Neoplasia Quística Serosa

Generalidades

Son neoplasias quísticas benignas que se originan desde las células centroacinares del sistema pancreático exocrino; se consideran raras, sin embargo, son las neoplasias quísticas benignas pancreáticas más comunes 35, con una frecuencia del 1 % de los tumores pancreáticos exocrinos y 30 % de todas las neoplasias quísticas 36. Tienen una tasa de crecimiento variable y, aunque la mayoría son benignos, existen algunos reportes de tumores malignos 18. Su ubicación más frecuente es en el cuerpo y en la cola del páncreas, pero pueden desarrollarse en cualquier sitio del parénquima pancreático 37. Predominan en mujeres (razón mujer hombre de 3:1), y se presentan en la séptima década de la vida, por lo que se les denomina frecuentemente “la lesión de la abuela”12. En el pasado, se clasificaban junto a las neoplasias quísticas mucinosas bajo el término de “cistadenoma” y, a partir 1978, fueron reconocidos como una entidad distinta 38.

Manifestaciones Clínicas

La mayoría de los pacientes son asintomáticos (20-25 %) y la lesión se detecta incidentalmente en el marco de otra enfermedad no relacionada, pero si llegare a causar síntomas, algunas de las características clínicas serían: náuseas, vómito, pérdida de peso, dolor epigástrico, diarrea o masa abdominal palpable 39. Otras características menos comunes y, en su mayoría, complicaciones agudas de la lesión son: pancreatitis recurrente, hemorragia gastrointestinal aguda debida a ulceración duodenal por el tumor, hemoperitoneo y peritonitis secundaria a ruptura de éste o erosión de vasos intramurales o peritumorales 36. Al igual que otras neoplasias pancreáticas, la naturaleza de los síntomas es inespecífica, lo que contribuye a la demora en el diagnóstico 37.

Esta neoplasia se ha asociado a la enfermedad de von Hippel-Lindau, la cual es un síndrome oncológico multisistémico, autosómico dominante; el compromiso pancreático se da en 60 a 80 % de los pacientes con esta enfermedad, y la neoplasia quística serosa es la más frecuente (35-75 %), con una distribución característicamente dispersa alrededor de la glándula 40.

Clasificación

Como se describió previamente, antes se pensaba que todos los tumores pancreáticos serosos eran neoplasias benignas; sin embargo, debido al reporte de algunos casos en los que hubo un comportamiento maligno con invasión local y metástasis, la clasificación actual de la OMS divide estos tumores en dos categorías: “cistadenoma seroso” benigno y “cistadenocarcinoma seroso” maligno. Este último es poco frecuente (riesgo de proceso maligno de 3%) y, desde su descripción en 1989, solamente se han reportado 25 casos; la supervivencia para los cistadenocarcinomas resecados es significativamente mejor que para los no resecados, y es también mayor que para los adenocarcinomas pancreáticos, y puede llegar a cifras de 50 a 76 % 37,41. Se diagnostica sólo por la presencia de metástasis extrapancreáticas 42. También, basándose en la apariencia macroscópica y radiológica, los cistadenomas serosos se pueden clasificar en adenomas microquísticos serosos o cistadenomas sólidos serosos y adenomas macroquísticos serosos o adenomas oligoquísticos serosos 36,39.

La forma microquística es la más común; alrededor del 70 % de las neoplasias quísticas serosas se presenta como una colección de múltiples quistes (<2 cm), esponjosa, bien circunscrita, separada por una línea fibrosa central que contiene calcificaciones, que da un patrón estrellado o en panal de abejas en las imágenes. Estos quistes contienen líquido seroso, son ricos en glucógeno y epitelio cúbico 35,42.

Los adenomas macroquísticos serosos, poco frecuentes, tienen menos quistes pero son de mayor tamaño y se presentan predominantemente en la cabeza del páncreas 42. Esta variedad tiene un gran significado clínico debido a que es radiológicamente muy parecido a la neoplasia quística mucinosa 8. En general, características como la ubicación en la cabeza del páncreas, el contorno lobular y la presencia de una cápsula delgada sin proyecciones papilares o nódulos, ayuda a distinguir el adenoma seroso de una neoplasia quística mucinosa o de un seudoquiste35.

