerdo con sus necesidades metabólicas.
Valorar la tolerancia a la nutrición, prevenir y tratar el estreñimiento.
Brindar apoyo emocional animando al paciente para que sea más efectiva su recuperación.
Bibliografía
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