Calidad de Vida en Pacientes Postinfarto de Miocardio

En Cuatro Unidades de Cuidado Intensivo de la Ciudad de Cartagena de Indias, Colombia

Quality of Life in Patients Post Acute Myocardial Infarction in Four Intensive Care Units in the City of Cartagena de Indias, Colombia

Elizabeth Romero*,
Yuleidis Gambin Zabaleta**,
Darlin Gutiérrez Quintana**,
Laurin Salas Ricardo**,
Evila Soto Álvarez**,
Jennifer Torres O´neill**,
Gloria Valderrama Gómez**

Resumen

En la actualidad, la valoración de la calidad de vida en los pacientes coronarios es una herramienta útil que permite realizar mediciones de la efectividad de intervenciones. Sin embargo, no se conoce la calidad de vida en pacientes post­infarto.

El objetivo fue determinar la calidad de vida en los pacien­tes postinfartados en Cartagena de Indias, Colombia. Se rea­lizó un estudio descriptivo con pacientes dos meses después del diagnóstico de infarto agudo del miocardio. Se cuantificó la calidad de vida con el cuestionario de salud SF-36 en el que participaron 100 personas. El estudio describe la per­cepción de la calidad de vida en las dimensiones de la salud mental general y la salud física de estos pacientes. La mejor calidad de vida de los pacientes postinfarto se obtuvo en las subescalas de salud mental, en la función social, función física y vitalidad. La peor calidad de vida se percibió en las limitaciones del rol físico y el dolor.

Conclusión: se encontró que la población estudiada percibe un mejor estado de salud en el índice global de su calidad de vida e incluye la dimensión de la percepción de la salud general y la valoración personal del estado de salud.

Palabras clave: calidad de vida, postinfarto, cuestionario SF-36, estudios descriptivos.

Abstract

Evaluation the quality of life in patients with coronary di­sease has become a useful tool that allows the effective­ness of therapeutic interventions. However, there is no knowledge regarding the quality of life in patients that have suffered an acute myocardial infarction (AMI).

The aim of this study was to determine the quality of life in patients post AMI in the city of Cartagena de Indias, Co­lombia. A descriptive study was carried out in patients at two months after the AMI. Quality of life was quantified by means of the SF-36 health questionnaire covering 100 persons. The study describes the perception of the quali­ty of life in the dimensions of general mental health and physical health. The best quality of life scores were en­counterd in the subscales of mental health, social function, physical function, and vitality. The worst scores were re­corded in physical limitations and pain.

Conclusion: We found that the study population perceives a better health status in the global index of quality of life, including the dimension of general health and the perso­nal appreciation of the health status.

Key words: Quality of life, postinfarction, SF-36 questio­nnaire, descriptive studies.

Introducción

El término calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) surge como un concepto que hace referencia a valoraciones de la percepción de la salud por parte del individuo, recoge tanto aspectos objetivos como subje­tivos, y resulta de vital importancia para medir el impacto de las enfermedades crónicas en los individuos, entre las cuales se encuentran las enfermedades cardiovasculares que en la actualidad representan un importante problema de salud pública, como primera causa de mortalidad en Colombia.(1)

La enfermedad coronaria es la prime­ra causa de muerte entre hombres y mujeres en el mundo, y también la pri­mera causa de incapacidad física, par­ticularmente en el grupo de ancianos.(1) En Colombia, aproximadamente cin­co personas presentan un evento co­ronario por hora, y al día ocurren 45 muertes relacionadas con enfermedad coronaria. La enfermedad isquémica del corazón aporta un 30% de las causas de muerte y por lo menos la mitad de ésta corresponde a infarto agudo del miocardio.(2) En los últimos 25 años, la mortalidad que se atribu­ye a esta enfermedad se redujo en 47%, cifra ajustada a la edad. En Cartagena el infarto agudo del miocardio fue la segunda causa de muerte, con 331 de­funciones en 2006 y una incidencia de 31 casos por 100.000 habitantes, simi­lar a la del año anterior, que informó una incidencia de 31,64 casos por 100.000 habitantes.(3)

