Salud cardiovascular y menopausia
El ginecólogo como interlocutor con el paciente
R.D. ARIAS1
Resumen
La disminución marcada de estrógenos después de la menopausia parece explicar el ramático aumento de la enfermedad cardiovascular (ECV) en mujeres posmenopáusicas. Los ginecólogos están llamados a jugar un papel fundamental en el diagnóstico, prevención y tratamiento de esta enfermedad. Su papel puede incluir consejos sobre cambios en el estilo de vida y, si fuere necesario, la prescripción de tratamientos preventivos tales como el reemplazo de terapia hormonal (TRH), y drogas hipolipemiantes.
El uso de terapia de reemplazo estrogénico (TRE) para prevenir la ECV, ha sido respaldado por diversos estudios observacionales. No obstante, estudios recientes, grandes, aleatorizados, mostraron resultados inesperados y contradictorios, llevando a confusión e influyendo tanto a las pacientes como a la percepción clínica sobre los efectos benéficos de la TRH durante la posmenopausia.
Estos resultados disímiles pueden deberse a diferencias en los diversos regímenes de TRH, la edad promedio de las pacientes, y el tiempo promedio de edad desde la menopausia al momento del registro inicial, la duración de la terapia, y a los sesgos en la selección de las pacientes en estudios observacionales.
Se ha desarrollado ahora una “hipótesis unificada”, consistente con datos de todos los estudios: la TRH iniciada al comienzo de la menopausia previene la ECV, en tanto que la TRH iniciada años después de la menopausia parece aumentar los eventos cardiovasculares. Este conocimiento es esencial para los ginecólogos al tomar decisiones clínicas acerca del uso de TRH.
Palabras clave: enfermedad cardiovascular, terapia hormonal de reemplazo, terapia estrogénica de reemplazo, menopausia.
Abstract
The large decrease in estrogen following menopause appears to explain the dramatic increase in cardiovascular disease (CVD) in postmenopausal women. Gynecologists are well placed to play a primary role in the diagnosis, prevention and management of CVD in these patients; this role may include advice on lifestyle changes, and, if appropriate, prescribing preventative treatments such as hormone replacement therapy (HRT) and lipid-lowering drugs.
The use of estrogen replacement therapy (ERT) to prevent CVD is supported by a number of observational studies. However, recently, large, randomised trials gave unexpected, conflicting data on the cardiovascular benefits of HRT, leading to confusion, and influencing both patient and clinical perceptions regarding the role of HRT postmenopause.
These different outcomes may be due to differences in the HRT regimens, mean age and mean time from menopause at enrollment, duration of therapy, and patient selection bias in observational studies. A ‘unified hypothesis’ consistent with findings from all studies has now been developed: HRT initiated at the time of the menopause prevents CVD, whereas HRT initiated years after the menopause seems to increase CHD events. This knowledge is essential for gynecologists making clinical decisions regarding HRT use.
Key words: cardiovascular disease, hormone replacement therapy, estrogen replacement therapy, menopause.
Introducción
La deficiencia estrogénica posmenopáusica o por falla ovárica prematura se relaciona con incremento en la incidencia de diversos problemas de salud, tales como la ECV y la osteoporosis 1.
En ese momento del ciclo vital femenino el ginecólogo puede aconsejar acerca de cambios en el estilo de vida para disminuir el riesgo de enfermedad y prescribir, si están indicadas, medidas farmacológicas preventivas, tales como fármacos hipolipemiantes y TRH.
Hasta hace poco, la decisión para prescribir TRH a mujeres perimenopáusicas o posmenopáusicas era respaldada por datos positivos de estudios observacionales, los cuales indicaban que los estrógenos eran benéficos para reducir el riesgo de ECV y de osteoporosis 2,3. No obstante, estudios recientes, amplios, aleatorizados, controlados, mostraron datos contradictorios, los cuales no mostraban evidencia clara de que la TRH tuviera protección cardiovascular en mujeres aparentemente sanas o con ECV establecida.
Por el contrario, la TRH estaba asociada con aumento de enfermedad tromboembólica y hemorragia cerebral, además de aumento en el cáncer de mama 4,5.
