La Visita Quirúrgica Ideal: Elementos para su Correcta Implementación

ÁLVARO SANABRIA1,2, VALENTÍN VEGA2, LUIS CARLOS DOMÍNGUEZ2, CAMILO OSORIO2, ERICK ESPITIA2, ADRIANA SERNA2

Palabras clave: cirugía general; atención al paciente; relaciones médicopaciente; rondas de enseñanza; programas de posgrado en salud.

Resumen La tradición de la visita quirúrgica tiene cientos de años y hace parte de las actividades médicas cotidianas. No obstante, su metodología es variable y cada cirujano le imprime su visión, sus métodos, sus condiciones y características, asumiendo que se hace bien. En vista de la heterogeneidad propia de la actividad, se pretende ofrecer algunas recomendaciones basadas en la literatura científica que permitan darle una organización y estandarización mínimas, y que sirvan como base para una aplicación de los modelos que se esperan de una visita quirúrgica.

La visita quirúrgica que cumple sus funciones requiere de una planeación y un ejercicio sistemático para que consiga sus objetivos. La manera más útil hasta ahora conocida para no olvidar los pasos, mientras se convierte en una rutina, es utilizar listas de chequeo. Es la oportunidad para evaluarnos y evaluar a los otros dentro de un contexto académico, y es una estrategia perfecta para un control de los costos hospitalarios y evaluación de las políticas de costoefectividad de las instituciones.

Introducción

La expresión “visita quirúrgica” (surgical rounds) se refiere en este documento al acto de observar cada uno de los pacientes que se encuentran a cargo de un determinado cirujano, diariamente y con fines de evaluación de su estado de salud. Tradicionalmente se ha utilizado el término “revista” o “ronda” como traducción directa del inglés, pero el significado de dichos términos no se adecúan al verdadero sentido de la actividad. Según el Oxford Dictionary, el término “round” se refiere al “acto de visitar cada uno de un número de lugares o personas” y tiene como acepción para el caso particular de la medicina, “la excursión de inspección, repetida regularmente, donde se revisa el bienestar o el estado del que se visita”. Este término fue traducido directamente al de “ronda” que según el Diccionario de la Real Academia Española (DRAE) se refiere al “acto de rondar”, “al de reunirse para cantar y tocar”, “al desarrollo de una actividad periódica pero por un tiempo limitado” (como las rondas de negociaciones, tan comunes hoy en día con las directivas hospitalarias) o “la revisión realizada por un jefe u oficial en una plaza u campo” (como las que hacen los militares y los guardias de seguridad). Otros, adecuaron el término al de “revista”, de connotación más militar, definido por el DRAE como “la inspección que un jefe hace de las personas o cosas sometidas a su autoridad” (como la de un jefe de meseros antes de iniciar una reunión) o “la formación de las tropas para que un general las inspeccione” (que obviamente no hacen los cirujanos, aunque a veces se acercan a la definición). Por el contrario, el término “visita” que se refiere a la acción de visitar (que incluye la acepción de “ir el médico a la casa del enfermo para asistirle” o la más general de “informarse personalmente de algo”) se adecúa más a la definición original de la actividad médica que se hace a diario con los enfermos. Además, el acto de visitar implica una condición más humana (“ir a casa de alguien por cortesía, atención, amistad o cualquier otro motivo”) que la que implica “pasar una revista”, en la que se observa una función de carácter más policivo que fraterno. Quizá, el término de “revista” es una herencia que dejó la educación autoritaria de tiempos anteriores, en la cual el cirujano se comportaba literalmente como un militar con su tropa.

Las primeras referencias a una visita quirúrgica estructurada se remontan al siglo XV en la Universidad de Padua, donde Giambattista de Monte la puso en práctica en el Hospital de San Francisco1. No obstante, fue Françoise de la Boa (Franciscus Sylvius) en la Universidad de Leyden quien la hizo famosa, cuando algunos médicos ingleses exportaron su técnica a la Universidad de Edimburgo y de allí al resto del Reino Unido2.

Propósitos de la visita quirúrgica

Todos los días en todo hospital, independientemente de la presencia de estudiantes, internos o residentes, se lleva a cabo sin excepción una visita quirúrgica. Esta constituye la piedra angular de la relación médicopaciente en un ambiente quirúrgico y su ejecución debe tener como protagonista principal al paciente, quien es el eje de la atención médica.

Las connotaciones y el contexto de la misma difieren según los participantes de la misma (unipersonal o grupal), entre otros aspectos.

La tradición de la visita quirúrgica tiene cientos de años y hace parte de las actividades médicas cotidianas. No obstante, su metodología es variable y cada cirujano le imprime su visión, sus métodos, sus condiciones y características, asumiendo que se hace bien. Sin embargo, dicha actividad, en parte por su carácter subjetivo y variable, ha permanecido fuera del ámbito de la evaluación. Pocas veces el director de la visita quirúrgica ha sometido su actividad al escrutinio de otros pares o a la retroalimentación de los sujetos de la misma, ya sean estos los pacientes, los estudiantes o el personal administrativo.