Hace varias décadas que la Organiza­ción Mundial de la Salud definió la salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social y no únicamen­te la ausencia de enfermedad. De esta definición se desprende que la evalua­ción de la salud no puede estar limita­da a los factores clínicos tradicionales basados en variables puramente bioló­gicas.(4) Así, debe valorarse tanto el es­tado objetivo de la salud, de funciona­lidad y de interacción del individuo con su medio, como los aspectos más sub­jetivos, que engloban el sentido general de satisfacción del individuo y la per­cepción de su propia salud.(4)

En un intento de dar respuesta a estas valoraciones más amplias de la medi­ción de salud surge, a mediados de los años setenta, el término “calidad de vida” (CV). Aparece como un con­cepto multidimensional que pretende valorar el efecto que la enfermedad tiene sobre el individuo en su contex­to individual, familiar y social. No exis­te, sin embargo, un consenso sobre la definición de calidad de vida, e inclu­so en la literatura se utilizan los térmi­nos “estado de salud”, “estado funcional”, “calidad de vida” o “calidad de vida re­lacionada con la salud” como sinóni­mos, cuando realmente son términos relacionados, pero responden a con­ceptos distintos.(5)

Aunque no existe una definición ge­neralmente aceptada y utilizada de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). La definición propuesta por Naughton y Shumaker,(6) refleja en for­ma adecuada el enfoque tomado por muchos investigadores en este campo. La calidad de vida relacionada con la salud se refiere a la evaluación subje­tiva de las influencias del estado de sa­lud actual, los cuidados sanitarios, y la promoción de la salud sobre la ca­pacidad del individuo para lograr y mantener un nivel global de funcio­namiento que permite seguir aquellas actividades que son importantes para el individuo y que afectan a su estado general de bienestar.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), define la calidad de vida como la percepción del individuo sobre su posición en la vida dentro del contex­to cultural y el sistema de valores en el que vive y con respecto a sus me­tas, expectativas, normas y preocupa­ciones. Es un concepto extenso y com­plejo que engloba la salud física, el es­tado psicológico, el nivel de indepen­dencia, las relaciones sociales, las creen­cias personales y la relación con las características sobresalientes del en­torno(7) Es por esto que la calidad de vida se toma como el resultado de un proceso individual de valoración de muchas dimensiones que interactúan entre la persona y su entorno, que abarcan tanto condiciones de vida ob­jetivas como subjetivas, dentro de las cuales se encuentran las normas so­ciales, las valoraciones personales y los factores afectivos.(8)

Existe creciente interés por la determi­nación de la calidad de vida y la per­cepción por parte del propio pacien­te de su estado de salud y de la evo­lución del tratamiento. Esto no se re­fiere sólo a parámetros físicos sino tam­bién a características del sueño, la respuesta emocional y los sentimien­tos de bienestar. A pesar de los con­tinuos avances en el tratamiento del Infarto agudo del miocardio y del re­conocimiento de la importancia de la calidad de vida como medida del éxi­to terapéutico, muchos pacientes su­fren limitaciones en su rendimiento físico, social y emocional que lleva a la reducción de esta calidad de vida.

Actualmente la valoración de la cali­dad de vida en los pacientes corona­rios es una medida útil que permite valorar las expectativas de los pacien­tes, sobre todo en relación con una atención más personalizada, con el propósito de conseguir el objetivo de “añadir vida a los años en lugar de años a la vida”.(9) El profesional de en­fermería pretende que los pacientes postinfartados recuperen el máximo grado de autonomía alcanzable, para ello se adecúan planes de cuidados. No sólo por los costos que genera el aumento de los días de hospitaliza­ción y las complicaciones propias de la patología, sino también porque como cuidadores se busca mantener el com­pleto bienestar biopsicosocial del in­dividuo y su familia.

Las repercusiones del IAM en el fun­cionamiento cotidiano del sujeto de­penden del tamaño de la zona afec­tada; es decir, de la cantidad de mús­culo cardíaco que ha dejado de fun­cionar aunque, normalmente, la par­te de miocardio que queda sana per­mite que el corazón realice su función en forma adecuada, sin que se tenga que afectar el desarrollo de la activi­dad habitual de los pacientes.(9)

La medición de la calidad de vida de los pacientes tras un ingreso a la UCI y valorar el estado objetivo y subjeti­vo de salud es clave para reducir la dependencia y mejorar su pronóstico. Identificar subgrupos de pacientes desde su ingreso, con mayor afecta­ción, facilita la planificación de las intervenciones más adecuadas a sus necesidades.

