¿Se Debe Fijar la Malla Durante una Herniorrafia Inguinal?

Luis Carlos Domínguez1,2, Álvaro Sanabria1, NeilValentín Vega1, Camilo Osorio1

Palabras clave: hernia inguinal; prótesis e implantes; mallas quirúrgicas; dispositivos de fijación quirúrgicos; dolor posoperatorio.

Resumen

Introducción. La fijación de la malla durante una herniorrafia inguinal ha sido recomendada rutinariamente. La información disponible es controversial.

En este estudio se hace una revisión crítica de la literatura científica, evaluando la efectividad clínica de esta intervención en cirugía laparoscópica y abierta (técnica de Lichtenstein).

Métodos. Se hizo una búsqueda de la literatura científica siguiendo la metodología BET (Best Evidence Topic), para identificar artículos que compararan fijar contra no fijar la malla durante una herniorrafia inguinal.

Los artículos se revisaron según los criterios de apreciación de la Journal of the American Medical Association (JAMA). Se extrajeron los datos de la efectividad de la intervención y se analizaron resultados primarios como reproducción, dolor posoperatorio, infección, seroma y hematoma.

Se analizaron como resultados secundarios costo, tiempo de estancia hospitalaria, retorno laboral y tiempo quirúrgico.

Resultados. Se encontraron una revisión sistemática de la literatura científica y nueve estudios de asignación aleatoria.

En herniorrafia totalmente extraperitoneal, transabdominal preperitoneal y abierta, no existe diferencia en la frecuencia de reproducción, infección, seroma ni hematoma. La presencia de dolor posoperatorio disminuye tardíamente cuando no se fija la malla, tanto en herniorrafia abierta como laparoscópica.

En herniorrafia laparoscópica el tiempo de incapacidad no disminuye si se fija la malla. Fijar la malla incrementa el costo y el tiempo quirúrgico.

Conclusiones. La fijación de la malla puede omitirse en herniorrafia laparoscópica totalmente extraperitoneal, en la transabdominal preperitoneal y en la abierta por vía anterior (Lichtenstein).

La principal ventaja de no fijar la malla, documentada en los estudios disponibles, tiene que ver con la reducción del dolor posoperatorio crónico, sin que exista diferencia en la tasa de reproducción.

No hay información disponible sobre esta intervención en otros tipos de herniorrafia abierta, como la preperitoneal (Nyhus).

Introducción

Desde el advenimiento del procedimiento libre de tensión y del uso de materiales protésicos para la herniorrafia inguinal, la fijación de la malla a las estructuras óseas y musculares de la región pélvica ha sido recomendada rutinariamente, siendo uno de los pasos fundamentales de la técnica quirúrgica.

Los resultados obtenidos en estudios para evaluar la incorporación de la malla al tejido y la reacción inflamatoria crónica se produce sin necesidad de fijación, admitiendo una baja probabilidad de desplazamiento de la prótesis y una baja tasa de re­producción, promueven el cuestionamiento de este paso durante el procedimiento 1-4.

En la actualidad, si bien la reproducción de la her­nia es un desenlace trascendental, a partir de la teoría quirúrgica que incorpora la cirugía por laparoscopia y tras la introducción de los nuevos tipos de materiales protésicos, otros resultados, como la calidad de vida, el dolor posoperatorio en reposo y ejercicio, la sensación de cuerpo extraño y el tiempo de incapacidad y de re­torno laboral, han adquirido una especial relevancia.

La forma en la que estos resultados se modifican, bien sea por cambios en la técnica o en los materiales utilizados, ha abierto un interesante debate sobre la necesidad rutinaria de fijación de la malla, en especial, durante el procedimiento laparoscópico totalmente extraperitoneal y transabdominal preperitoneal y, recientemente, en la cirugía abierta por vía anterior al conducto inguinal.

Teniendo en cuenta que la información al respecto es controversial, en este estudio se evalúa la información disponible sobre fijación contra no fijación de la malla en herniorrafia laparoscópica y abierta para el tratamiento de la hernia inguinal.

Materiales y Métodos

El diseño de estudio se basa en la metodología BET (Best Evidence Topic), desarrollada por el Manchester Royal Infirmary Emergency Department del Reino Unido 5.

Inicialmente, se hizo una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Medline, Pubmed, Scopus, Em­base, Cochrane y Ovid, con el objetivo de encontrar revisiones sistemáticas de la literatura/metaanálisis y estudios de asignación aleatoria publicados en idioma inglés o español, entre enero de 1990 y junio de 2011, utilizando los términos fixation, unfixation, mesh, groin hernia, inguinal hernia, surgery y therapy.

La búsqueda se extendió en cada artículo relevante uti­lizando operadores booleanos y referencias cruzadas para encontrar otros artículos.

Se incluyeron los estudios que compararon la fijación contra la no fijación de la malla en la herniorrafia lapa­roscópica (totalmente extraperitoneal y transabdominal preperitoneal) y abierta en pacientes adultos con hernia primaria unilateral, primaria bilateral, recurrente, directa, indirecta, femoral o mixta.

Se excluyeron estudios que compararan diversos tipos de fijación (suturas, pegantes biológicos, grapas), hernia ventral y población pediátrica.

Cada artículo se evaluó críticamente de acuerdo con las recomendaciones de la Journal of the American Medical Association (JAMA) 6-8. Se establecieron tres grupos de evaluación:

1) totalmente extraperitoneal, 2) transabdominal preperitoneal y 3) cirugía abierta, y dos tipos de resultados:

1) primarios: tasa de repro­ducción, tasa global de complicaciones, incluida la de infección del sitio operatorio, seroma, hematoma, dolor posoperatorio, evaluada mediante escala visual análoga, y presencia de dolor crónico y,

2) secundarios: costo, tiempo operatorio, estancia hospitalaria y de retorno laboral e incapacidad. Con la información obtenida se obtuvo una conclusión y se hizo una recomendación para aplicarla en la práctica clínica.

1 Grupo de Patología Quirúrgica, Universidad de La Sabana, Chía, Colombia.
2 Departamento de Cirugía, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, D.C., Colombia.
3 Fundación Abood Shaio, Bogotá, D.C., Colombia.