Temas Libres: Temporalidad y Ritmo Circadiano del Dolor, Nuevos Conocimientos para un Abordaje Oportuno del Cuidado de Enfermería

The timing and circadian rhythm of pain: new concepts for timely and opportune nursing care

Andrés Camargo Sánchez*, Martín Alejandro Pilonieta Rueda**, Rafael Vargas***
Diana Paola Gutiérrez Díaz♠, Carmen Lucía Niño Cardoz

Resumen

En la actualidad el dolor crónico o agudo es considerado una situación que requiere un manejo adecuado porque interfiere con la calidad de vida de quien lo experimenta. Por sus efectos en la salud física, mental, social y familiar, en algunos casos por el impacto sobre quienes lo rodean. Sin embargo, poco se conoce sobre las variaciones en su intensidad a lo largo del día y su asociación con enfermedades específicas, así como su respuesta al tratamiento farmacológico.

El personal de enfermería es una pieza fundamental en el manejo integral de quienes presentan dolor puesto que es el eslabón que comunica al paciente y familia con el médico. Por lo tanto, es prioritario que conozca las variaciones del dolor durante el día con el fin de administrar de manera oportuna los medicamentos analgésicos.

El presente artículo pretende proporcionar al profesional en Enfermería una nueva visión para el manejo oportuno del dolor, mejorar la eficacia y disminuir la dosis de medicamentos analgésicos requeridos por el paciente, así como recomendar mejores horarios de administración.

Palabras clave: dolor, ritmos biológicos, ritmo circadiano, intensidad, terapéutica del dolor.

Abstract

Relief of chronic or acute pain requires patient good management. Chronic pain interferes with the quality of life of patients and those around the patient. In addition, it can affect physical and mental health and family and social relationships. Nevertheless, little is known about the behavior of its intensity during the day, its association with certain specific diseases or its response to pharmacological treatment.

This aim of this paper is to improve the efficiency of necessary drugs, to diminish their dosages, and to establish the best treatment schedules.

For nursing personnel, who are the key in integral management of patients suffering pain because they are the links between doctors and patients, understanding variations in the intensity of pain throughout the day must be a priority in order to program accurate analgesic treatment schedule.

Key words: Pain; biological rhythms; circadian rhythm; intensity, pain therapy.

“La noche taladra mis huesos y los dolores que me roen no reposan.” Job 30:17

El organismo humano está regido por ritmos biológicos, es decir, que las funciones fisiológicas, comportamentales y bioquímicas siguen una serie de repeticiones cíclicas y regulares.(1)

Estos ritmos (tabla 1) suelen clasificarse en infradianos si son superiores a 24 horas (el ciclo menstrual, el síndrome premenstrual en las mujeres, y posmenopausia en mujeres y hombres). Ultradianos si su ciclo es inferior a las 24 horas (secreciones pulsátiles de hormonas, ritmo cardiaco,(2) ritmo respiratorio,(3) alternancia de estados de sueño, entre otros)(4) o circadianos si siguen un ritmo de 24 horas (en general aquellos con periodos de 20 a 28 horas) como vigilia, sueño, temperatura corporal, metabolismo energético, hábitos alimenticios(5), producción de hormonas y fluctuaciones en atención y comportamiento, etc.(6-7)

El sistema circadiano

Posiciona las fases de los Ritmo Circadiano del Dolor de las distintas funciones biológicas en horas específicas dentro de las 24 horas, lo cual genera un orden temporal interno en el organismo(1) siendo estos los más estudiados y con mayor aplicación clínica(9) al igual que el diseño de cuidados de enfermería mejores y oportunos.

Los Ritmo Circadiano del Dolor son manejados por una programación innata que se desarrollan para adaptar el organismo a los cambios originados por el ciclo solar de día y noche generados por la rotación de la tierra.(10)

Sin embargo, muchas enfermedades afectan directamente la estructura temporal del organismo. Se ha comprobado que las enfermedades crónicas muchas veces resultan de una alteración del orden temporal interno definido como la alteración de la coordinación circadiana manifestada por un desequilibrio hormonal,(11,12) psicológico y trastornos del sueño,(13,14) predisposición a la aparición del cáncer(15) y disminución de la vida útil.

En contraste, el reajuste de los Ritmo Circadiano del Dolor se ha asociado a bienestar y longevidad (figura 1);(16) la evolución de un sistema circadiano que sugiere la capacidad de un organismo para coordinarse con el medio ambiente (sincronización externa) y para mantener la organización temporal de los procesos endógenos (sincronización interna) confiere óptima salud y potencial supervivencia.(17)

Además de estos trastornos cronobiológicos específicos, la gran mayoría de las patologías poseen componentes temporales, tanto en sus manifestaciones como en su susceptibilidad a protocolos de diagnóstico y tratamiento.

Los signos y síntomas de muchas enfermedades varían a lo largo del ciclo diario (así como en función de ciclos mensuales o estacionales).

(9) En cuanto al dolor, relativamente pocos estudios se han realizado; en animales, para determinar la variación en 24 horas del umbral del dolor, Frederickson y colaboradores (1977), Wesche y Frederickson (1979) en sus estudios encontraron que el umbral más alto se produjo al final del período de descanso, mientras que el umbral mínimo, se encontró al final del período de actividad.

