Manejo Quirúrgico del Reflujo Gastroesofágico

En La Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá

HÉCTOR RENÉ HAZBÓN1, EDGAR GERMÁN JUNCA-BURGOS2

Palabras clave: reflujo gastroesofágico; esofagitis; monitorización del pH esofágico; fundoplicación; laparoscopía.

Resumen

La enfermedad por reflujo gastroesofágico en nuestro medio es un problema que aún sigue siendo manejado médicamente y la ayuda quirúrgica no está siendo fomentada, principalmente por los gastroenterólogos clínicos. Se ofrece únicamente el manejo médico y se torna un problema crónico que podría solucionarse, evitando la administración permanente de medicamentos. Con esta revisión se busca indicar una manera eficaz para detectar al paciente con reflujo gastroesofágico, que puede beneficiarse de la cirugía para controlar su enfermedad

Introducción

El Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia ha querido implementar un protocolo para evaluar el papel de la cirugía antirreflujo en aquellos pacientes que se vuelven crónicos y en aquellos cuya calidad de vida se ve muy afectada. Para ello, se han llevado a cabo varias reuniones para analizar los factores que influyen en el fracaso del tratamiento médico y en el estilo de vida, para mejorar esta condición que cada día es más frecuente. Preocupa el acostumbramiento del paciente a limitaciones cada vez mayores en su diario vivir y ofrecer un procedimiento con baja morbilidad y efectividad comprobada a largo plazo, teniendo en cuenta el incremento de los casos en adolescentes 1.

La enfermedad por reflujo gastroesofágico en el mundo tiene una prevalencia muy alta 2 y su tratamiento sigue siendo médico, con restricciones notorias en la calidad de vida, en una sociedad que hasta en estos aspectos exige a la población, por las características de trabajo, sociales y costumbres culturales, estar libre de síntomas y sin restricciones en ninguno de esos aspectos.

La herramienta quirúrgica que ha hecho pensar nuevamente en tomar el liderazgo en el manejo de esta enfermedad es la laparoscopia con las técnicas mínimamente invasivas que ya nos han brindado con el transcurso del tiempo la prueba de su efectividad 3, pero sobre todo, la pericia que como cirujanos se debe tener actualmente para que el éxito de esta técnica quirúrgica sea adecuada y reproducible.

El reto se centra en seleccionar adecuadamente al paciente para solucionar los síntomas que generan pro blemas en su calidad de vida y que permanezca libre de ellos por largos periodos, como hoy lo demuestra la efectividad de la cirugía en 90 a 95 % de los casos a los 10 años. Para esto, es necesario aclarar los siguientes conceptos y términos.

Definición

La enfermedad por reflujo gastroesofágico es una condición que se desarrolla cuando el reflujo del contenido gástrico o el alcalino causa síntomas molestos o complicaciones. El espectro de la enfermedad va desde síntomas sin lesiones visibles a la endoscopia convencional, pasa por esofagitis macroscópica y llega hasta la presencia de complicaciones como úlceras, estenosis y esófago de Barrett 4.

La enfermedad por reflujo gastroesofágico puede diagnosticarse en la atención primaria con base solamente en sus síntomas, pirosis y regurgitación. Puede ser responsable del dolor torácico no cardiogénico hasta en 50 % de los casos 5,6.

Síntomas

Típicos. Se producen por el daño directo del reflujo ácido o el alcalino en la mucosa esofágica (enfermedad erosiva). Son la pirosis, o agrieras, y la regurgitación o sensación de ascenso de líquidos que pueden llegar hasta la orofaringe.

Atípicos. Se producen por el daño ocasionado por el reflujo ácido o el alcalino a distancia del esófago, como odinofagia, sinusitis, dolor de garganta matutino, ronquera matutina, resequedad en la boca, tos nocturna o problemas pulmonares intrínsecos, como neumonías, fibrosis pulmonar y asma. También, las alteraciones óticas, como la otitis media crónica, puede ser causada por reflujo gastroesofágico 7,8.

