Literatura al Día: Depresión y Diabetes

Depresión y Diabetes

La presencia de la diabetes dobla las posibilidades de una depresión co-mórbida. Aunque los estimativos de prevalencia están afectados por varias variables clínicas y metodològicas, informaron los investigadores Ryan J. Anderson, Kenneth E. Freedland, Ray E. Clouse y Patrick J. Lustman del Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Washington en San Luis, Missouri en la revista Diabetes Care.

Utilizando las bases de datos de MEDLINE, PsycINFO y las referencias publicadas. Estos científicos identificaron los estudios que informaron acerca de la prevalencia de depresión en la diabetes. En adultos con las enfermedades del tipo 1 y 2.

Se identificaron 42 estudios que llenaban los requisitos, y cerca de la mitad tenían grupos controles.

En los estudios controlados, las posibilidades de depresión en el grupo de los diabéticos eran del doble.

La prevalencia de depresión co-mórbida fue mayor en mujeres (28%) que en hombres (18%), en estudios no-controlados (30%) que en los controlados (21%), en las muestras clínicas (20%) que en las comunitarias(20%). Cuando fueron valoradas por cuestionarios de auto-respuesta (31%) que por entrevistas diagnósticas estandarizadas (11%).

La depresión se asocia con hiperglicemia y con un riesgo aumentado de complicaciones diabéticas, estimaron los psiquiatras. El alivio de la depresión se asocia con un mejor control de la glicemia. Aunque para poder medir el impacto potencial del manejo de la depresión en los resultados del tratamiento diabético se necesitan unos estimativos más exactos que aquellos que están disponibles actualmente.

Estomatología y Diabetes

Los hallazgos clínicos observados en la mucosa oral de los pacientes diabéticos son variados. Lo que sugiere considerar alternativas de manejo terapéutico e interdisciplinario que faciliten la recuperación temprana de estos enfermos, dijeron los doctores V. Caraballo, X. Serpa y H. Ortega de la Universidad de Cartagena, en el último Congreso Colombiano de Medicina Interna.

Los estomatólogos se propusieron identificar clínicamente los cambios microscópicos de la cavidad oral de 70 pacientes diabéticos seguidos durante cuatro meses. Por medio de formato donde se incluyó la información obtenida en el examen médico directo y en el odontograma, relacionándola con el sexo, edad y tipo de diabetes. Según publicaron en la revista Acta Médica Colombiana.

El 90% eran diabéticos tipo 2, 54% eran mujeres, con edades entre 20 y 29 años para los pacientes del tipo 1 y de 50 a 69 años para los diabéticos del tipo 2. Las manifestaciones orales se observaron más, como es lógico, en el tipo 2 por su mayor número. Las más frecuentes fueron la atrofia papilar ( 72.8%), escamas (34.2%), mucosa hipocròmica (24.4%), xerostomìas ( que comprometió en mayor proporción al sexo femenino. Mientras que las demás manifestaciones se vieron por igual en ambos sexos) y las petequias.

Diabetes y Embarazo

El estudio de cohorte de diabetes en el embarazo temprano (DIEP) mostró que hay una declinación en los requerimientos de insulina en las embarazadas diabéticas tipo 1 hacia la mitad del primer trimestre. Observaron los médicos norteamericanos Lois Jovanovic, Robert H. Knopp, Zane Brown y colaboradores (Diabetes Care).

Ellos examinaron los requerimientos semanales de insulina (como unidades por kilo por día). Durante el primer trimestre del embarazo de aquellas mujeres asistidas por el grupo de investigadores participantes en el estudio DIEP. Pertenecen a diversas universidades de los Estados Unidos. Sólo se incluyeron aquellas que tenían una edad gestacional exacta, autocontrol regular con glucometrìas. Anotación de la dosis diaria de insulina y determinaciones mensuales de hemoglobina glicosilada.

En aquellos embarazos que terminaron en nacidos vivos no-gemelares a término. Se observó un aumento del 18% en la dosis insulìnica semanal media entre las semanas 3 y 7, con una declinación del 9% en esta dosis entre las semanas 7 a 15, con cambios adicionales significativos hacia las semanas 7 y 8 y 11 y 12. Para determinar si un mal control previo de la glicemia exageró estas tendencias, las mujeres fueron catalogadas en grupos según las desviaciones estándar de su hemoglobina glicosilada, grupo 1, < 2, grupo 2, entre 2 y 4, grupo 3, > 4 al comenzar el análisis.

