Guía para la Prevención de Infecciones Intravasculares Asociadas con Catéteres Venosos Centrales
Propósitos Generales
Esta guía está diseñada para proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia y de acuerdo con el consenso E de miembros del Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC), y con la experiencia de 12 años de seguimiento de las complicaciones y manejo de catéteres intrav-asculares en nuestra Institución.
Las recomendaciones del HICPAC han sido recopiladas en la “Guía para la prevención de infecciones relacionadas con catéteres “intravasculares” del CDC (Centers for Disease Control) de Atlanta.
En ella los autores plantean que dichas recomendaciones se deberían considerar en el contexto de la experiencia de cada institución en lo referente tanto a las complicaciones infecciosas y mecánicas como a la habilidad del personal encargado de insertar estos catéteres. Tales recomendaciones están categorizadas de acuerdo con 121 evidencia existente, racionalización teórica, aplicabilidad e impacto económico.(1
Introducción – Infecciones Asociadas con Catéteres Venosos
La introducción del catéter venoso central (CVC) ha significado un gran avance en la medicina moderna y su uso generalizado ha permitido el desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas y tratamientos especializados. Ida cateterización intravascular es uno de los procedimientos más comunes realizados en la actualidad.
Se utiliza para la monitona hemoduiámica, hemodiálisis, el soporte metabólico y nutricional, la administración de líquidos, quimioterapia y antibioticoterapia prolongada, sangre y derivados, entre otros. En pacientes pediátricos para la administración de líquidos de osmolaridad superior a 1000 mOsm/L o infusión glucosada mayor de 12.5%.(1,2).
Se estima que alrededor de 200.000 infecciones nosocomiales por catéteres ocurren en los Estados Unidos hoy día.
El CDC discrimina las infecciones relacionadas con el CVC de la siguiente manera:(1)
Colonización del catéter: crecimiento igual o mayor de 15 unidades formadoras de colonias (UFC), por cultivo semicuantitativo, según técnica de Maki, de sembrado y recuento de colonias en el plato de agar, o mayor de 103 UFC en cultivo cuantitativo de un segmento proximal o distal del catéter en ausencia de síntomas clínicos.
Infección del sitio de inserción del catéter: eritema, induración, calor o secreción purulenta en el sitio de inserción del catéter.
Infección de el reservorio del catéter implantado: eritema y necrosis de la piel sobre el reservorio o presencia de exudado purulento en el mismo.
Infección del túnel: eritema, calor, induración del tejido subcutáneo que cubre el catéter.
Bacteremia infección sistémica relacionada con catéter (BRC): aislamiento del mismo germen (especies idénticas, antibiograma) en cultivos semicuantitativo o cuantitativo del segmento del CVC y en sangre (preferiblemente de venas periféricas) de un paciente con sintomatología clínica y ninguna otra fuente de infección. Fm ausencia de confirmación por laboratorio, la desaparición de síntomas de infección después de la remoción del CVC se puede considerar evidencia indirecta de HRC.
Bucteremia relucionudu con in$u.rione.r: aislamiento del mismo germen en la infusión y en hemocultivos (venas periféricas diferentes al sitio de la infusih) sin otra fuente aparente de infección.
Epidemiología – Infecciones Asociadas con Catéteres Venosos
En los Estados Unidos se utilizan anualmente más de 1 SO millones de catéteres intravasculares. En la Fundación Santa Fe de Bogotá (FSFB) se han utilizado cerca de 15.000 catéteres en los últimos diez años y con seguridad su uso continuará en ascenso.
Sin embargo, es de conocimiento general que la inserción de accesos venosos centrales y de líneas arteriales implica un riesgo reconocido de complicaciones mecánicas o técnicas (neumotórax, trombosis venosa, fístulas arteriovenosas, etc.), e infecciosas locales o sistémicas, tales como tromboflebitis séptica, endocarditis, bacteremia, e infecciones metastásicas (osteomielitis, endoftalmitis, artritis).
Según el consenso del HICPAC, las infecciones sanguíneas relacionadas con catéteres están asociadas con incremento en las tasas de morbilidad y mortalidad del 10 al 20%, en la estancia prolongada y costos de hospitalización, y terapia antibiótica.(1-3)
En el control de la cateterización venosa central que se realiza en la FSFB se encontró que en 10.669 CVCs la tasa de bacteremia relacionada es de 3,3 por 1000 días de catéteres venosos centrales.(4)
Según su permanencia los catéteres intravasculares pueden clasificarse en dos grandes grupos: temporales o a corto plazo (generalmente colocados por técnica de inserción percutánea), y a largo plazo o permanentes (insertados a través de técnica quirúrgica).
Catéteres temporales o a corto plazo
Catéter venoso periférico:
Las venas del antebrazo y mano son las más utilizadas. Debido posiblemente a su corta permanencia (no mayor de 72 horas), no es frecuente asociarla con bacteremias. La complicación que se encuentra con más frecuencia es la flebitis fisicquímica o mecánica.
