Cribado Nutricional de una Población Geriátrica y su Relación con la Evolución de la Hospitalización

Ibero-Latin-American Section – Ilas

Categoría Presentación Oral

Peschard Saenz E*, Sanchez Nava VM**, Macías Osuna A***, Mendez D¥, De la Pena V Villarreal Garza AS.

Institución(es): médico residente de 4º año.** Coordinador académico de Cuidados Intensivos de Adultos.*** Jefe del Departamento de Geriatría. ¥ Coordinador Investigación Clínica Postgraduados, Departamento de Nutrición Clínica, Hospital San José Tec de Monterrey.

Antecedentes: en México, la población de adultos mayores crece a una tasa acelerada. Se estima que para el año 2010 habrá 9,9 millones de adultos mayores de 65 años y para el año 2030 se esperan 22 millones de adultos mayores. Como lo han propuesto varios autores, la anorexia del envejecimiento conlleva a un imbalance en el metabolismo del paciente anciano con el subsecuente aumento en la incidencia de desnutrición. Los pacientes geriátricos tiene un riesgo tres veces mayor para ser hospitalizados, teniendo así mismo estancias hospitalarias más prolongadas.

Objetivos: valorar en forma sistemática el estado nutricional de los pacientes mayores de 65 años, utilizando la valoración mínima del estado Nutricional (MNA) y la valoración global subjetiva de Detsky (SGA) con una modificación consistente en la subclasificación de los pacientes en buen estado nutricional (A) hacia (A1- Bien nutrido sin riesgo de desnutrición y A2- Bien nutrido con riesgo de desnutrición) basado en la severidad de la enfermedad actual y comorbilidades, evaluando también la relación del estado nutricional con el desarrollo de complicaciones intrahospitalarias. Las complicaciones que fueron evaluadas se caracterizan por el desarrollo de úlceras por decúbito, infección de herida quirúrgica, neumonía asociada a ventilador, readmisión hospitalaria y mortalidad.

Métodos: estudio prospectivo observacional que incluyó 153 pacientes ingresados al Hospital San José Tec de Monterrey en el período de Enero a Junio del 2008. Los pacientes fueron ingresados a los departamentos de Medicina Interna, Cirugía o Medicina Crítica.

Resultados: la media de edad de los 153 pacientes fue 75 años (DS 7,07), 48% del sexo femenino. El principal diagnóstico de internamiento fue cáncer (13%) y cardiopatía isquémica (12%). Utilizando la Valoración Global Subjetiva modificada el 28% de los pacientes fueron encontrados con malnutrición vs. 39% utilizando la valoración mínima del estado nutricional (MNA).

Mediante la Valoración Global Subjetiva 110 pacientes fueron clasificados en el grupo A (Bien nutridos), 68% (n=75) fueron subclasificados como en riesgo (A2). El grupo A, desarrolló un total de 18 complicaciones, todas ellas (100%) aparecieron en el grupo subclasificado como en riesgo.

El subgrupo A2 de la valoración global subjetiva desarrolló un mayor número de complicaciones intrahospitalarias que el subgrupo A1 con una p<0,01 mediante la prueba de Chi cuadrada. Los pacientes detectados con malnutrición en ambas escalas desarrollaron un mayor número de complicaciones intrahospitalarias.

Conclusiones: se encontró diferencia estadísticamente significativa en el desarrollo de complicaciones intrahospitalarias entre los subgrupos creados en la valoración global subjetiva de Detsky. Los pacientes clasificados como en riesgo de desnutrición se pueden ver beneficiados de una intervención nutricional temprana.

Cobre: Dosis Administradas a Pacientes Críticos con Nutrición Parenteral y su Relación con los Niveles de Ceruloplasmina, PCR, Cobre Sérico y Eritrocitario

Menéndez AM * #, Weisstaub A**, Montemerlo H*, Bustos F**,Yapur V**, Negri G** y Pita de Portela ML**.

Institución(es) #: facultad de Ciencias Exactas y Naturales, Universidad de Belgrano Buenos Aires*. Instituto Argentino de Educación e Investigación en Nutrición – IADEIN, Buenos Aires.**Facultad de Farmacia y Bioquímica, UBA.- Buenos Aires.- Argentina.