El objetivo del presente estudio es de­terminar la calidad de vida en los pacientes en el periodo postinfarto egre­sados de cuatro unidades de cuidados intensivos de Cartagena de Indias, Co­lombia.

Materiales y Métodos

Se trata de un estudio descriptivo. La investigación respetó los parámetros éticos para estudios con seres huma­nos, contenidos en la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Co­lombia y del Código de Ética de En­fermería. Esta investigación fue apro­bada por el Comité de Ética de la Uni­versidad de Cartagena. Los participan­tes firmaron el consentimiento infor­mado, la participación fue voluntaria y el manejo de la información fue con­fidencial.(10)

Se solicitó la participación de perso­nas que egresaron de cuatro unidades de cuidados intensivos de la ciudad de Cartagena. Se incluyeron adultos, hom­bres y mujeres que aceptaron participar en el estudio durante el periodo com­prendido entre enero de 2006 y diciem­bre de 2007, que pasaron por lo menos dos meses después de ocurrido el in­farto y residían en Cartagena y muni­cipios aledaños como Turbaco, Turba­na o Arjona.

Una vez obtenido el permiso de la institución hospitalaria para realizar la investigación, se procedió a revisar las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de IAM, y se verificó que cumplieran con los criterios de inclusión. Una vez seleccionados los pacientes, se les informó acerca del objetivo de la investigación y se les so­licitó, por escrito, el consentimiento informado para participar en el estu­dio.

Para cuantificar la calidad de vida se usó el Cuestionario de Salud SF-36, instrumento tipo Likert.(11) Es una es­cala genérica que proporciona un per­fil del estado de salud, aplicable tanto a los pacientes como a la población ge­neral y en subgrupos específicos. Este instrumento compara la carga de di­versas enfermedades, detecta los be­neficios en la salud producidos por un amplio rango de tratamientos diferen­tes y valora el estado de salud de pa­cientes individuales. El cuestionario SF-36 evalúa dos áreas: el estado fun­cional y el bienestar emocional.

El área del estado funcional está re­presentada por las siguientes dimen­siones: función física (diez paráme­tros), función social (dos parámetros), limitaciones del rol por problemas físicos (cuatro parámetros) y limitacio­nes del rol por problemas emociona­les (tres parámetros). El área del bien­estar incluye las dimensiones de salud mental (cinco parámetros), vitalidad (cuatro parámetros) y dolor (dos pa­rámetros). Finalmente, la evaluación general de la salud incluye la dimen­sión de la percepción de la salud ge­neral (cinco parámetros) y el cambio de la salud en el tiempo (un paráme­tro), que no forma parte de la pun­tuación final.(12)

Las puntuaciones se realizan de 0 a 100, de tal manera que cuanto mayor sea la puntuación, mayor es la CV. Se trata de un cuestionario genérico de salud que valora de forma global los resultados clínicos del paciente y la evolución de la enfermedad en el tiempo. Es un cuestionario muy sen­sible a variaciones personales, fácil de utilizar, con preguntas sencillas y com­prensibles para el paciente.(13) Para el cálculo de las puntuaciones obtenidas se homogenizó la dirección de las res­puestas mediante la recodificación de los 10 ítems que lo requieren, con el fin de que todos sigan el gradiente de «a mayor puntuación, mejor estado de salud». Cálculo del sumatorio de los ítems que componen la escala (pun­tuación cruda de la escala). Transfor­mación lineal de las puntuaciones cru­das para obtener puntuaciones en una escala entre 0 y 100 (puntuaciones trans­formadas de la escala) se considera de 0 a 50 peor estado de salud y de 51 a 100 mejor estado de salud.(14)