Algunos autores agregan a la clasificación las neoplasias asociadas a la enfermedad de von Hippel-Lindau, debido a la alta prevalencia en estos pacientes 43.

Diagnóstico

No existe ninguna prueba diagnóstica preoperatoria que pueda predecir la histología de una lesión quística en el 100 %; por lo tanto, se debe utilizar una combinación de pruebas diagnósticas de imagen (ecografía transabdominal, tomografía computadorizada, resonancia magnética, PET, ultrasonido endoscópico), análisis bioquímico y citológico del fluido del tumor o sangre, para llegar a un diagnóstico diferencial correcto 44. Sin embargo, los estudios recientes han demostrado que hasta un tercio de las neoplasias quísticas pancreáticas encontradas incidentalmente, tienen un diagnóstico preoperatorio incorrecto, lo que indica que es necesario desarrollar nuevas estrategias diagnósticas para poder brindar un tratamiento adecuado 45.

Los estudios radiológicos muestran tres patrones diferentes de estas lesiones:

1. poliquístico: tiene una frecuencia del 70 %, se caracteriza por la colección de múltiples quistes con un tamaño variable desde algunos milímetros hasta 3 cm;

2. en panal de abejas: se da en 30 % de los casos; el tumor consiste en numerosos quistes pequeños, con microlagunas, separados por un tabique fibroso, y

3. macroquístico: una frecuencia del 10 %, caracterizado por la presencia de una masa bien circunscrita, encapsulada, a veces mal definida, compuesta por algunos macroquistes o un macroquiste único 36.

La ecografía transabdominal puede ayudar a la diferenciación entre lesiones quísticas y sólidas, pero la evaluación completa del páncreas se dificulta por la presencia de gas intestinal. Actualmente, es poco utilizada para diferenciar las lesiones quísticas pancreáticas 46.

La tomografía computadorizada tiene una efectividad del 25 al 60 % 35 para diferenciar lesiones serosas de lesiones mucinosas. Se estima que con un abordaje diagnóstico apropiado, alrededor del 90 al 95 % de las neoplasias quísticas serosas pueden ser diagnosticadas con base en la combinación de los siguientes hallazgos: aumento de la irrigación del estroma, áreas de quistes pequeños predominantes, y ausencia de metástasis o invasión local en la imagen. Cuando el diagnóstico no es claro, se pueden utilizar otras pruebas diagnósticas para complementar la tomografía 42.

La resonancia magnética tiene mayor sensibilidad para detectar los componentes líquidos en los microquistes del tumor si se compara con la tomografía; se observan como áreas punteadas hiperintensas en T2, además, se puede visualizar el conducto pancreático para evidenciar una comunicación de éste con el quiste 8. En cuanto a los adenomas macroquísticos serosos, se describe que la mayoría tiene menos de seis quistes, con un tamaño mayor de 2 cm, ausencia de cicatriz en la zona central, y los componentes fibrosos son irregulares y se extienden al parénquima pancreático que hay alrededor 37,46.

En la imagen de alta resolución que se obtiene con la ultrasonografía endoscópica, se puede observar el patrón típico en panal de abejas. Una ventaja que ofrece este método es la posibilidad de utilizar la aspiración con aguja fina para obtener la muestra del líquido de los quistes para analizar la citología, niveles de antígeno carcinoembrionario y amilasas. Cuando se sospecha una neoplasia microquística serosa, la aspiración con aguja fina no es necesaria por dos razones. Primero, el tamaño pequeño de los quistes dentro del tumor no permite hacer una punción directa de éstos, sin embargo, podría servir para información citológica. Segundo, sólo la morfología sería suficiente para el diagnóstico si se trata de endosonografistas con experiencia 47.

Como se mencionó anteriormente, también puede ser utilizada la ecoendoscopia con contraste, con Doppler o harmónico. Esta última se ha ido remplazando por la técnica de imagen por inversión de pulso la cual utiliza las vibraciones de las microburbujas como sustrato, lo que mejora la resolución y aumenta la sensibilidad al contraste. Estudios recientes muestran que la técnica de ecoendoscopia con contraste es de utilidad para diferenciar los cistadenomas de los cistadenocarcinomas; los primeros muestran un patrón vascular a lo largo de bandas fibrosas, mientras que los cistadenocarcinomas son pobre y caóticamente irrigados, teniendo una sensibilidad mayor al 90 % 48. Igualmente, es de gran utilidad para diferenciar los cistadenomas de los seudoquistes, con sensibilidad de 95 % y especificidad de 92 % 49.