Fundamentos: administrar cantidades adecuadas de cobre (Cu) en los pacientes críticos que reciben Nutrición Parenteral (NPT) para evitar las complicaciones hematológicas por deficiencia de Cu y los efectos ad-versos del exceso, que podrían exacerbar los procesos inflamatorios de los pacientes graves, aumentando la PCR y la ceruloplasmina (Cp), ambas proteínas de fase aguda.

Objetivos: optimizar las dosis de Cu a administrar en la NPT, estudiando la relación entre las cantidades de Cu presentes en las mezclas de NPT y la evolución de algunos parámetros bioquímicos.

Materiales y métodos, pacientes y metodología: 31 pacientes en estado crítico, adultos, que requirieron NPT, con pancreatitis (n=6) o luego de cirugía mayor abdominal (n= 25). Se determinó, al comienzo (To) y al final (Tf) del tratamiento (4-18 días): 1) Cu en las NPT, en eritrocitos (CuGR) y en suero (CuS) (Espectrometría de Absorción Atómica). 2) ceruloplasmina en suero (Cp) (actividad ferroxidásica). 3) PCRus (inmunoturbidimetría, CRP Latex HS).

Resultados: promedio  desvío estándar y rangos (entre paréntesis): La cantidad de Cu administrada en las NPT fue: 1,6  1,0 (0,08 a 3,8) mg/dL. Los resultados bioquímicos a To y Tf fueron: CuS y CuGR fueron normales o elevados a To y Tf, con elevada corre-lación a To (p <0,0001). Cp, a To, se encontró en el rango normal en 16 pacientes, elevada en 6 y baja en 9. A Tf, Cp permaneció normal en 10, disminuyó en 9 pacientes, 12 se elevaron. Cp presentó elevada correlación con CuS a To y a Tf (p <0,01) pero sus variaciones no correlacionaron con los cambios en el CuS. La PCR no correlaccionó con la Cp, presentando valores normales sólo en un paciente a To y en otro a Tf. El Cu administrado en la NPT no correlacionó con las variaciones de CuS, de Cp ni de PCR, pero si con las de CuGR.

Conclusiones: la correlación de CuGR con los niveles de Cu en la NPT indicó que cantidades de Cu superiores a 1,2 mg/d no serían aconsejables en estos pacientes graves. CuGR resultó ser de mayor utilidad que el CuS para controlar los niveles de Cu en la NPT y evitar los excesos. Mientras que la PCR fue útil para controlar la evolución clínica del paciente crítico, la Cp tuvo mayor dependencia con el CuS, a pesar de que son reactantes de fase aguda. Financiado por la UBA, subsidio B 103.

Cambios Clínicos y Metabólicos en Obesidad Mórbida de Pacientes Sometidos a Cirugía Bariátrica

Fuentes del Toro S, Weber Sánchez A, Garteiz Martínez D.
(Hospitales Grupo Ángeles. Centro Médico ABC) México, D.F.

Introducción: la obesidad es un problema de salud mundial, con frecuencia significativa y alarmante. México ocupa el segundo lugar en el mundo con más de 8,2 millones de enfermos, y la progresión se calcula en un ascenso logarítmico a 15 millones en 2010 y 20 millones en 2030. La morbilidad asociada a obesidad central produce: intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus tipo 2 (DM2), dislipidemia, aisladas o como síndrome metabólico integral, hipertensión arterial (HTA), e isquemia coronaria.

El manejo médico y la dieta bien controlada logran disminuir el sobre-peso y en los obesos bajar el Índice de Masa Corporal (IMC) junto con la remisión gradual de los cambios metabólicos citados, pero la recidiva con un patrón más severo de resistencia a la insulina, ascenso de peso, con progresión de los procesos es la regla. Vea también: El Índice Antinflamatorio Dietético

La cirugía bariátrica ofrece una poderosa ayuda para conseguir un descenso significativo en el IMC que conduce a bajar el riesgo y la severidad de los procesos metabólicos y degenerativos. Los procedimientos quirúrgicos logran el descenso de peso por diversos mecanismos: Al disminuir la ingesta de alimentos por saciedad temprana (procedimientos restrictivos: gastroplastia vertical con o sin banda, banda gástrica ajustable). Por disminución de la absorción (Bypass gástrico con Y de Roux o derivación biliodigestiva con o sin Switch duodenal u operación de Scopinaro.