Las declinaciones de la dosis fueron significativas en los subgrupos 2 y en los 2 y 3 sumados, al tiempo que también las pacientes que tenían un Índice de Masa Corporal > 27.0 tuvieron un aumento inicial y posterior caída en las dosis insulìnicas mayor en las mujeres más delgadas.

Hiperinsulinizaciòn en diabetes

Las probables explicaciones incluyen la hiperinsulinizaciòn en diabetes pobremente controladas previamente. Una declinación transitoria en la producción de progesterona durante la transición lùteo-placentaria de la secreción progesterònica al finalizar el primer trimestre, u otros cambios hormonales que pudiesen haber influido.

De todas maneras, los ginecólogos deben esperar una reducción clínicamente significativa en los requerimientos de insulina en diabéticas embarazadas tipo 1 entre las semanas 7 y 12 de la gestación.

Perfil de Riesgo Cardiovascular

Las adolescentes sanas con madres hipertensas y diabéticas constituyen una población de alto riesgo cardiovascular, afirmaron los doctores E. Rodríguez, R. Miranda y colaboradores del Hospital José Ignacio Baldò, según publicación en la revista venezolana Medicina Interna.

Treinta y tres jóvenes con una edad promedio de 14.3 años que asistían a la consulta de factores riesgo de la institución venezolana que tenían madres hipertensas y diabéticas fueron comparadas con 18 adolescentes sanas sin estos antecedentes familiares.

Los factores de riesgo cardiovascular fueron más altos en las jóvenes con antecedentes. Al tener en cuenta los niveles de lípidos, peso, tensión arterial, fibrinògeno, glicemias e insulinemias en ayunas y consumo de cigarrillos.

Se requiere una estrategia multidisciplinaria implementada a temprana edad para lograr una menor incidencia de enfermedad vascular ateroscleròtica en este grupo poblacional.

Inhibición Farmacológica de la Retinopatía

Las drogas aminoguanidina y aspirina ejercen un efecto inhibidor sobre las complicaciones micro vasculares diabéticas. Aunque en diversa manera, encontraron los investigadores Timothy S. Kern (de Case Western Reserve en Cleveland) y Ronald L. Engerman (de la Universidad de Wisconsin en Madison). Al estudiar los efectos de estos fármacos sobre la retinopatía de perros diabéticos estudiados durante 5 años, administrados en una dosis diaria de 20-25 mg/kg/dìa.

Se hicieron especiales esfuerzos para mantener niveles comparables de glicemia en los animales de experimentación y en los grupos controles, ya que es sabido que la severidad de la hiperglicemia influencia el desarrollo de la retinopatía.

Los elegantes experimentos incluyeron el aislamiento de la vasculatura retiniana por el método de digestión por tripsina. Valorando la retinopatía por microscopìa de luz. Por supuesto los cinco años de diabetes terminaron en lesiones tales como aneurismas capilares saculares, fantasmas periciales, capilares acelulares, hemorragias retinianas y otras lesiones. Mientras que la aminoguanidina previno los micro- aneurismas y los fantasmas periciales.

La aspirina inhibió el desarrollo de las hemorragias retinianas. Y ambas drogas los capilares acelulares. La aminoguanidina inhibió la nitración de la proteína retiniana pero no tuvo influencia significativa en otros parámetros de glicosilaciòn tales como la pentosidina en la cola del colágeno y en la aorta, y en la hemoglobina con productos finales de glicosilaciòn avanzada o AGE, por lo que no queda claro cuál es el mecanismo bioquímico por el que la aminoguanidina inhibió la retinopatía.

La aminoguanidina (mas no la aspirina) inhibió el defecto inducido por la diabetes sobre la velocidad de conducción nerviosa del nervio cubital. Pero ninguno de los dos agentes influyó sobre la estructura del riñón o la excreción de albúmina (Diabetes).

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Retinopatía en Salud Pública

La microangiopatìa diabética de la retina es ya un problema de salud pública en la ciudad de Bogotá, por lo que es necesario coordinar programas de tamizaje y tratamiento adecuados para evitar que 300 diabéticos se queden ciegos anualmente (según la base de datos del registro de diabéticos), conceptuó Andrés Reyes, de la Asociación Colombiana de Diabetes de la capital andina.