Múltiples factores están relacionados con este tipo de flebitis como son la clase de infusión, el material y tamaño del catéter, así como el huésped, la técnica aséptica utilizada para la inserción, el manejo del sitio de la venopunción, entre otros, los cuales incrementan el riesgo de desarrollar flebitis y a partir de ésta una infección localizada.(1)
Catéter arterial periférico:
Generalmente utilizados en las unidades de cuidado intensivo para la monitoría hemodinámica de los pacientes críticamente enfermos, se asocian con un riesgo bajo de bacteremia.(1)
En un estudio de 21 1 catéteres arteriales periféricos realizado por Pimiento et al (1993) se encontró una tasa de infección relacionada con el catéter de 3,3% (absceso en el sitio de inserción, contaminación y colonización del catéter), pero no se encontró bacteremia relacionada con este tipo de catéter.(5)
Su utilización para la administración local de quimioterapia en el tratamiento de enfermedad metastásica y tumores irresecables, está aso ciada con endarteritis cuyos factores de riesgo son la leucopenia, la hipoalbuminemia, radioterapia previa y una cateterización difícil.(1)
Catéteres venosos centrales:
Los CVC son los responsables de la BRC en un 90%. Los factores que contribuyen a la contaminación del catéter venoso central son, entre otros: (1,3,6-13)
- Técnica y sitio de la inserción
- Características del catéter: material y número de vías o luces
- Características propias de enfermedad del paciente
- La diseminación hematógena en pacientes que tienen focos sépticos
- El manejo inadecuado de las líneas y del sitio de inserción
- La contaminación por vecindad
- La administración de soluciones endovenosas contaminadas
- La carencia de una guía de manejo
Los catéteres multilumen tienen gran aceptación debido a que permiten la administración simultánea de líquidos, medicamentos y la monitoría hemodinámica en pacientes críticamente enfermos.
Sin embargo, varios estudios demuestran que la utilización de catéteres de tres luces incrementa el riesgo de infección debido posiblemente a la manipulación de las conexiones y líneas de infusión.(1,13-15)
A pesar de que los pacientes con catéteres multilumen tienden a estar más críticamente enfermos que aquellos que requieren catéteres unilumen, el riesgo de infección observado con el uso de estos parece ser independiente de la severidad de la enfermedad.
Un seguimiento de CVCs en pacientes con trauma múltiple reporta una tasa de infección de 2,09 por lo00 días catéter. No encontrándose diferencia estadística con otro tipo de patologías.(16)
En el estudio de la FSFB (1999) mencionado se encontró una tasa de infección de 2,4% para los catéteres trilumen contra un 1,9% y l,6% para los unilumen y bilumen respectivamente.(4)
Aunque la mayoría de la literatura referida en la “Guía para la prevención de infección relacionada con catéteres intravasculares” sugiere una diferencia en la tasa de infección tan alta como del 2,7% de las venas yugulares sobre las subclavias, en nuestro estudio se encontró 1,3% de las yugulares sobre el 2,5% de las subclavias, y 2,6% de las periféricas y fe morales(4)
Catéter arterial central o de arteria pulmonar:
Llamado también catéter de Swan Ganz, difiere de los otros CVCs en que es insertado a través de un catéter de cloruro de polivinilo (PVC) o de poliuretano de un mayor calibre (7.5-8.5 Fr.). Algunos están recubiertos por una capa heparinizada que al parecer disminuye el riesgo de agregación plaquetaria, formación de trombos y posterior colonización de microorganismos.
Numerosos estudios reportan la relación existente entre la permanencia del catéter y la BRC y recomiendan no dejarlo colocado por más de 3-5 días.(I7-l9)
Se reporta también una relación entre la vía de acceso, el sitio donde se insertó el catéter y las precauciones de barrera utilizadas. Encontrándose en dos de los estudios que las venas yugulares tuvieron una tasa más alta de infección que cuando se utilizaron las subclavias.(18-21)
En un análisis realizado por Echeverri de Pimiento s, et al (1998) de 1825 catéteres de arteria pulmonar se encontró una tasa de bacteremia relacionada con el catéter de 4,7 por 1000 días catéter. La vía de inserción más comprometida fue la subclavia (3,io/o) seguida de la femoral (2,s0/o) y la yugilar (13%).
Los principales gérmenes encontrados fue la K. pneumoniae, el E. faecalis, S aureus, entre otros.(22) Otro estudio realizado por los mismos autores reportó que el catéter de arteria pulmonar se comporta, para efectos de BRC, como un catéter trilumen.(4,22)
Catéter venoso central de inserción periférica (PICC):
Insertados a través de las venas basílica y cefálica, enla región antecubitai, representan una buena alternativa para administrar soluciones hiperosmolares e hipertónicas. Puesto que permiten alcanzar la vena cava superior con un mínimo de complicaciones mecánicas e infecciosas, a diferencia de los catéteres centrales directos.
El espacio antecubital es menos colonizado, grasoso y húmedo que el cuello y el pecho, además aleja el catéter de secreciones nasales y endotraqueales. Sin embargo, están asociados con una tasa de flebitis de 2,2010 a 9,7%, y de 5-10°/o de incidencia de trombosis venosa directamente relacionada con el tiempo de permanencia del catéter.