En cualquier procedimiento de cirugía bariátrica se inducen cambios clínicos y metabólicos, unos de mejoría: descenso de peso, mejoría de tolerancia a la glucosa, dislipidemia, esteatosis hepática, osteoporosis; corrección de HTA, e hipoperfusión coronaria. Otros de complicaciones derivados de la cirugía: Complicaciones técnicas (perforación gástrica, dehiscencia de anastomosis, fístula digestiva, desplazamiento de la banda gástrica, hernia interna), riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar (TEV), o derivadas de la malnutrición o malabsorción (anemia hipocrómica por deficiencia de Fe o de vitamina B-6. Anemia macrocítica megaloblástica por deficiencia de vitamina B-12 y/o Ácido Fólico).

Objetivo: evaluar los cambios clínicos y metabólicos observados en enfermos con obesidad mórbida sometidos a procedimientos de cirugía bariátrica:

Cambios positivos en: descenso del IMC, mejoría de la tolerancia a la glucosa, mejoría del perfil aterogénico (ácido úrico, triglicéridos, colesterol, relación HDL-LDL, nivel de insulina. Normalización de la T.A., remisión de esteatosis hepática, mejoría de perfusión coronaria. Investigar la ocurrencia de complicaciones técnicas, clínicas y metabólico-nutricias.

Material y métodos: se realizó un estudio prospectivo, comparativo en 150 enfermos con obesidad mórbida (IMC/BMI>30 kg/m2 SC) de 18 a 66 años de edad con 2 o más patologías asociadas con la obesidad (comorbilidad) que sean sometidos a algún procedimiento de cirugía bariátrica, luego de al menos dos intentos previos para perder peso con medidas médicas y dieta, seguidos con recaídas de la obesidad. Se registró tipo y grado de obesidad, tipo de cirugía, tiempo de cirugía, tiempo de estancia hospitalaria, necesidad de conversión, su causa: lesión gástrica, hepatomegalia conspicua, ascenso de pCO2 no controlable con hiperventilación, Otros. En cirugía con banda: tiempo de ajuste de banda, ml de inserción o extracción. En el bypass la longitud de las asas anastomosadas, que se programó de acuerdo al IMC. Los parámetros se midieron: basal, cada semana por l mes, cada mes el primer año, cada año los primeros cinco años. Estudios clínicos: antropometría, T.A., EKG. Estudios de gabinete: ultrasonido de hígado y vías biliares. Sólo en los enfermos con cambios severos: hepatogamagrama, osteodensitometría, perfusión miocárdica. Riesgo de TVP. Laboratorio: biometría hemática completa, glicemia, perfil de lípidos, perfil de colesterol, PFHs, ácido úrico. TP, TPT, TT INR.

Registro de complicaciones: técnicas, mecánicas, funcionales y metabólicas.

Criterios de exclusión: obesidad secundaria a: endocrinopatías, enfermedad o Síndrome de Cushing, hipotiroidismo, enfermedad Inflamatoria gastrointestinal, riesgo de STDA, adicción al alcohol o a drogas y neoplasia maligna previa o presente.

Manejo dietético: 800 – 950 Cal/día para hombres y mujeres. Con proteína 1,5 g Kg/día. Primer mes. Dieta semilíquida y luego blanda progresiva.

Análisis estadístico: todos los valores, se expresaron como media + desviación estándar, o como frecuencias, se compararon las cifras basales con las postoperatorias y entre grupos usando t de Student. Las diferencias entre grupos se realizaron por la prueba de comparación múltiple de Scheffer. Valores de p < 0,05 fueron consideradas estadísticamente significativas.

Resultados: cambios estadísticamente significativos: mejoría en el IMC, glucosa, dislipidemia, HTA, esteatosis hepática. Alteraciones no significativas en complicaciones técnicas, metabólicas y funcionales. Tres defunciones. Una por embolia pulmonar fatal.

Conclusiones: La cirugía bariátrica es un recurso efectivo para remisión de obesidad mórbida con baja incidencia de complicaciones.

Efectos del Uso de Altas Dosis de Selenio como Farmaconutriente en Pacientes Críticos con Inflamación Sistémica

Manzanares W1; Biestro A1; Torre MH2; Galusso F1; Facchín G, Hardy, FRSC G 3.