Estos hallazgos han alterado radicalmente la percepción de la TRH, forzando a los ginecólogos a reevaluar su posición sobre su uso en la prevención de la enfermedad. El propósito de esta revisión es examinar el papel del ginecólogo en el diagnóstico, prevención y manejo de la ECV en mujeres, con un enfoque especial acerca de cómo datos conflictivos de estudios clínicos pueden racionalizarse.
Papel del ginecólogo en el diagnóstico, prevención y tratamiento de la ECV
En contraste con otras enfermedades, las cuales también aumentan su prevalencia después de la menopausia, la ECV, la cual incluye hipertensión, enfermedad cardíaca coronaria (ECC), ateroesclerosis, y derrame cerebral, cobra un precio muy elevado sobre las vidas de mujeres posmenopáusicas.
En los EE. UU. y en otras naciones occidentales industrializadas, la ECV es la causa principal de muerte en mujeres mayores de 50 años6, causando el 53% de todas las muertes femeninas. Sin embargo, las mujeres tienden a considerar el cáncer de mama como un riesgo mayor de mortalidad que la ECV, pese a que la rata de muerte por cáncer de mama es considerablemente menor que la de ECV7,8. Pese a estas preocupantes cifras, el persuadir a las mujeres a reconocer los peligros de la amenaza de la ECV y a tomar medidas preventivas, es una tarea difícil ya que muchas mujeres no son conscientes de los riesgos que ella implica.
La Asociación Americana del Corazón realizó una encuesta en más de 1.000 mujeres estadounidenses y encontró que menos de la mitad conocían los peligros de la ECV9. Y aun en casos de conocimiento de los riesgos, frecuentemente las mujeres decían preferir la muerte “fácil” asociada con ECV, a la muerte “inoportuna” y “más dolorosa” asociada con el cáncer, especialmente con el cáncer de mama.
Existen diversos factores exógenos y endógenos de riesgo para ECV, y existen numerosas diferencias entre poblaciones (mujeres mayores y menores, hombres, y etnias diferentes) en relación con la patología de la ECV y su incidencia sobre el ciclo de vida6. Los riesgos tradicionales para ECV incluyen: colesterol LDL elevado, presión arterial alta, obesidad, vida sedentaria y hábito de fumar 10-11.
Las influencias hormonales sobre niveles de lipoproteínas en mujeres son complejas; ellas cambian con las fluctuaciones hormonales asociadas con el aumento de la edad, y con hormonas exógenas suministradas como contraceptivas o como TRH6.
La menopausia tiene un efecto adverso sobre el nivel de lípidos séricos y, comparado con mujeres premenopáusicas, por lo demás saludables, no-obesas, las mujeres posmenopáusicas tienen niveles significativamente aumentados de colesterol total, LDL, y triglicéridos, y niveles bajos de HDL y colesterol HDL212. Como parte del Estudio Framingham, Kannel y colaboradores13 mostraron el impacto de la menopausia sobre la incidencia de ECV en 2873 mujeres, menores de 55 años.
En todos los grupos de edad (<40, 40-44, 45-49 y 50-54 años) las tasas de ECV fueron menores en premenopáusicas que en posmenopáusicas. El cambio en el perfil lipídico en posmenopáusicas proporciona una explicación parcial para el aumento paralelo en ECV.
Además de los factores de riesgo tradicionales, se están desarrollando nuevos marcadores, predictivos para riesgo de ECV. Ellos incluyen Proteína C-reactiva y otros marcadores de inflamación sistémica, como el fibrinógeno, la interleukina16 y el fibrina D´dimer11,14. Otros marcadores nuevos para ECV son niveles elevados de lipoproteína (a) y la presencia de partículas pequeñas, densas, de LDL11, 17.
La utilidad de estos marcadores esta aún por demostrarse18. Es muy importante que nosotros tomemos utilidad total de los marcadores probados como predictivos, educando a los ginecólogos, quienes no son especialistas en ECV, para reconocer su valor diagnóstico.
La implementación de medidas para prevenir o reducir el riesgo de ECV, hipertensión, derrame o aterosclerosis, en mujeres, está dentro de la órbita del ginecólogo, y el estudio de la paciente durante la menopausia puede proveer una ventana oportuna o una nueva oportunidad para tal estudio.
Mediante el interrogatorio y los exámenes adecuados, el ginecólogo puede rápidamente establecer los riesgos para ECV en la paciente. En el nivel primario de terapia preventiva, el ginecólogo puede estimular cambios de comportamiento, aunque esto pueda hacerse difícil.
