Diabetes al Día: De los Congresos, Reunión ADA No. 61

Sesiones Científicas en la Reunión No. 61 de la Asociación Americana de Diabetes

Simposios Patrocinados por la Industria

En el mes de junio de 2001 se llevaron a cabo en la ciudad de Filadelfia las tradicionales sesiones científicas de la Asociación Americana de Diabetes (ADA), esta vez en su versión número 61.

Aunque estos congresos son norteamericanos, en realidad tienden a volverse mundiales. No sólo por los miles de médicos y profesionales de la salud que asisten. Sino por la diversidad de países representados, razas y lenguas, aunque el núcleo mayoritario sigue siendo de los Estados Unidos.

No es este ni mucho menos el único congreso internacional en diabetología, pero tal vez si es el más importante.

Dentro de la programación científica, al igual que sucede en muchos otros grandes eventos educativos de la medicina. Se destacan los simposios corporativos que patrocina la gran industria farmacéutica.

En la reunión de Filadelfia estuvieron presentes casas como Aventis, Pfizer, Lilly, Novo Nordisk, MSD, BMS, Roche y muchas otras. Y los temas que se discutieron en los simposios fueron de candente actualidad.

Las consecuencias médico-económicas actuales de complicaciones vasculares tales como la retinopatía y el edema vascular. Fueron revisadas en el cursillo que habló de las fronteras moleculares.

La llave para el progreso en el manejo de dichas complicaciones vasculares de la diabetes. Se destacaron una serie de moléculas con efectos farmacológicos que se dirigen. Hacia la modificación de los caminos bioquímicos subyacentes a los problemas inducidos por la hiperglicemia crónica. Lo que representa un nuevo enfoque para el manejo de las secuelas.

El manejo de la diabetes tipo 2 fue objeto de varios simposios por supuesto, ya que la gran masa de pacientes se ubica dentro de este grupo específico.

Obviamente los estudios DCCT y UKPDS fueron ampliamente citados:

Ya que los datos suministrados probaron por primera vez que los antiguamente llamados diabéticos adultos. Deben ser ahora manejados de manera muy estricta, al igual que niños y jóvenes. Pues el pronóstico y expectativa de vida mejora notoriamente cuando la hemoglobina glicosilada se logra mantener por debajo de 7%.

Uno de los objetivos es el control de la hiperglicemia post-prandial, situación que influye notoriamente en la glicosilaciòn de las proteínas. Para el control de esta alteración metabólica se cuenta ahora con antidiabéticos orales que, si bien son también secretagogos.

Se concentra su efecto en este aumento de la glucosa que ocurre después de las comidas. Como es por ejemplo el caso de la repaglinida y de otras moléculas de la misma clase terapéutica. Por supuesto, los esquemas especiales de insulino-terapia como la dosis de NPH antes de acostarse. Controla la producción hepática nocturna de glucosa, o la administración varias veces al día de la insulina lispro. Aunque esta es más frecuentemente utilizada en los diabéticos que tuvieron el inicio de la enfermedad durante la infancia.

En este mismo orden de ideas se discutieron las estrategias de un adecuado monitoreo para el control glicèmico estricto. Lo que actualmente se logra a través de las múltiples mediciones de glucometrìas en el hogar o en el trabajo. Lo que logra dar una idea panorámica de las diferentes situaciones hiperglicèmicas que llevan a una anormal glicosilaciòn proteìnica. Y su relación con las diversas comidas y la realización del ejercicio físico.

Lógicamente se hace necesario reconocer el tipo de pacientes que requieren este tipo de intervención intensiva. Aunque en general aceptamos que a todo diabético debería analizárseles la hemoglobina glicosilada ( más típicamente la hemoglobina A1c), e idealmente. Al menos en los casos más renuentes al control, cada dos meses.

El sobrepeso del enfermo es algo que debe modificarse tempranamente:

Ya que se ha visto que en la historia natural de esta condición se observa un aumento progresivo de peso. Aunque su pérdida, así sea modesta ( hoy se habla de una meta realista de perder hasta el 10% de los kilos originales). Puede significar sustanciales beneficios para la salud: el adelgazamiento en estos porcentajes.

