Evaluación de la gravedad en Pancreatitis Aguda Grave

La radiografía de tórax inicial fue positiva para derrame pleural en 37 (52,1 %) pacientes; estaba ausente en 25 (35,2 %) y no había dato en los restantes 9 (12,7 %).

A 51 pacientes se les practicó tomografía axial con contraste de abdomen; de los 20 restantes a quienes no se les practicó, 8 fueron sometidos a cirugía temprana, 8 fallecieron tempranamente y en 4 no se hizo por criterio del médico tratante. Según la clasificación de Balthazar (8), el hallazgo más frecuente fue la inflamación peripancreática (Balthazar C) en 41,2 % y se identificaron colecciones (Balthazar D y E) en 17,6 % y 15,7 %, respectivamente. Doce pacientes (23,5 %) tuvieron un (IST) mayor de 6, cuyo promedio fue de 3,5 (tabla 3).

Al ingreso se aplicó la escala de Ranson a los 71 pacientes y el puntaje promedio fue de 1,9 (DE=1,7); 21 pacientes cumplían con tres o más criterios. A las 48 horas, se aplicó nuevamente a 65 pacientes, y se obtuvo un puntaje medio de 2,9 (DE=1,4). Se utilizó el APACHE II al ingreso en 69 pacientes, 57 de los cuales obtuvo un puntaje de 8 o más, con una media de 12,1 (DE=5,8). A las 48 horas, se aplicó nuevamente esta evaluación en 66 pacientes, con una media de 11,7 (DE=6,4). El valor del delta del APACHE II fue -0,5±4,4.

Al ingreso, 30 (42,3 %) pacientes presentaron falla de algún órgano; la más común fue la renal en 16 (22,5 %), seguida por la respiratoria en 9 (12,7 %), la hemodinámica en 4 (5,6 %) y el sangrado gastrointestinal en 6 (8,5%). La media de órganos comprometidos fue 1,4 (DE=0,6). Entre las alteraciones metabólicas graves, se encontraron concentraciones de calcio por debajo 7,5 mg/dl en 27 (38 %) pacientes.

Al ingreso, se midió la proteína C reactiva en 57 (80,2 %), obteniéndose una media de 21,2 mg/dL (DE=11, 8). En 65 de ellos se determinó el hematocrito, con una media de 40 mg/dLy a las 24 horas se hizo nueva medición en 51, con una media de 33 mg/dLy un delta de -7,1 (rango, -16,5 a -5,2).

Manejo

El 29,6 % de los pacientes requirieron manejo en UCI en las primeras 48 horas que siguieron al ingreso. Un 50,7 % necesitó soporte con ventilación mecánica; el 52,1 % requirió el uso de vasopresores y a 9 pacientes (12,6 %) se les realizo hemodiálisis; considerando que algunos pacientes requieron una o mas de estas inter­venciones.

Se utilizó antibiótico profiláctico en 40 % de los ca­sos, como tratamiento para la pancreatitis sobreinfectada en 21 % y por otras indicaciones en 14 %. Diecisiete pacientes (23,9 %) no recibieron antibióticos durante su estancia hospitalaria y 57 (80,2 %) recibieron nutrición entérica exclusiva o mixta.

Treinta y tres pacientes requirieron cirugía (46,5 %). Los procedimientos en la primera intervención fueron: necrosectomía, drenaje y cierre primario de cavidad en 6 (18,2 %); laparotomía, necrosectomía y lavado en ma­rea en 4 (12,1 %); marsupialización y laparostomía con bolsa en 3 (9,1 %), necrosectomía y sistema al vacío en 2 (6,1 %), laparotomía diagnóstica en 2 (6,1 %), drenaje de colección no infecciosa en uno (3 %); laparostomía descompresiva en 4 (12,1 %); y otros procedimientos de los cuales el 18,2 % fueron por causa médica y 15,2 % por causa traumática. De aquellos llevados a cirugía, se reintervinieron 22 (66,7 %); se practicaron 5,4 ±4,9 cirugías por paciente, con un rango de 1 a 19 intervenciones quirúrgicas.

Complicaciones

Se documentó infección pancreática en 22 pacientes (30.9 %,), necrosis en 45 (63,4 %), fistula pancreática en 13 (18,3 %) y pseudoquiste en 2 (2,8 %); uno de estos dos últimos se manejó por vía percutánea y el otro mediante drenaje quirúrgico. Otras complicaciones asociadas a la pancreatitis aguda grave fueron: hiper­tensión intrabdominal (4), erosión de la vena esplénica (1), dolor crónico (1) y fístula gástrica y peritonitis (1).

Las complicaciones no infecciosas asociadas al cui­dado de la salud están resumidas en la tabla 4.

Cuarenta y nueve pacientes (69 %) presentaron algún tipo de complicación infecciosa asociada al cuidado de la salud: infecciones respiratorias (11,3 %); infección urinaria (14,1 %), infección de tejidos blandos (14,1 %), sepsis por catéter (19,7 %) y otros tipos de infección (9,9 %). De los pacientes estudiados, se registraron 9 reingresos secundarios a la pancreatitis (12,7 %).

Mortalidad

La mortalidad global en esta serie fue de 23 pacientes (32,4 %); de los pacientes fallecidos,7 (30,4 %) murieron en las primeras 72 horas después del ingreso y los 16 restantes (69,6 %) sufrieron muerte tardía (>72horas).

El análisis bivariado de los factores asociados a la mortalidad se muestra en la tabla 5. Se encontraron, como factores significativos, falla orgánica al ingreso, asistencia respiratoria mecánica, hemodiálisis, soporte vasopresor e ingreso a la unidad de cuidado intensivo en las primeras 48 horas. Como único factor protector, se tuvo la nutrición entérica.

En el análisis multivariado se encuentra como factor protector para mortalidad, el uso de nutrición entérica. El único factor de riesgo independiente asociado a la mortalidad, fue la necesidad de vasopresores (tabla 6). El modelo ajusta bien y explica el 48 % de la variabilidad de la variable dependiente (muerte).