Con la implementación progresiva del concepto de eficiencia en salud, estas actividades a las que antiguamente se les dedicaba una buena cantidad de tiempo, han disminuido en términos de frecuencia, tiempo destinado para la misma y, por qué no decirlo, tal vez en calidad. El aumento del número de pacientes, la fatiga del cirujano y los estudiantes, la heterogeneidad de los participantes (ahora se incluye personal paramédico, como enfermeras y nutricionistas, administrativo, como auditores, etc.), las múltiples interrupciones derivadas de la formulación, el cumplimiento de los trámites administrativos, el crecimiento del conocimiento médico y la subsecuente subespecialización, fueron definidas por Kroenke3 como amenazas a la realización de dicha actividad. Por otro lado, la frecuencia de la visita quirúrgica ha ido disminuyendo como estrategia educativa. Varios estudios de los setenta demostraron una disminución del 16 al 20 %4.

En vista de este panorama, por demás sombrío, es prudente recordar algunos conceptos básicos relacionados con la visita quirúrgica. Según O´Hare5, la visita quirúrgica busca:
1. validar la historia y el examen físico,
2. refinar el diagnóstico,
3. determinar el pronóstico,
4. planear el tratamiento y el alta médica,
5. comunicarse con el resto del personal tratante (médico y paramédico),
6. evaluar los costos del tratamiento,
7. determinar las prioridades de manejo,
8. comunicarse con el paciente y la familia, y
9. educar.

En razón de lo anterior, una visita quirúrgica debería abordar siempre estos propósitos con el fin de conseguir su objetivo en resultados asistenciales y docentes. Además, las características de la visita quirúrgica, según Stanley6, deben permitir:

1. discusiones completas y abiertas de la condición de cada paciente y las circunstancias que afectan su manejo;
2. cuestionamiento a los estudiantes y posibilidad de respuesta;
3. corrección abierta de las respuestas de los estudiantes;
4. debate de las ventajas y desventajas de las opciones de diagnóstico y tratamiento;
5. análisis del grado de éxito del tratamiento;
6. comparación con otros casos similares;
7. decisión de los pasos por seguir en el tratamiento y discusión de sus características, y
8. selección de los pacientes, tópicos y condiciones donde enfocar la enseñanza.

No obstante, son pocos los cirujanos que conocen los propósitos y las actividades propias de esta actividad, y muchos menos, los que cumplen una rutina precisa y sistemática siguiendo estas recomendaciones.

En vista de la heterogeneidad propia de la actividad, se pretende ofrecer algunas recomendaciones basadas en la literatura científica que permitan darle una organización y estandarización mínimas, y que sirvan como base para una aplicación de los modelos que se esperan de una visita quirúrgica.

Formato

Existen diferentes esquemas de visita quirúrgica: la visita exclusiva, la reunión previa a la visita, la visita seguida de una reunión, y la reunión previa y posterior a la visita6.

En general, la definición de visita quirúrgica suele limitarse a la actividad que se lleva a cabo en el área asistencial de una institución, sea esta de urgencias u hospitalización, y que geográficamente puede ubicarse en el pabellón (ward) o al lado del paciente (bedside). En estudios previos se ha determinado que entre 20 y 30 % de la visita se lleva a cabo al lado del paciente4. Esta puede acompañarse de reuniones previas de preparación en las que se suele revisar la historia clínica del paciente, los datos de los hallazgos del examen físico y los resultados de los exámenes paraclínicos, dejando la revisión del estado del enfermo y la corroboración de los hallazgos del examen físico para la visita propiamente dicha. En otras ocasiones, el orden se invierte y la reunión se hace después de la visita, donde, además de lo descrito, se involucra la discusión de las modificaciones del manejo, la solicitud de nuevos exámenes paraclínicos, los signos de alarma que deben verificarse en valoraciones posteriores, la previsión del momento del alta y las necesidades propias de cada paciente cuando salga de la institución. No existen datos que favorezcan alguna de estas alternativas. No obstante, desde el punto de vista de los estudiantes, existe preferencia en que las actividades de discusión sobre el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico se hagan en un lugar diferente al de la actividad asistencial7. Existen otras variaciones del formato que incluyen la participación de diferentes actores (estudiantes de pregrado hasta especialización, personal médico y paramédico, personal administrativo, etc.) y la forma en que se desarrolla la actividad (centrada en el profesor, en el paciente, en el estudiante), el tiempo que se dedica a la misma (entre una y cuatro horas) y el énfasis de la actividad (asistencial o académica).

Sin embargo, ciertas actividades que deberían desarrollarse y completarse dentro de la visita quirúrgica, no se alcanzan. Claridge8 demostró que los estudiantes no perciben utilidad de la visita en aspectos esenciales de la misma: 54 % no mejoraron sus habilidades en el examen físico, 30 % no alcanzaron habilidades de obtención de la historia clínica, 21 % no alcanzaron mejorías en las habilidades comunicativas, 45 % no mejoraron el manejo adecuado del tiempo, 36 % no mejoraron en la capacidad de síntesis para escribir en la historia clínica y 63 % no obtuvieron aprendizaje de ciencias básicas. Las principales dificultades identificadas para obtener utilidad académica de la visita quirúrgica, fueron la falta de tiempo (99 %), el número de pacientes (87 %), el ruido del área asistencial (63 %), la falta de privacidad y de personal de enfermería (51 % cada una), el cambio frecuente de los miembros del equipo (84 %) y el énfasis exagerado en cumplir con el trabajo asistencial (97 %).

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1 Cirujano de Cabeza y Cuello, Unidad de Oncología, Hospital Pablo Tobón Uribe; profesor, Departamento de Cirugía, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
2 Profesor, Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana, Chía, Colombia