Los resultados de fiabilidad del cues­tionario evaluado a partir de los co­eficientes α de Cronbach (consistencia interna) y los CCI (reproducibilidad). En la mayoría de los estudios, el co­eficiente de consistencia interna α de Cronbach superó el valor mínimo re­comendado para las comparaciones de grupos (α de Cronbach = 0,7) en todas las escalas, excepto en la Fun­ción social. Las escalas Rol físico, Fun­ción física y Rol emocional obtuvieron los mejores resultados de fiabilidad y en la mayoría de ocasiones superaron el valor de 0,90, límite recomendado para las comparaciones individua­les.(14)

Con el fin de obtener una estimación conjunta del coeficiente α de Cronba­ch de cada escala a partir de todos los estudios, se llevó a cabo un meta­análisis para cada una de las escalas utilizando siempre el modelo de efec­tos aleatorios, dado que se observó heterogeneidad entre los estudios en todos los casos. Las estimaciones con­juntas obtenidas a partir del metaaná­lisis de los coeficientes α de Cronbach fueron > 0,9 para las escalas Función física, Rol físico y Rol emocional. Las estimaciones conjuntas del resto de las escalas superaron el valor de 0,7.(14)

El SF-36 mostró su fiabilidad en los 16 grupos (mayor de 0,70). El coefi­ciente de Cronbach de las escalas fue mayor de 0,80 (el mínimo aceptado internacionalmente es 0,70).(15) Los coeficientes alfa de Cronbach fueron también similares entre las dos formas de aplicación y en ambos estuvieron por encima de 0,70, lo que coincide con el estudio MOS que evaluó las di­ferencias entre la aplicación de la en­cuesta por teléfono y por correo o el estudio de Australia, que comparó una aplicación autodiligenciada con la ad­ministrada por teléfono.(16,17) Esto per­mite considerar la aplicación futura por cualquiera de las dos formas. Como en este estudio, en más de 25 que inclu­yen comparaciones de grupos la con­fiabilidad siempre excedió el mínimo de 0,70; la mayoría superó 0,80. Los resultados obtenidos muestran que la versión colombiana en español del cuestionario SF-36 es un instrumento adaptado y confiable que puede uti­lizarse en el país para el estudio de la CVS de personas sanas o enfermas, ma­yores de 18 años de edad, alfabetas con cualquier grado de escolaridad, mediante entrevista o autodiligencia­do asistido, debido a la dificultad de algunas preguntas y para garantizar un menor número de datos omitidos.(18)

El análisis estadístico se realizó en el paquete estadístico para ciencias so­ciales para Windows (SPSS 15,0).(19) Se calcularon frecuencia, medidas de tendencia central, media y desviación típica.

Resultados

En este estudio participaron 100 pa­cientes, de los cuales 52 fueron mu­jeres y 48 varones. La edad del grupo estuvo entre 33 y 91 años, con una media de 63,1 años (DE=13,2). Res­pecto a la escolaridad, 39% de los pa­cientes logró cursar secundaria, 34% cursó hasta estudios primarios, 17% eran profesionales, 6% tecnólogos y 4% iletrados. La ocupación mostró que 35% se dedica a labores en casa, 25% están pensionados, 17% posee un tra­bajo independiente, 14% son emplea­dos y 9% carecen de empleo. Referen­te al estado civil, 57% están casados, 16% son viudos, 13% conviven en unión libre, 10% están separados y 4% solteros. En la convivencia se encontró que, 60% vive con la pareja, 38% con otros familiares, 1% vive solo, y 1% con­vive con otros familiares.

Niveles de calidad de vida

En lo referente al índice global de la escala para la calidad de vida, se en­contró que 71% de la población estu­diada tiene una percepción de un mejor estado de salud o mejor calidad de vida (tabla 1). La evaluación gene­ral de la salud involucra la dimensión de la percepción de la salud general, valoración personal del estado de sa­lud que incluye la situación actual y las perspectivas futuras, y la resisten­cia a enfermar.

La salud mental general de estos pa­cientes fue mejor, se encontró en 74% de la población puntajes cercanos a 100. La salud física en general, con un menor porcentaje de los pacientes (54%), obtuvo una buena puntuación (tabla 1).

Calidad de vida por subescalas

El cuestionario SF-36 centra su con­tenido en dos áreas: el estado funcio­nal y el bienestar emocional.

