Resultados, ¿Se Debe Fijar la Malla Durante una Herniorrafia Inguinal?

En la búsqueda inicial se encontró una revisión sis­temática de la literatura/metaanálisis y nueve estudios de asignación aleatoria relevantes (tabla 1).

Cirugía laparoscópica: herniorrafia totalmente extraperitoneal

Una revisión sistemática de la literatura/metaanálisis 9 y cinco estudios de asignación aleatoria fueron dise­ñados para evaluar esta intervención 10-14. En todos los estudios de asignación aleatoria se empleó herniorrafia con malla de alta densidad fijada con grapadora en­doscópica.

En la revisión sistemática de la literatura/ metaanálisis 9 no se documentó una diferencia esta­dísticamente significativa en la tasa de reproducción. Solamente en uno de los estudios se encontró mayor incidencia de recurrencia cuando no se fijó la malla (no fijación: 3,5 %; fijación: 0; p=0,1) 14.

En uno de los estudios se evaluó la frecuencia de hematoma, sin que se demostrara una diferencia significativa (fijación: 11,7 %; no fijación: 12,7 %; p=0,3) 14. En todos los estudios no hubo diferencia en la incidencia de seroma.

En todos los estudios no se demostraron diferencias en la tasa de infección del sitio operatorio. En cuanto al dolor posoperatorio evaluado por escala visual análoga (tabla 2), en la revisión sistemática 9 no se encontraron diferencias entre el primero y el séptimo día.

En un estudio de asignación aleatoria 14 tampoco se documentaron diferencias al primer mes posoperatorio. Sin embargo, en uno de los estudios, la tasa de dolor crónico (mayor de seis meses) fue significativamente menor cuando no se fijó la malla (fijación: 38 %; no fijación: 23 %; p=0,003) 13.

Respecto a los resultados secundarios, el costo fue significativamente mayor cuando se usó fijación 10,13,14. En un estudio se documentó una menor tasa de estancia hospitalaria cuando no se fijó la malla (p<0,003) 9 .

No hubo diferencia en cuanto al tiempo de incapacidad y el retorno laboral en dos de los es­tudios 10,11 y en la revisión sistemática 9 ; no obstante, en uno de los estudios se documentó que a la cuarta semana posoperatoria el 80 % de los pacientes sin fijación habían retornado a sus actividades, frente a 60 % de los sometidos a fijación (p=0,24) 12.

En la revisión sistemática se encontró que el tiempo ope­ratorio es menor cuando no se fija la malla (p<0,02), dato encontrado también en tres de los estudios de asignación aleatoria 10,12,13. La información sobre resultados primarios y secundarios se encuentra en las tablas 2 y 3.

Cirugía laparoscópica: herniorrafia transabdominal preperitoneal

Dos estudios de asignación aleatoria fueron diseñados para evaluar esta intervención 15,16. En ambos se empleó la herniorrafia con malla de alta densidad fijada con gra­padora endoscópica y uno de ellos fue diseñado en tres brazos para comparar la fijación con grapas (tackers), versus la fijación con sutura no absorbible versus no fijación 16.

En ambos se evidenció una mayor incidencia de recurrencia, no estadísticamente significativa cuando se fijó la malla (fijación: 0,8 a 1 %; sin fijación: 0). En ninguno se evaluó la frecuencia de hematoma.

En uno 15, la tasa de seroma fue menor cuando no se fijó la malla (no fijación: 9,1 %; fijación: 12,8 %; p=0,13). No se encontró diferencia en la tasa de infección del sitio operatorio. En cuanto al dolor posoperatorio evaluado por la escala visual análoga (tabla 2), en un estudio 16 se documentó disminución en la puntuación de la escala al sexto y al décimosegundo mes posoperatorio, sin encontrar diferencia entre la fijación con sutura o grapas (tackers) versus no fijación.

Respecto a los resultados secundarios, no se encontró información sobre costo ni estancia hospitalaria. En un estudio de asignación aleatoria no se encontró diferen­cia en el tiempo de retorno laboral (fijación: 12 días; no fijación: 13 días) 15. En uno se documentó mayor tiempo operatorio con fijación con sutura respecto a no fijación y a grapas (tackers) 16. La información sobre resultados primarios y secundarios se encuentra en las tablas 2 y 3.

Cirugía abierta: técnica de Lichtenstein

Dos estudios de asignación aleatoria fueron diseñados para evaluar esta intervención 17,18. En ambos se emplea­ron mallas de alta densidad fijadas con monofilamento contra mallas de baja densidad de autofijación.

La tasa de recurrencia, evaluada en uno de ellos, fue de cero en ambos grupos. No se documentó diferencia en la tasa de hematoma 17,18. En un estudio no hubo diferencia en la incidencia de seroma 18. En el otro, se documentó incidencia mayor de infección del sitio operatorio con la malla de autofijación (fijación: 0; sin fijación: 4,1 %).

En la evaluación de dolor posoperatorio por la escala visual análoga (tabla 2), en uno de los estudios 18 no se encontraron diferencias entre el primero y el séptimo día a favor de ninguna de las intervenciones; no obstante, en el otro 17 fue menor la puntuación de dolor en la escala al sexto mes, a favor de la técnica de autofijación (p=0,07).

Respecto a los resultados secundarios, el costo fue significativamente mayor cuando se empleó la malla de autofijación 18. En un estudio no se documentaron diferencias en el tiempo de estancia hospitalaria 18. No existe información sobre el tiempo de retorno laboral y la incapacidad. El tiempo operatorio fue menor cuando no se fijó la malla 17,18. La información sobre resultados primarios y secundarios se encuentra en las tablas 2 y 3.