Microbiología de la Peritonitis Secundaria Adquirida en la Comunidad, Discusión

La peritonitis es una condición que compromete de manera notoria a los pacientes afectados y, en ocasiones, produce consecuencias catastróficas. Se puede ver afectada directamente por factores independientes que aumentan en forma importante la mortalidad, como un puntaje mayor de 16 en Apache II, la falla orgánica múltiple, la inestabilidad hemodinámica y la necesidad de soporte vital avanzado. El buen estado nutricional del paciente se reconoce como un factor de buen pronóstico 13. Es claro que es una enfermedad de elevado costo, tanto social como económico para los sistemas de salud y, por esta razón, es de vital importancia que su manejo sea oportuno.

La primera medida en el manejo de esta enfermedad es el inicio de la antibioticoterapia en forma empírica, inclusive antes del tratamiento quirúrgico, la cual se considera la piedra angular del tratamiento 11.

Para hacer una buena selección del antibiótico, es necesario conocer los principales organismos que colonizan el tubo digestivo, así como la flora local. Para ello, las instituciones deben contar con estudios epidemiológicos que permitan seleccionar el mejor antibiótico para uso empírico 11.

En la literatura científica es ampliamente reconocido que la utilidad de la toma rutinaria de cultivos durante la primera intervención, radica en que permite el conocimiento del perfil epidemiológico de los gérmenes más comúnmente involucrados en la peritonitis adquirida en la comunidad. A menudo, sus resultados no modifican el tratamiento antibiótico definitivo 7,11,14,15.

Entre las razones por las cuales la toma rutinaria de cultivos durante la primera intervención habitualmente no modifica el tratamiento antibiótico definitivo, está que hasta en 80 % de los cultivos no se aísla ningún germen; por lo tanto, no sirve como base para dirigir la antibioticoterapia. Esto se debe a que el medio en el cual se cultiva es habitualmente aerobio y la mayoría de los patógenos involucrados en la peritonitis de la comunidad son anaerobios 7,11,14,15.

En este estudio y en concordancia con la literatura científica, se encontró que el germen más frecuentemente aislado es E. coli, 4,7 % de las veces productor de BLEE 7,11,14,15.16.

En la Clínica CES se encontró que el antibiótico más utilizado en forma empírica es ampicilina-sulbactam. Sin embargo, las tasas de resistencia encontradas hacen que este antibiótico no sea el de primera elección en las peritonitis adquiridas en la comunidad. Llaman la atención las bajas tasas de resistencia de la cefazolina, lo que lo convertiría en un antibiótico ideal para las peritonitis provenientes de las vías digestivas superiores.

El tiempo ideal para el tratamiento en peritonitis adquiridas en la comunidad ha sido otro asunto de debate en la literatura científica. Aunque depende mucho de la enfermedad puntual en cada caso, cuando se logra el control del foco de la infección y el riesgo es leve a moderado, generalmente se utilizan esquemas de 5 a 7 días de tratamiento intravenoso. Sin embargo, en el caso específico de úlcera péptica perforada, cuando el manejo es temprano y no hubo uso previo de antiácidos, se puede administrar tratamiento hasta por 48 horas 11. Aunque éste no es el objetivo de este estudio, en la literatura científica se sustenta el control con exámenes de laboratorio para definir el tiempo total de antibioticoterapia y, en algunas situaciones, se favorece su uso por un tiempo más corto 17.

Como conclusión, en la mayoría de los cultivos de peritonitis adquiridas en la comunidad no se aísla ningún germen. Cuando hay aislamiento, el germen más frecuente es E. coli. Se encontraron altas tasas de resistencia a trimetoprim-sulfametoxazol, ampicilina, ampicilina-sulbactam, ciprofloxacina y gentamicina, por lo cual no deben usarse empíricamente en la peritonitis. La toma de cultivos en la primera intervención quirúrgica no modifica el tratamiento antibiótico definitivo. Los cultivos se recomiendan para identificar la flora local y su perfil de resistencia.

Microbiology of Community Acquired Secondary Peritonitis at Clinica CES, Medellín, Colombia

Abstract

Introduction: Taking peritoneal fluid cultures during the first surgical intervention in patients with peritonitis is controversial due to its limited clinical utility. It is useful only in epidemiological studies. Our work was done in order to determine which bacteria are more commonly found in community acquired secondary peritonitis and to disclose the resistance patterns of these pathogens to the more commonly used antibiotics at our institution.

Materials and methods: Retrospective and descriptive study done in Medellín, Colombia, at Clínica CES on patients that underwent surgery for secondary peritonitis from January 2005 through April 2010. Culture samples analyzed were the ones taken in the first surgical intervention.

Results: We reviewed 319 clinical charts; among these, only 83 met the inclusion criteria. The principal cause of peritonitis was acute appendicitis (26%). There was no growth in 49% of the cultures taken. In cultures with bacterial growth, the most common isolate was E. coli (24%). Resistance to the antibiotic empirically used was 16%. E.coli showed high resistance rates to trimetropimsulfamethoxazol, ampicillin, ciprofloxacillin, ampicillin/sulbactam, and gentamicin.

Discussion: Taking samples for culture during the first intervention does not modify the definitive antibiotic therapy, and much frequently many of them do not produce isolate. There were high rates of resistance to trimetropimsulfametoxazol, ampicillin, ciprofloxacillin, ampicillin/sulbactam and gentamicin, thus they should not be used as empiric therapy.

Taking samples for culture at first surgical intervention is useful to identify local flora and resistance patterns.

Key words: peritonitis; infection; microbiology; drug resistance, bacterial.

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Correspondencia: Diana Rios, MD
Correo electrónico: dianar34@hotmail.com
Medellín, Colombia