La tomografía por emisión de positrones (positrón emission tomography, PET) tiene utilidad en la detección de lesiones quísticas malignas con sensibilidad de 94 % y especificidad de 97 %; sin embargo, las lesiones con características radiográficas sospechosas deben ser retiradas sin tener en cuenta los hallazgos en la PET 44.

Como se mencionó anteriormente, la prueba ideal para obtener las muestras del fluido es la aspiración con aguja fina guiada por ultrasonografía endoscópica 36. El fluido de las neoplasias quísticas serosas se caracteriza por ser incoloro, diluido, con viscosidad baja, sin estearasas leucocitarias, ausencia de mucina, bajas concentraciones de amilasas 43 y niveles bajos de los siguientes marcadores: CEA (usualmente menos de 5 ng/ml), NB/70K, CA15-3 y CA72-4 36. Aunque no existe ningún marcador sérico disponible para las neoplasias quísticas serosas, un aumento de más de dos marcadores, como CEA, CA19-9 o CA125, puede indicar un cistoadenocarcinoma mucinoso con un sensibilidad de 53 %44.

En cuanto a las características macroscópicas, se describen como tumores solitarios, con un tamaño promedio de 6 cm pero que pueden alcanzar hasta 25 cm 43, bien demarcados, compuestos por múltiples microquistes o macroquistes, los cuales tienen una pared fina y fluido claro en su interior. Microscópicamente, se componen de un epitelio cúbico simple uniforme que muestra unas características citológicas benignas, como un núcleo uniforme redondeado, bordes celulares bien definidos, citoplasma escaso finamente vacuolado y rico en glucógeno 39,44. Las tinciones para glucógeno, como la tinción peryódica ácida de Schiff es positiva, las células marcan positivamente con anticuerpos para pancitoqueratina (AE1/AE3), CAM 5.2, EMA, y citoqueratinas 7,8,18 y 19 39 (figuras 3a y 3b).

Manejo

Debido a que en ocasiones el diagnóstico es incierto o se desconoce la historia natural de algunos de estos tumores, algunos autores recomiendan la resección de rutina para todos los quistes pancreáticos, argumentando la dificultad en algunos casos para diferenciar entre lesiones malignas o benignas, y las posibles consecuencias que podría tener un manejo conservador de una neoplasia maligna 50,51,52.

Sin embargo, otros autores recomiendan un manejo más selectivo para la resección de las neoplasias quísticas serosas, identificando mediante las ayudas diagnósticas los pacientes que tengan menor riesgo de procesos malignos (quistes pequeños, descubiertos accidentalmente o asintomáticos), para no exponer a aquellos con lesiones benignas a los posibles riesgos que conlleva el abordaje quirúrgico 53,54,55. Varios estudios reportan una tasa anual de crecimiento para el cistadenoma de 0,5-0,6 cm 55,56; sin embargo, se observa que los tumores con un tamaño mayor de 4 cm tienen una tasa de crecimiento mayor, 1,98 cm por año, comparado con aquellos que tienen menos de 4 cm, 0,12 cm por año; la razón para explicar esta diferencia todavía no es clara, al igual que el posible potencial maligno. Además, los tumores con tamaño menor eran menos sintomáticos al compararse con los de más de 4 cm (22 % Vs. 72 %). Por esta razón, se recomienda la resección de los tumores sintomáticos o que tengan un tamaño mayor de 4 cm 35,56.

Un seguimiento radiográfico cuidadoso será necesario para aquellos pacientes que presenten masas pequeñas y sean asintomáticos; algunos autores recomiendan que, después de la evaluación inicial, se practique tomografía computadorizada o resonancia magnética cada seis meses durante los primeros dos años y, posteriormente, anualmente 55,57. En los pacientes ancianos se considera que después de un periodo de observación en el cual estén estables, no se recomiendan más estudios radiológicos 55.