En nuestro hospital, la tasa de flebitis es del 7,7%. A pesar de que muchos estudios citados por el CDC han reportado rangos de permanencia de 10-73 días, algunos lo han usado por más de 300 días.(1,4)
Pese a que es un catéter que ha tenido buena aceptación en países como Estados Unidos, no hay suficientes estudios que respalden recomendaciones específicas en cuanto a su permanencia y prevención de complicaciones infecciosas asociadas. Además se requiere instaurar un programa de entrenamiento y certificación de personal altamente calificado.(1)
En nuestra institución se otorgó prerrogativas a enfermeras especializadas del área de pediatría para el paso de este tipo de catéteres desde hace tres años con excelentes resultados.(4)
Catéteres a largo plazo o permanentes
Catéter venoso central tunelizado:
La tunelización tiene como finalidad alejar el sitio de inserción de la vena que se va aacceder en los tejidos más profundos. Son implantados quirúrgicamente y por lo general se usan para administrar terapia oncológica, nutrición parenteral ambulatoria y hemodiálisis.
Los más comunes son Hickman, Quinton, Broviac, Groshong. Es un catéter de silicona o poliuretano, una de sus características es que tiene un anillo o porción de Dacrón, el cual queda ubicado cerca al sitio de salida del catéter, permitiendo su fijación al promover la formación de tejido fibroso alrededor del Dacrón, lo que impide el desplazamiento del catéter y la migración de microorganismos.
Sin embargo, estudios recientes, uno de ellos randomizado, no encontró diferencia entre estos y los CVCs no tunelizados.(1)
Catéter venoso central implantado:
Consta de un catéter de silicona o poliuretano tunelizado y un reservorio, generalmente de Titanio o plástico, con una membrana de silicona, la cual permite múltiples punciones. Implantado en el tejido celular subcutáneo por medio de un bolsillo, impide su desplazamiento y facilita la punción con una aguja especial a través de la piel. Tiene una larga permanencia (en nuestra experiencia aproximadamente cinco años).
Está asociado con una tasa baja de BRC (0,21 por lo00 días catéter) comparado con otros catéteres tunelizados (2,77 por 1000 días catéter, p<0.00i).(23,24) Una revisión de cuatro estudios recientes de pacientes adultos con cáncer con catéteres tunelizados y totalmente implantados indicó que entre el 13% y el 33% de estos fueron retirados a causa de BRC, del 19% al 27% a causa de infección local y del 3% al 25% por trombosis relacionada con el catéter.(25)
Los catéteres a largo plazo tienden a comportarse como una prótesis, por lo tanto, una vez el catéter sea colonizado por hongos o Estafilococos, se manifiesten infecciones recurrentes o bacteremia persistente y en presencia de necrosis del bolsillo se recomienda su retiro(26) A pesar de que su uso es seguro y cada vez más común requiere el entrenamiento permanente del personal que tiene a su cargo el manejo de este tipo de catéteres.
En general los catéteres intravasculares son hechos de cloruro de polivinilo (PVC), poliuretano y silicona, cada uno de estos materiales con sus ventajas y desventajas.
El PVC tiene como ventajas la alta fuerza inherente, la resistencia a grasas y aceites y la buena resistencia química total, siendo sus mayores desventajas la rigidez y la memoria al acodamiento.
Dentro de las ventajas de la silicona se encuentran mayor biocompatibilidad, suavidad, flexibilidad y resistencia a trombos y químicos, sin embargo tiene como desventajas la pobre tolerancia a la presión, la excesiva flexibilidad que permite el acodamiento y que en general hace necesaria la utilización de una guía metálica para su inserción percutánea.
El poliuretano se caracteriza por su alto grado de biocompatibilidad, la resistencia a trombos, químicos y al acodamiento, el acoplamiento a la estructura interna de los vasos debido al ablandamiento producido por la temperatura corporal y los componentes sanguíneos, y el diseño más delgado de sus paredes.(27)
Autores
Juan Manuel Gómez Muñoz, MD *, Sonia Ecbeverri de Pimiento, Enj,
**María del Pilar Cuervo Polanco, Enf., Sandra Beltrán Higuera, MD)
Elsa Yolanda Carvajal Hermida, En$-^: Blanca Cecilia Díaz GutiérreG Enf.
* Infectólogo. Jefe de la sección de Enfermedades infecciosas, ** Enfermera.
Servicio de Soporte Metabólico y Nutricional, A Enfermera Coordinadora de Epidemiología, 5 Infectóloga Pediatra,
*” Enfermera Coordinadora de Pediatría, Q Enfermera Jefe de la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal.
Correspondencia: enfermeria@fsfb.org.co
Revisores
Dolly Díaz, MD. Fundación Santa Fe de Bogotá
Guillermo Prada, MD. Fundación Santa Fe de Bogotá
Alicia Lizzi , Enf. Hospital Italiano Buenos Aires
Pola Brenner, Enf. Muiisteno de Salud Chile
Silvia Guerra, Enf. Epidemióloga. Uruguay
Ejecutores
Personal médico y de enfermería de la Fundación Santa Fe de Bogotá. (Aprobación porparte de los ejecutores en dos reuniones de consenso).
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