En esta área se pudo observar que los porcentajes más altos que indican me­jor calidad de vida en el estado fun­cional estuvieron dados en la función social con un 86% y una media de 73,8 lo que significa que los proble­mas físicos o emocionales derivados del infarto agudo del miocardio po­drían no estar interfiriendo en la vida social habitual de estos pacientes; le sigue la función física con 68% con una media de 61,6, indicando que estos pacientes realizan esfuerzos modera­dos. Limitaciones del rol por proble­mas emocionales en 59% de los pa­cientes con una media de 56,6.

Los porcentajes bajos se obtuvieron en limitaciones del rol por problemas físicos en un 41% con una media de 40,5.

El área del bienestar incluye las dimensiones

Con altos porcentajes de una buena calidad de vida en la subescala Vita­lidad con 84% de pacientes y una me­dia de 68,4, podrían estarse presen­tando sentimientos de energía y vita­lidad frente al de cansancio y desáni­mo, le sigue la subescala de salud mental, con 78%, y una media de 72,5. Cuarenta y siete por ciento de los pa­cientes presentaron pobre calidad de vida en la subescala dolor.

Discusión

Respecto a la calidad de vida relacio­nada con la salud de la población se encontró que 71% de la población tiene una percepción de una mejor calidad de vida. Estos resultados son comparables con estudios previos como el de Gutiérrez y col, quienes evaluaron la calidad de vida en este tipo de pa­cientes con otro instrumento (Q L de Spitzer) y encontraron una mejor ca­lidad de vida con una media de 7,3 en una escala de 0 a 10(19). Hay dife­rentes respuestas que puede tener el paciente después del infarto, una de ellas es la aceptación de lo sucedido y la disponibilidad racional de valer­se de todos los recursos para recupe­rar la mejor salud posible, incremen­tando de esta manera su calidad de vida.(5) Contrario a lo encontrado por Vargas y col, 82% de los pacientes tuvo una percepción de peor calidad de vida.(20) Breijo encontró que 85,29% presentó una disminución en la cali­dad de vida.(21) Sánchez evidenció que 50% de los pacientes presentó deterioro marcado en la calidad de vida.(22)

Se encontró el peor estado de la calidad de calidad de vida en 46% de los pacientes postinfarto en la salud física general, datos similares a los de Gutiérrez y col. En donde 43% de la población presentó reducción y/o al­teración de la actividad física.(19) En el estudio de Vargas y col la escala de salud física fue la más afectada con un promedio de 23 puntos, lo que hace evidente su percepción negativa de esta dimensión.(20) Igualmente Breijo encontró que 34,9% de los pacientes presentó alteraciones del componen­te físico.(21)

Las manifestaciones del deterioro de la actividad física podrían explicarse debido a que el paciente puede llevar a cabo los denominados actos esen­ciales de la vida diaria, (acostarse y levantarse de la cama), pero no es ca­paz de efectuar las actividades domés­ticas o cotidianas (ir de compras, co­cinar, caminar); estas últimas las que requieren más gasto físico y por ende se presentan más limitaciones para ejecutarlas.(19)

El 54% restante no presenta afección debido a que algunas veces la gravedad de las repercusiones del IAM, depende del tamaño de la zona afec­tada, es decir la cantidad del múscu­lo cardiaco que dejó de funcionar; aun­que normalmente la parte del miocar­dio que no ha sido afectada permite al corazón realizar su función en forma adecuada sin afectar el desarrollo de las actividades habituales de la persona.(11)

En lo referente al sumario que evalúa la salud mental general, se halló que 74% de los individuos estudiados no presentó deterioro en esta escala. Esto indica que el sumario que evalúa la salud mental general está menos afec­tado que el de salud física general. Da­tos similares informaron Failde y col en su estudio de calidad de vida tres meses después del infarto.(10) Otros es­tudios revelan que el apoyo social dado principalmente por la familia aparece como una necesidad esencial del ser humano en épocas de crisis, lo que permite al paciente tener seguridad para su incorporación social y disminuir los sentimientos de preocupación.(20)

