Artículo Original: Pancreatitis Aguda Grave
Curso Clínico, Manejo y Factores Asociados con Mortalidad
Catalina Díaz, Sandra Garzón, Carlos H. Morales, Marcela Montoya
Palabras clave: pancreatitis aguda; factores de riesgo; complicaciones; mortalidad.
Resumen
Objetivo. Describir el curso clínico de los pacientes con pancreatitis aguda en un centro hospitalario de cuarto nivel y explorar los factores de riesgo asociados con la mortalidad.
Materiales y métodos. Se llevó a cabo un estudio retrospectivo de cohortes de 71episodios de pacientes que cumplieron los criterios de pancreatitis aguda grave según el consenso internacional de Atlanta de 1992. Se evaluó la información demográfica, los factores de gravedad, el manejo quirúrgico y médico, las complicaciones y la mortalidad.
Resultados. La pancreatitis aguda grave corresponde al 42.7 % de los diagnósticos de pancreatitis aguda, una de las mayores reportadas en la literatura científica mundial. Al ingreso, los pacientes presentaron un puntaje de Ranson de 1,9 (desviación estándar, DE, 1,7), un APACHE II de 12,1 (DE, 5,8) y un promedio del índice tomográfico de gravedad (Tomography Severity Index, IST) de 3,5. El 29 % de los pacientes requirió estancia en la unidad de cuidados intensivos y, el 50 %, asistencia respiratoria mecánica; el 52% requirió soporte vasopresor, el 82 % recibió nutrición entérica y el 46,5 % se sometió a cirugía. La mortalidad fue de 32,4 %. Los factores de riesgo relacionados con la muerte fueron falla orgánica al ingreso, necesidad de asistencia respiratoria mecánica, necesidad de hemodiálisis, uso de vasopresores e ingreso a la unidad de cuidado intensivo en las primeras 48 horas. En el análisis multivariado, el uso de vasopresores fue un factor de riesgo independiente para la muerte.
Conclusión. Los pacientes con pancreatitis aguda grave requieren un diagnóstico temprano para recibir un manejo precoz e integral que incluya la nutrición entérica. La mortalidad está relacionada con la necesidad de soporte avanzado por falla orgánica.
Introducción
La pancreatitis aguda es una enfermedad con una incidencia global de 35- a 80 casos por 100.000 habitantes y más de 220.000 admisiones por año en los Estados Unidos; hasta 20 a 30 % de casos son formas graves (1) y la mortalidad es de 4 a 5 % para pancreatitis leve y de 30 a 50 % para la pancreatitis grave 2–4.
Los factores asociados a la gravedad son necrosis, infección y falla orgánica múltiple (5,6). La tendencia de la mortalidad muestra una curva bifásica. En la primera semana se relaciona directamente con el desarrollo temprano de falla multiorgánica. El segundo pico de mortalidad se asocia con sepsis secundaria a necrosis infectada.
La pancreatitis tiene un curso natural de resolución espontánea, pero puede evolucionar hacia formas graves que requieren manejo en la unidad de cuidados intensivos, hospitalización prolongada y múltiples intervenciones; además, produce secuelas con impacto negativo y altos costos económicos y sociales.
El objetivo de este estudio fue describir el comportamiento de la pancreatitis aguda grave en un hospital de referencia y explorar los factores asociados a la mortalidad.
Materiales y Métodos
Se llevó a cabo un estudio retrospectivo de cohorte, en el periodo comprendido entre junio de 2006 y agosto de 2010, en el Hospital Universitario San Vicente Fundación (Medellín, Colombia). Los criterios de inclusión fueron: ser mayor de 18 años, tener diagnóstico de pancreatitis aguda (código K85x, según la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima edición, CIE-10), y cumplir los criterios de pancreatitis aguda grave según el Consenso Internacional de Atlanta de 1992 7: escala de Ranson mayor de 3, puntaje de la Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) mayor de 8, disfunción sistémica, presión arterial sistólica menor de 90 mm Hg, hipoxemia con PaO2 menor de 60 mm Hg, nsuficiencia renal con creatinina sérica mayor de 2 mg/L, evidencia de sangrado digestivo mayor de 500 ml/día, coagulación intravascular diseminada con plaquetas menores o igual a 10.000/mm3, fibrinógeno menor de 1 g/L y productos de degradación de la fibrina mayores de 80 μg/ml o evidencia de complicación local (necrosis, absceso o pseudoquiste). Los criterios de exclusión fueron: ser menor de 18 años, no cumplir los criterios de pancreatitis aguda grave y la falta de datos en las historias clínicas.
Se recolectaron datos demográficos, factores predictores de gravedad, falla orgánica al ingreso y después, necesidad de cirugía, procedimientos practicados, presencia documentada de pancreatitis infectada, manejo nutricional y complicaciones locales e infecciones asociadas al cuidado de la salud. El estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética de la institución.
Análisis estadístico
El resultado principal fue la muerte. El análisis incluyó una fase descriptiva y otra analítica. En la fase descriptiva se estudiaron las variables cualitativas y cuantitativas, y se presentaron frecuencias, promedios, desviación estándar, medianas y rangos. En la fase analítica se hizo un análisis bivariado en el cual se exploraron los factores de riesgo relacionados con los resultados de interés (mortalidad) mediante la prueba de independencia de ji al cuadrado y la de Fisher, y, finalmente, un análisis multivariado de regresión logística. Para el análisis se utilizó el programa estadístico SPSS™, versión 18.0.
Resultados
En el período estudiado ingresaron 208 pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda, de los cuales, 87 pacientes cumplían los criterios de enfermedad grave; se excluyeron 13 pacientes remitidos de otras instituciones con más de 48 horas de evolución y 5 pacientes con historias clínicas incompletas. Dos de los pacientes evaluados reingresaron con otro episodio de pancreatitis aguda grave; cada ingreso fue analizado como episodio independiente, incluyendo finalmente 71 episodios de pacientes con pancreatitis.
Datos demográficos
En la tabla 1 se presentan los datos demográficos de la población.
En los antecedentes se encontró consumo de alcohol en 26,8 %, tabaquismo en 43,7 %, antecedentes de hipercalcemia en 1,4 % y registro previo de hipertrigliceridemia en 5,6 %. El 18 % de los pacientes tuvieron antecedentes de pancreatitis, el 18,3%, colelitiasis, y el 2,8 %, neoplasia.
Evaluación inicial
En el examen físico inicial los pacientes presentaron una mediana de presión arterial sistólica de 130 mm Hg y diastólica de 77 mm Hg. La mediana de la frecuencia cardiaca fue de 90 latidos por minuto y, de la respiratoria, 20 por minuto. La temperatura promedio fue 37 °C y la saturación promedio de oxígeno fue 96 %. Se documentó íleo en 15 pacientes, ascitis en 5, y signo de Grey Turner en un paciente.
Las causas de pancreatitis se presentan en la tabla 2. Se resalta como primera causa el origen biliar, en 45 pacientes (63,4 %). A 47 (66 %) pacientes se les practicó ecografía, encontrándose entre estos, colelitiasis en 20 (42,6 %), colecistitis en 8 (17,0 %), coledocolitiasis en 9 (19,1 %) y anormalidades en el páncreas en 3 (6,4 %).
Departamento de Cirugía General, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia; Hospital Universitario San Vicente Fundación, Medellín, Colombia
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