Al igual que el ejercicio moderado, resultan de gran efecto medicinal, ya que no es absolutamente necesario practicar deportes extenuantes, que se dejan a los jóvenes y a los atletas. Pero que no son aptos para una población eminentemente madura o geriátrica.

Así que se discutieron como es lógico, las interrelaciones entre la diabetes y la obesidad, y el efecto del control de peso, no sólo sobre el promedio de las glicemias sino sobre las complicaciones macro vasculares mismas.

Y aquí entran a relucir muchos otros puntos, como aquel de la resistencia periférica a la insulina y el de las dislipidemias que tan frecuentemente se observan en los diabéticos.

La resistencia a la insulina es el defecto principal subyacente de las complicaciones de la diabetes tipo 2.

Con el advenimiento de las drogas que sensibilizan a los receptores para un mejor efecto de la insulina, se ha puesto sobre el tapete de que no es suficiente el control de la glicemia como único objetivo.

El utilizar secretagogos es la tradicional terapéutica en los inicios de la enfermedad, pero se ha encontrado que es importante disminuir la resistencia con dieta y con drogas apropiadas.

También se ha encontrado que el inicio temprano de la insulinoterapia nocturna:

En estos pacientes todavía sensibles a las sulfonilureas y a los secretagogos que contrarrestan la hiperglicemia post-prandial, protege al páncreas de los esfuerzos que debe realizar para combatir la hiperglicemia nocturna, fuera de que facilita una glicemia cercana a lo normal, lo que minimiza el riesgo de complicaciones vasculares.

Aunque actualmente la disfunción de las beta células está emergiendo como un contribuyente crítico y temprano en el desarrollo de la diabetes, en estos simposios corporativos se prestó mucha atención al síndrome metabólico de Reaven (hiperglicemia, hiperinsulinemia, dislipidemia, hipertensión y obesidad) como iniciador, tanto de la diabetes como de la enfermedad cardiovascular. Pues la primera es una enfermedad multisistèmica y las segundas son sus principales secuelas. En esta discusión se volvió sobre los factores de riesgo, tanto los tradicionales como los no-tradicionales, y el potencial de las tiazidas en la disminución de la patología vascular.

La hiperglicemia no sólo es factor importantísimo en la glicosilaciòn de las proteínas y posterior daño de los órganos blanco, sino que también es tóxica para las células beta, efecto glucotòxico más notorio en hiperglicemias marcadas, como por ejemplo por encima de 270 mg/dl.

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Seis simposios estuvieron dedicados a la dislipidemia del diabético:

Teniendo en cuenta la frecuencia de esta asociación y el papel preponderante que tiene en los trastornos vasculares y en la enfermedad coronaria, además de que el advenimiento reciente de nuevas estatinas ha hecho de este un campo muy interesante, no sólo para la salud pública sino también, como es lógico, para la industria farmacéutica.

Un sólo producto de estos hizo que recientemente se desatara una muy publicitada lucha entre dos gigantes farmacéuticos por la adquisición de un tercero, lo que prueba la importancia de las estatinas en el manejo de las dislipidemias, con mayor efecto sobre el control del colesterol pero también de los triglicéridos, mientras que los fibratos han mostrado superioridad en el control de la hipertrigliceridemia, pero una menor influencia sobre los niveles de colesterol.

Por esta razón en un de los simposios se habló en especial de estos inhibidores de la HMG-CoA-Reductasa, ya que las estrategias de manejo en los enfermos con dislipidemia diabética y resistencia a la insulina deben ser coherentes, con el fin de mejorar la salud cardiovascular en en una población que notoriamente no se adhiere a los tratamientos y que tiene unos perfiles de riesgo bastante complejos.

Los clínicos se encuentran ante un verdadero reto cuando encuentran la situación más frecuente de la hiperlipidemia mixta, y al efecto uno de los cursos revisó la absorción del colesterol dietario y la del biliar, y el mecanismo de acción de los nuevos inhibidores de la absorción del colesterol.