En cuanto a la escala que evalúa la función social 85% de la población ob­tuvo un puntaje mayor de 50. Resulta­dos similares a los encontrados por Failde y Soto, en que el puntaje más alto lo presenta la función social con una media de 80.(10) Este hecho es co­herente con la adaptación a los pro­cesos de desarrollo humano: el enve­jecimiento en muchas oportunidades permite que los mayores se adapten con el paso de los años a nuevas eta­pas y ciertas limitaciones, y adicional­mente el hecho de no estar trabajan­do al momento de sufrir el infarto, no produce cambio sustancial en las ne­cesidades del individuo; por lo que la relación con amigos y familiares no se ve muy alterada después del even­to cardiaco,(23) teniendo en cuenta que en este estudio la edad promedio fue 63,3 años con una D. E de 13,2. A esto se suman las características sociales de la región (región Caribe) donde re­siden los participantes que permiten una incorporación más rápida del pa­ciente a las actividades cotidianas, laborales y de la familia extensa, a través de una red de apoyo social mejorando de esta manera la calidad de vida.(24)

El rol físico fue la escala que obtuvo menos puntuación con una media de 40,5, este resultado coincide con el ob­tenido por Brown y col en pacientes postinfarto, quienes presentaron un deterioro en esta misma escala.(25) Lo anterior está influenciado con la re­ re­ducción del volumen de oxígeno máxi­mo que depende del grado de limita­ción que determine la afectación mio­cárdica del paciente después de ocu­rrido el infarto,(11) lo que altera de forma negativa la capacidad funcional y de esta manera se limita la realización de actividades cotidianas; a esto se le suma la sobreprotección familiar, la familia evita cualquier esfuerzo físico al pa­ciente.(12)

Un aporte importante de este estudio fue mostrar que el rol físico se afecta en cierto grado después del infarto en la población estudiada, refiriéndo­se a problemas con el trabajo u otras actividades diarias debido a su salud física; lo que puede orientar el diseño de estrategias de intervención en el proceso de recuperación del paciente después de su egreso hospitalario, en­caminada a mejorar la calidad de vida de estos, en especial el rol físico. Otro aporte que se determinó adicionalmen­te fue la consistencia interna del ins­trumento.

El seguimiento de enfermería en la prevención secundaria y terciaria del paciente post IAM, podría evitar de­terioros en la calidad de vida, previ­niendo e identificando a tiempo los problemas encontrados en este estu­dio u otros que se pueda presentar, todo ello mejoraría el bienestar del pacien­te y su familia, por lo que se hace ne­cesario la inclusión en las etapas de valoración y evaluación de un instru­mento de medida de la calidad de vida.

Este estudio, primero ejecutado en la ciudad de Cartagena con esta pobla­ción, proporciona bases científicas preliminares para que se lleven a cabo otras investigaciones que enriquezcan estos resultados y funcionen como pa­rámetros para realizar intervenciones asistenciales que contribuyan al me­joramiento de la calidad de vida de estos pacientes.

Sin embargo, este estudio presenta la limitación de disponer de una pobla­ción relativamente pequeña lo cual di­ficulta la extrapolación de los resulta- dos a la población en general de pacientes postinfarto y la no asociación de las variables socio demográficas y clínicas con su calidad de vida.

Se concluye que la población estudiada percibe un mejor estado de salud en el índice global de su calidad de vida, este incluye la dimensión de la percepción de la salud general y la valoración personal del estado de salud.

Las escalas que evalúan el rol físico y el dolor fueron las más afectadas, reflejando dificultades en el ámbito laboral y en la realización de sus actividades cotidianas. Se recomienda que se realicen estudios de tipo asociativo en donde se pueda determinar las características sociodemográficas y/o clínicas y su relación con la calidad de vida en pacientes postinfarto.