Los 109 diabéticos inscritos en la Asociación de abril a junio de 1998, que participaron en el estudio descriptivo transversal y que fueron seleccionados aleatoriamente, en forma sencilla sin reposición, suministraron la información que fue registrada en cuestionarios individuales que incluía la epidemiología básica y las variables relacionadas con la diabetes, edad al diagnóstico, tiempo de evolución, edad a la aparición de la retinopatía, tipo de diabetes según la clasificación de la OMS, y antecedente de tratamiento para la retinopatía (Acta Médica Colombiana).

La toma de la agudeza visual se hizo con método estandarizado, el examen del segmento anterior con lámpara de hendidura, tonometrìa aplanàtica, examen de fondo de ojo con oftalmoscopio indirecto y fotografías a color con cámara retiniana, clasificando la patología ocular de acuerdo a los criterios del Estudio de Tratamiento Temprano de la Retinopatía Diabética (ETDRS).

Prevalencia estimada de retinopatía diabética

La prevalencia estimada de retinopatía diabética en los pacientes registrados en la Asociación Colombiana de Diabetes con sede en Bogotá fue del 25.7%.

Cerca al 68% tuvieron por primera vez su diagnóstico, 46.4% necesitaron tratamiento con láser, calculándose que 2.500 de los 10.000 diabéticos registrados tienen retinopatía, mientras que 1200 necesitaría el láser.

Extrapolando los resultados a toda la ciudad de Bogotá (según la prevalencia estandarizada de diabetes del 7% en la población de 30 a 64 años), aproximadamente debìa haber 40.000 diabéticos con retinopatía, de los cuales 18.000 necesitarían recibir tratamiento con rayos láser para su enfermedad retiniana.

Gliburida en Diabetes Gestacional

Un buen consejo dietético es el enfoque inicial apropiado para el manejo de la diabetes gestacional, afirma Edmond Ryan, de la Universidad de Alberta en Canadá, pero si la hiperglicemia persiste en estos pacientes es necesario aplicar insulina, pues estudios previos han demostrado que la administración de algunos hipoglicemiantes orales pueden inducir hipoglicemia neonatal por su paso a través de la placenta.

En aquellas pocas pacientes que desarrollan la diabetes en el primer trimestre de la gestación, una contraindicación adicional sería la teratogenicidad.

Un elegante estudio de O. Langer, D.L. Conway y colaboradores, publicado en el New England Journal of Medicine demostró que la gliburida, probablemente por su alto peso molecular que no permite su paso a través de la placenta, es una opción razonable en el tratamiento farmacológico de las diabetes gestacionales que se inician en el segundo trimestre, pues ni induce hipoglicemia neonatal ni tampoco niños macrosòmicos.

Aproximadamente la mitad de 404 embarazadas con diabetes que estaban entre las semanas 11 y 33, recibieron gliburida en dosis hasta 20 mg, mientras que las restantes recibieron insulina tres veces al día y actuaron como grupo control.

No hubo diferencia en el control glicèmico de ambos grupos pero hubo menos episodios de hipoglicemia materna con la gliburida, quizás porque la dosis programada de insulina fue muy alta, por lo que hubiera podido haberse dado en menor dosis y cuatro veces al día.

De todas maneras la insulina tiene un perfil de seguridad muy bien conocido, tiene una mayor flexibilidad y es fácil de usar con los modernos esferos, pero la gliburida viene a constituirse en una opción de vía oral, aunque la metformina está definitivamente contraindicada por el riesgo aumentado de mortalidad perinatal.

Genética de la Diabetes Tipo 1

Las instituciones científicas de Medellín se cuentan entre las más avanzadas del país, según las investigaciones publicadas en revistas como el Acta Médica Colombiana. El

Grupo de investigadores encabezados por Nicolás Pineda-Trujillo, donde participaron los doctores F. Uribe, F. Montoya, A. Villegas, G. Latorre, J. Ceròn, AF Pérez, D. Castrillòn, CE Duque, G. Bedoya y A. Ruiz-Linares (Universidades de Antioquia, Pontificia Bolivariana y de Londres, Hospital Universitario San Vicente de Paúl), estudiaron las regiones 1 y 11 (IDDM1 e IDDM 11) en cuatro familias antioqueñas con miembros que padecían diabetes tipo 1.