Datos similares fueron publicados por Lutsch y Morris, Kavaliers y Hirst (1983). A diferencia de los anteriores, los estudios experimentales sobre el dolor en humanos proporcionan resultados interesantes y contradictorios; un pico en la mañana y noche del dolor se describe en sujetos sanos con diferentes estímulos dolorosos, como electricidad, irradiación de calor y presión.

Estas discrepancias en los resultados pueden estar relacionadas con diferencias en estímulos de dolor y en las fibras nerviosas implicadas, en los parámetros utilizados para medir el umbral de dolor o la intensidad, y factores psicológicos.

Se podría argumentar también, que el tamaño de la muestra de los estudios fue a menudo más pequeñas y que las condiciones de la sincronización de los sujetos (es decir, los Ritmo Circadiano del Dolor, el sueño-vigilia), así como otros aspectos de estudio (los tiempos de comida, consumo de cigarrillo y alcohol) no se han normalizado de un estudio a otro.(18)

Otros estudios se han realizado observando la demanda de analgésicos y el tipo de dolor. Un hallazgo interesante que puede aportar otra hipótesis es la que aparece en un estudio realizado en 5.706 personas donde se examinó la demanda de analgésicos después de una operación dental.

En los días 2 y 3, las demandas más altas se encontraron entre 4 a.m. y 8 a.m. los días 6 y 7, la frecuencia de la administración de analgésicos aumentó entre 6 p.m. y 10 p.m. pero la más alta solicitud de la analgesia fueron encontrados en el séptimo día del postoperatorio.

Cabe señalar que el perfil circadiano de la demanda de la analgesia exhibió un salto de fase de 180˚ durante el postoperatorio, indicando un cambio de posición dominante de una mayor parte protopático a un dolor epicrítico.(19)

El tiempo en los Ritmo Circadiano del Dolor de la intensidad del dolor dependen de varias condiciones de salud, el dolor en la mañana se presenta en pacientes con angina de pecho, infarto de miocardio, la migraña, la artritis reumatoide y la odontalgia, mientras que en la tarde y noche parece ser más frecuente en pacientes con cólico biliar, cáncer y dolor inmanejable.(20) A su vez el dolor puede alterar otros Ritmo Circadiano del Dolor como el sueño, vigilia con todas las alteraciones que esto conlleva y puede aumentar la percepción del dolor.

Trastornos dolorosos crónicos, se asocian con frecuencia a las alteraciones del sueño, es decir en la continuidad del sueño y la arquitectura del sueño, así como al aumento en la somnolencia diurna. Una nueva hipótesis llama la atención.

Los trastornos del sueño modulan el dolor crónico y agudo.

Como es bien sabido, el dolor perturba el sueño pero desde hace poco se ha observado reciprocidad,(21) como se evidencia, por ejemplo, en la interdependencia del sueño y el dolor de cabeza, y a su vez el dolor de cabeza con una amplia gama de trastornos del sueño.

Los dolores de cabeza que ocurren a diario o inmediatamente al despertar son en particular sugestivos de trastornos del sueño entre los individuos con una predisposición al dolor de cabeza, estos episodios pueden ser provocados por la desregularización del sueño normal (pérdida de sueño, alteraciones en el sueño-vigilia) y trastornos del sueño.(22)

De las enfermedades en las que el dolor es común, el cáncer (40% – 80%) es una causa significativa de morbilidad en quienes lo padecen.

Lea También: Temporalidad y Ritmo Circadiano del Dolor, Conclusiones

Se encuentra asociado a la dificultad en la movilización o el insomnio

Así como a problemas psicológicos como ansiedad y depresión, y a problemas sociales, como incapacidad para trabajar y aislamiento social.(23) Algunos estudios han descrito una variación horaria en la intensidad del dolor en pacientes con cáncer avanzado, encontrando un pico en la intensidad del dolor hacia la tarde y la noche, el cual disminuye en la madrugada.(24)

En la actualidad no se ha establecido cómo la variación diurna del dolor debe reflejarse en la prescripción rutinaria de medicamentos analgésicos para pacientes con cáncer reduciendo los requerimientos totales de opioides sin poner en peligro la analgesia efectiva.(25)

Las personas en situación de enfermedad en busca de cuidado, de explicaciones de la variación en la intensidad, percepción y eliminación del dolor, y que necesitan tratamiento para su mitigación y eliminación, experimentan vivencias desagradables asociadas con el dolor.

El dolor es una sensación desagradable o un cambio percibido en el funcionamiento normal del organismo, conocer las variaciones temporales características del dolor asociadas a un cambio de salud, permitirá un mejor diagnóstico y un tratamiento más efectivo.(26)

Autores:

* Andrés Camargo Sánchez, Enfermero, Magíster en Enfermería con énfasis en cuidado al paciente crónico, Universidad Nacional de Colombia. Docente de la Facultad de Enfermería, Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales (UDCA).
Correspondencia: acamargos@unal.edu.co

**Martín Alejandro Pilonieta Rueda, Médico, Grupo de Neurociencias, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.
Correspondencia: mapilonietar@unal.edu.co

***Rafael Vargas, Médico, Magíster en Fisiología, Doctor en Ciencias Biomédicas. Universidad Nacional de Colombia, Universidad Nacional Autónoma de México. Docente de la Facultad de Medicina, Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales (UDCA).
Correspondencia: rvargas3200@hotmail.com

♠Diana Paola Gutiérrez Díaz, Fundación Santa Fe de Bogotá.
Correspondencia: dpgutierrezd@unal.edu.co
Recibido: agosto de 2011
Aceptado para publicación: agosto de 2011