Referencias Bibliográficas

1. Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas. Mortalidad Global en Colombia 2004.; 2007 [updated 2007; cited 2007 20 de Octubre ]. Disponible en: www.dane.gov.co
2. Isaza D, Bohorquez R. I Consenso Nacional Para la prevención, diagnóstico y tratamiento del Infarto Agudo del Mio- cardio. 2000. Clínicas Colombianas de Cardiología 2000;2(3):220-50.
3. Alcaldía Mayor de Cartagena de Indias. Mortalidad en Cartagena. 2007, consul- tado el 20-11-2007. Disponible en: http: //www.alcaldiadecartagena.gov.co/ servlet/noticias
4. Esteve M, Roca J. Calidad de vida relacionada con la salud: un nuevo paráme- tro a tener en cuenta. Med Clin (Barc) 1997;108:458-9.
5. Soto M, Failde I. La calidad de vida relacionada con la salud como medida de resultados en pacientes con cardiopatía isquémica. Sociedad Española del Dolor 2004;11(8):54-60.
6. Naughton M, Shumaker S, Anderson R, Czajkowski S. Psychological aspects of health-related quality of life measure- ment: Tests and Scales. In: Spilker B, editor. Quality of Life and Pharmacoeco- nomics. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1996. p.117–131.
7. Zea M, López E Valencia C, Soto J, Agui- rre D, Lopera Fl. Autovaloración de ca- lidad de vida y envejecimiento en adultos con riesgo de Alzheimer. Investigación y Educación en Enfermería 2008;26(1): 24 – 35.
8. Gala FC, Lupiani M, Guillén C, Gómez A. Intervención cognitivo-conductual en pacientes post-infarto de miocardio. Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace 2001;58(59):5-6.
9. Ministerio de Salud de Colombia. Reso- lución 008430 de 1993.
10. Failde I, Soto MM. Changes in Health Related Quality of Life 3 months after an acute coronary syndrome. BMC Public Health 2006;6:18.
11. Alonso J, Regidor E, Barrio G, Prieto L, Rodríguez C, De la Fuente L. Valores poblacionales de referencia de la versión española del cuestionario de salud SF-36. Med Clin 1998;111:410-6.
12. Wagner AK, Gandek B, Aaronson NK, Acquadro C, Alonso J, Apolone G, et al. Cross-cultural comparisons of the con- tent of SF-36 translations across 10 countries: results from the IQOLA Pro- ject. International Quality of Life Asses- sment. J Clin Epidemiol 1998;51:925- 32.
13. Gemma V, Montse F. El Cuestionario de Salud SF-36 español: una década de expe- riencia y nuevos desarrollos. Gac Sanit 2005;19 (2):135-50.
14. Vilagut. G, Ferrer M y cols. El Cuestio- nario de Salud SF-36 español, Gaceta Sanitary 2005;19(2).
15. Ware J, Gandek B. Methods for testing data quality, scaling assumptions, and reliability: The IQOLA Proyect Appro- ach. J Clin Epidemiol 1998; 51(11): 945- 52.
16. Perkins, J, Sanson R. An examination of self and telephone-administered modes of administration for the Australian SF- 36. J Clin Epidemiol 1998;51: 969-73.
17. Levy J. Some multiple range tests for variances. Educ Psychol Measmt 1975;35: 599-604.
18. Lugo L, García G H, Gómez C. Confiabilidad del cuestionario de calidad de vida en salud SF-36 en Medellín, Colom- bia. Rev Fac Nac Salud Pública. 2006; 24(2):37 – 50.
19. Gutiérrez T, Lator J. Efecto de los facto- res sociales sobre la calidad de vida de los supervivientes de un infarto de mio- cardio. Medicina clínica. 1994;103(20): 766 – 79.
20. Vargas R, Ordoñez E, Montalvo O, Díaz V. Calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes postinfarto de miocardio. Ciencia y Cuidado 2008;8(1): 40-9.
21. Breijo F. Calidad de vida de los pacien- tes postinfarto. Publicaciones de PortalesMedicos.com https://www.portal esmedicos.com/monografias. 2006.
22. Sánchez A, Arenas J, Rojas O, Rodríguez Y. Calidad de vida y apoyo social en pa- cientes con infarto agudo del miocardio no complicado. Internacional para el Cui- dado del Paciente Crítico 2003;3(2):30- 8.
23. Jiménez M, Gomez P. Calidad de vida y apoyo social en pacientes con infarto agudo de miocardio no complicado. Española de Cardiología 1999;5(1):23 – 45.
24. Pérez David E, Rey Blas J. Cardiopatía isquémica: Angina de Pecho. [cited 2008 15 de septiembre]. Disponible en: http: //www.scob.intramed.net.
25. Brown N, Melville M, Gray D. Quality of life four years after acute myocardialin- farction: short form 36 scores compared with a normal population. Heart 1999;81: 352-8.