Mientras que algunos factores de riesgo, tales como el cigarrillo, la dieta, el ejercicio y la obesidad son potencialmente susceptibles de cambio, ellos continúan en aumento entre las mujeres en EE. UU., pese a los consejos del médico y de atención dirigida por los medios. En el mundo real, estos factores de riesgo quizás no sean tan fácilmente modificables.
La gran disminución en los niveles de estrógenos en la menopausia parece ser una de las explicaciones más probables para el aumento de la ECV durante la década posterior al inicio de la menopausia; tal es la razón para el uso de TRH en la prevención de la ECV. Indudablemente, el uso de TRE para prevenir la ECV está respaldada por evidencia a partir de diversos estudios observacionales19,20. Algunos estudios han hallado reducción del riesgo para ECV del 30-50% y posiblemente para enfermedad cerebro-vascular en usuarias de TRE frente a no usuarias.
Pese a estos beneficios potenciales de la TRE, muchas mujeres suspenden el tratamiento. En un estudio reciente en usuarias previas de TRH en EE. UU., se entrevistaron 1.195 mujeres posmenopáusicas, acerca de las razones para interrumpir el tratamiento22.
Las principales razones aducidas fueron: “aumento del cáncer de mama” (45%) y el “aumento de la ECV” (34%). Fue interesante que el 38% de las encuestadas citaron “por recomendación de su doctor” como razón para suspender la TRH. Estos porcentajes pueden reflejar ambigüedad en la percepción de la TRH por médicos y pacientes, la cual ha surgido a medida que han aparecido nuevos datos de estudios clínicos grandes, paradójicamente establecidos como respuesta a estudios previos con excelentes beneficios cardiovasculares y de otra naturaleza, con TRH.
¿Ofrecen los estrógenos beneficios cardiovasculares posmenopáusicos?
Cuando se administran a mujeres posmenopáusicas, los estrógenos ejercen efectos benéficos sobre diversos parámetros cardiovasculares. En dos estudios aleatorizados, doble-ciegos, en mujeres posmenopáusicas sanas, las tratadas con estradiol oral mostraron niveles bajos de LDL y altos de HDL, frente a quienes recibieron placebo19.
De igual manera, el estudio PEPI (Postmenopausal Estrogen-Progestin Intervention Trial) proyectado a tres años, doble ciego, controlado con placebo, en 875 posmenopáusicas sanas, mostró que los estrógenos solos o en combinación con progestágeno mejoraron el perfil de lipoproteínas y bajaron los niveles de fibrógeno20.
Los estrógenos también han demostrado mejoría del flujo arterial coronario 23 y disminución de la hipertrofia cardiaca 24, la agregación plaquetaria 25, formación de placa 26 y niveles de lipoproteína (a)15. En concordancia con estos datos, cerca de 40 estudios observacionales, estudiando primordialmente el efecto de estrógenos solos, mostraron hasta un 50% de reducción en eventos coronarios 2,3, 26-28, no obstante que tales beneficios son sobrepasados por un aumento del 8-30% en el cáncer de mama, con el uso prolongado 29-31.
Consistente con estudios observacionales, el Estudio EPAT (Estrogen in the Prevention of Atherosclerosis)32 mostró que mujeres posmenopáusicas sanas (edad promedio 62.2 años) aleatorizadas para 17 betaestradiol micronizado, sin oposición, durante dos años, tuvieron disminución significante en la rata promedio de progresión de aterosclerosis subclínica, medida por ultrasonido de la arteria carótida, comparada con mujeres aleatorizadas con placebo.
En otras palabras, la TRE ofrece protección contra la aterosclerosis, en mujeres posmenopáusicas “normales”. También en acuerdo con estos hallazgos, un estudio prospectivo de los efectos de estrógenos solos o con TRH, en mujeres posmenopáusicas, en el Estudio de las Enfermeras, mostró un riesgo 30% más bajo de ECV, comparado con mujeres nunca usuarias de TRH, después de ajuste para diversos factores de distracción33.
* Traducido del inglés: Miguel Bueno, MD.
1 Departamento de Ginecología y Obstetricia, Escuela de Medicina de Keck, Universidad de California del Sur, EE. UU.
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