Este estudio descriptivo del DNA obtenido de sangre periférica valoró (previo consentimiento informado), en cada una de estas dos regiones, cuatro marcadores genéticos y su asociación con la enfermedad, utilizando métodos paramètricos y la prueba de desequilibrio de transmisión de padres a hijos.

En la actualidad se han identificado aproximadamente 15 regiones cromosòmicas que confieren susceptibilidad para sufrir diabetes tipo 1.

El locus genético mayor para el IDDM1 está ubicado en el HLA clase II. La región externa a HLA que ha sido más fuertemente ligada a la enfermedad se localiza en el cromosoma 14q24.3q31. Se amplificaron los marcadores genéticos polimòrficos mediante reacción en cadena de la polimerasa, utilizando oligos marcados fluorescentemente en el extremo 5q, lo que permitió la identificación de sus respectivos alelos en un analizador genético ABI-310 (Pelkin-Elmer), verificando su segregación en los pedigríes y en la enfermedad.

Una vez completada la tipificación de los marcadores y los respectivos análisis, se hará muy pronto

la publicación de los datos y su discusión, lo que de seguro generará un impacto en la comunidad. Dada la alta prevalencia (7%) de la diabetes mellitus en Colombia.

Diabetes y Terapia de Suplencia Hormonal

La terapia de suplencia hormonal es un factor independiente que influye en la disminución de los niveles de hemoglobina glicosilada, informaron investigadores de la Kaiser Permanente en la revista Diabetes Care.

Los doctores Assiamira Ferrara, Andrew J. Karter y colaboradores, de la institución californiana analizaron la información sobre el tema contenida en una cohorte de 15.435 mujeres que padecían diabetes tipo 2.

Los datos demográficos mostraron que la edad media era de 64.7 años, 55% eran blancas no-hispanas, 14% de raza negra, 12% hispanas, 11% orientales, y 8% de otros orígenes o no tenían datos.

El 25% de estas señoras se encontraban recibiendo terapia de suplencia hormonal en ese momento. Los niveles de hemoglobina A1c eran significativamente más bajos en las pacientes bajo suplencia, aunque no había diferencia entre las que tomaban estrógeno solo o estrógeno más progestàgeno.

Esta asociación fue significativa e independiente cuando se usó el modelo de Ecuación Estimativa Generalizada. Toma en cuenta las agrupaciones dentro de los médicos, ajustándose los datos para edad, raza, educación, obesidad terapia hipoglicemiante, duración de la diabetes, autocontrol de las glucometrìas y ejercicio.

Esta información, aunque muy interesante, requiere de estudios clínicos controlados. Para entender por qué la terapia de suplencia hormonal podría mejorar el control glicèmico en las mujeres con diabetes.

Diabetes e Hipertensión

La prevalencia de diabetes en la República de México en la población de 20 a 69 años es del 8.2%. De acuerdo a la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas, por lo que se estimaba había en ese país en 1999, 4.3 millones de diabéticos en ese grupo etàreo. Sólo a un 70% se le ha diagnosticado la enfermedad y unos 473 mil acuden a tratamiento de manera regular a los Servicios Estatales de Salud.

Los médicos M.O. Velásquez, E.A. Lara y colaboradores publicaron en la revista Endocrinología y Nutrición los resultados de la valoración de la detección integrada de diabetes e hipertensión arterial en 6.186 sujetos de cuatro estados mejicanos. Siendo un 73% mujeres con edad promedio menor a 49 años.

Se obtuvieron frecuencias simples por medio de un cuestionario de detección integrada de diabetes e hipertensión. Utilizó una escala de factores de riesgo debidamente validada.

Un alto porcentaje de la población se encontraba en alto riesgo para desarrollar diabetes pues eran sedentarios, fumaban, tomaban licor, tenían obesidad y antecedentes familiares.

Por cada 100 cuestionarios aplicados se hicieron 40 glucometrìas para detectar diabetes. Hubo un caso de diabetes por cada 64 cuestionarios, y se realizaron 28 glucometrìas.

Por cada 50 tomas de tensión arterial casual (promedio de dos mediciones) se encontró un paciente hipertenso.

El costo directo de las mediciones ( lanceta, tira reactiva, tomas de tensión arterial y valor del cuestionario) fue relativamente bajo. Lo que permitió lograr un ahorro de recursos por este método integrado de detección de las dos patologías.