¹Cátedra de Medicina Intensiva, Facultad de Medicina – UDELAR.² Cátedra de Química Inorgánica, Facultad de Química – UDELAR. Montevideo, Uruguay,³ IFNHH, Massey University, New Zealand.

Introducción: la Respuesta Inflamatoria Sistémica (RIS) está caracteri-zada por estrés oxidativo y una asociación entre RIS y depleción del micronutriente Selenio (Se) y Glutatión Peroxidasa sérica (GPx-3) ha sido establecida. Hasta el momento escasos estudios han hallado una relación entre la suplementación de Se y una reducción de la infección nosocomial y de la mortalidad. Sin embargo, la dosis óptima y forma de admin-istración de Se como nutrofármaco no han sido definidas.

Objetivo: evaluar el impacto de la suplementación del ácido selenioso (SeA) sobre “end points” clínicos de relevancia.

Métodos: estudio prospectivo, controlado, randomizado, en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del hospital universitario de Montevideo. Criterios de inclusión: RIS, edad> 18 años, APACHE II score>15. Criterios de exclusión: embarazo, paro cardíaco resucitado, inmunosupresión, falla renal crónica. Dos grupos de pacientes: grupo A (terapéutico): recibe dosis carga: 2000 µg (25,3 µmol) en 2 horas seguido de infusión intravenosa continua de 1600 µg (20,24 µmol) durante 10 días; grupo B (control): solución de NaCl 0,9% sin Se como placebo en infusión continua durante 10 días. La evaluación clínica fue realizada por el score SOFA (Sepsis Related Organ Failure), NAV (Neumonía Asociada al Ventilador), estadía en UCI y días de ventilador. Para las determinaciones de GPx-3 y otras variables, las muestras de sangre fueron obtenidas los días 0, 3, 7 y 10. [GPx-3] fue evaluada por método indirecto basado en la oxidación del Glutathión y expresada en U/mL. Los datos son expresados en valores medios ± DS. El análisis estadístico entre los grupos y de las variables continuas no paramétricas fueron realizadas por el Test de Mann Whitney –U y el test Chi- cuadrado para variables categóricas. p< .05 fue considerado significativo.

Resultados: Grupo A: n= 14 (sepsis severa: 8, trauma: 3, SDRA: 3); edad: 58±16; APACHE II: 24±6, SOFA (día 0): 10±3. Grupo B: n= 11 (sepsis severa: 7, trauma: 4) edad: 54±18; APACHE II: 21±7, SOFA (día 0): 10±3. Se enteral: A: 77±21 µg/d y B: 73±16 µg/d (p= ,51). El perfil farmacodinámico de se evaluado por GPx-3 revela grupo A vs. B, (d 3: 0,53±0,30 vs. 0,27±0,09, p= ,011; d 7: 0,60±0,25 vs. 0,32±0,15, p= ,026; d 10: 0,48±0,25 vs. 0,41±0,26, p=,15). Análisis de end point clínicos A vs. B: ∆SOFA (0-10): 8±3 vs. 4±2, p= ,031; estadía en UCI: 14±11 d, p= 0,56; NAV precoz (1 vs. 5 episodios, p= ,018), NAV tardía (1 vs. 2 episodios, p= ,634). Días de ventilación mecánica, control de glicemia, días de insulina, función renal, uso de técnicas dialíticas, uso de antibióticos y días de sostén vasopresor fueron similares en ambos grupos. La mortalidad al alta de UCI fue A: 21% vs. B: 27% (p=,100).

Conclusiones: La infusión diaria de 1600 mcg (20 mcmol) de sé como Sea a posteriori de un bolo inicial es segura y sin efectos tóxicos. Se parenteral a altas dosis incrementa significativamente la (GPx-3) dentro de un rango fisiológico, reduce el score SOFA y la incidencia de NAV pre-coz. Nuevos estudios multicéntricos son necesarios para definir el verdadero rol del Sé como nutrofármaco en la RIS.

 * Resúmenes presentados en la reunión de ILAS-ASPEN del 1-4 de Febrero de 2009 durante el 33° Congreso Clínico de ASPEN (Clinical Nutrition Week 2009) en New Orleans, E.U.A.