Tradicionalmente se han usado la colestiramina y el colestipol, solos o asociados con estatinas, pero con el inconveniente de la multidosis, el costo y los efectos colaterales de tipo digestivo.

Se presentaron las nuevas guías de la NCEP (Programa Nacional de Educación en Colesterol):

Correspondientes al año 2001, que discuten los mecanismos de aterogènesis y diabetes y las nuevas opciones de tratamiento, que debe ser particularmente agresivo cuando las dos condiciones están presentes, o cuando se trata de una prevención secundaria de la enfermedad coronaria.

Un simposio muy interesante estuvo dedicado a una clase de moléculas que tienen utilidad en diabetes y en dislipidemia, por su papel en el balance energético y los trastornos metabólicos. Y son los llamados PPARs o la familia de Receptores Activados por Proliferadores de Peroxisomas, que son receptores de los factores de trascripción activados por ligandos.

Se presentó información sobre los estudios de expresión genética, datos en animales e implicaciones clínicas.

Hubo cuatro sesiones sobre las complicaciones micro vasculares. Llamó particularmente la atención uno sobre los pacientes de población vulnerable, como son los afro-americanos, los ancianos y los que tienen problemas complejos.

En esta misma sesión se habló del diabético insulino-resistente, en relación con la epidemiología, intervenciones para disminuir la morbi-mortalidad cardiovascular. El papel que juega la angiotensina II en el desarrollo de la nefropatìa y nueva información sobre el papel renoprotector de los antagonistas de la angiotensina II. Además de unas guías que estimulan el cierre de la brecha terapéutica que hay en los problemas cardio-renales.

Estos IECA y los Bloqueadores de los Receptores de Angiotensina II ( también llamados “sartanes”). Juegan no sólo un papel renoprotector y de reducción de la proteinuria, sino cardioprotector por su efecto sobre la función del ventrículo izquierdo y sobre el control de la hipertensión. Es necesario comprender las complicaciones trombòticas de los diabéticos hipertensos y el papel de la angiotensina II en la función endotelial.

La neuropatía y el manejo de esta complicación que se catalogó de frustrante:

Volvieron a ser objeto de comentarios en relación con su patogénesis neurogènica y vascular, su prevención. Sigue siendo el logro de la normo glicemia, y el manejo del dolor cuando aparecen las complicaciones sensitivas.

Una combinación de alguna droga que disminuya el umbral doloroso tipo amitriptilina, gabapentina u otras de reciente aparición, y analgésicos. Tiende a ser la terapia utilizada hoy ante el fracaso de los inhibidores de la aldosa reductasa.

Algunos tópicos especiales fueron también tratados.

El sobrepeso sigue siendo el caballito de batalla, el que se catalogó como un trastorno del sistema nervioso central.

Se describieron las teorías básicas y fisiopatològicas de esta asociación, datos en animales y clínicos de las nuevas drogas. Así como la presentación de pacientes ilustrativos, tratados con farmacoterapia.

Uno de los programas revisó la importancia del tratamiento intensivo y temprano (que ahora aplica por igual a los tipos 1 y 2), la epidemiología y datos clínicos que apoyan este enfoque.

Se discutió allí la lógica médica para el desarrollo de análogos de insulina preparados con técnicas de ingeniería y el papel de las bombas de infusión continua.

Los diabéticos que sufren trastornos psiquiátricos tienen una carga adicional, pues hay problemas con el control de la obesidad y la resistencia a la insulina. Además de que deben recibir medicamentos antidepresivos, o estabilizantes del humor, o anti-sicóticos.

La función plaquetaria:

Es de primordial importancia en una enfermedad caracterizada por problemas macro y micro vasculares, incluyendo la enfermedad coronaria, los infartos y la enfermedad vascular periférica.

Por último, se revisaron las relaciones entre el páncreas, intestino y cerebro, la disregulaciòn de estas hormonas. En los dos tipos principales de diabetes, y su papel en la homeostasis de la glicemia post-prandial. Para efectos del control de la hiperglicemia post-prandial hay nuevos enfoques farmacológicos (Editor).