Diagnóstico

Un método diagnóstico útil para detectar los signos de enfermedades producidas por reflujo gastroesofágico, es la endoscopia de vías digestivas altas, cuya práctica es fácil y, sobre todo, está disponible cada vez más frecuentemente 9. Sin embargo, con este examen sólo se detectan los efectos causados por la agresión de los fluidos que componen el reflujo gastroesofágico, pero no se diagnostica la causa exacta, así se den hallazgos como una gran hernia hiatal 10. La información aportada por la endoscopia suele ser también muy limitada y limitarse a aclarar la causa del reflujo. Por ejemplo, no muestra si hay lesiones en la orofaringe y las cuerdas vocales. En este examen, los hallazgos positivos resultan tan importantes como los negativos.

Hasta en el 60 % de los casos, la endoscopia de vías digestivas altas es aparentemente normal en pacientes con síntomas atribuibles a enfermedad que no es por reflujo gastroesofágico, en su variante no erosiva 11. Los hallazgos que orientan al diagnóstico son las erosiones y las complicaciones asociadas, como ulceración, estenosis o el esófago de Barrett.

La endoscopia es obligatoria al iniciar el estudio de los pacientes con señales de alarma, como disfagia, odinofagia, sangrado digestivo, anemia de causa no aclarada, pérdida no explicada de peso, y es muy recomendable en aquellos con prueba terapéutica positiva y persistencia o progresión de la sintomatología; también, lo es en pacientes inmunocomprometidos en quienes se deben descartar otras causas, con manifestaciones extraesofágicas, con alteraciones en los estudios radiológicos y los que van a ser sometidos a procedimientos endoscópicos –por ejemplo, dilatación de estenosis– o quirúrgicos. Ante la sospecha de procesos infecciosos, premalignos o neoplásicos, es imperativa la toma de biopsias.

Para disminuir las limitaciones de este método diagnóstico, se han implementado algunas medidas como las siguientes 12,13:

1. La cromoendoscopia es de especial interés en el esófago de Barrett, para dirigir la toma de biopsias.

2. La toma de biopsias en el esófago distal es útil en caso de reflujo no erosivo, cuyos hallazgos son poco específicos. Sin embargo, a partir de 2004, un grupo internacional de patólogos expertos (EsoHisto Project) retomó el estudio de este aspecto, considerando que en hasta dos terceras partes de los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico no se observan alteraciones con la endoscopia convencional, pero sí tienen lesiones esofágicas demostrables microscópicamente. Se busca unificar criterios que sean de utilidad en la caracterización histológica de la enfermedad por reflujo gastroesofágico.

1. La imagen de banda estrecha (Narrow Band Imaging, NBI) aumenta el contraste y permite visualizar erosiones microscópicas, y el patrón de los vasos subepiteliales y de la desembocadura de las glándulas (pit pattern), con la ayuda de endoscopios de aumento.

El método de referencia para diagnosticar el reflujo gastroesofágico sigue siendo la acidimetría esofágica, con la cual se puede establecer objetivamente cuántos episodios de reflujo ácido se presentan y definirlo como patológico 14. Con la utilización de este método se cambia el tratamiento en, aproximadamente, 50 % de los pacientes estudiados. En la actualidad, se cuenta con dos alternativas para su práctica: el catéter de acidimetría y el sistema de cápsula inalámbrica (Bravo).

El sistema de monitorización con catéter ya está más disponible y es menos costoso, aunque más molesto para el paciente. La monitorización dura alrededor de 24 horas y se hace por vía naso-esofágica, instalando el sensor 5 cm por encima del borde proximal del esfínter esofágico inferior. Fue descrito por Spencer, en 1969, pero sólo hasta 1976 Johnson y DeMeester promulgaron los valores normales para la técnica.

La cápsula de Bravo se ancla a la mucosa 6 cm por encima del borde proximal del esfínter esofágico inferior y, por causar menos molestias, aparentemente permite una actividad esofágica cercana a lo habitual, lo que incrementa la sensibilidad diagnóstica. Además, en algunos casos se logra registrar hasta cuatro días continuos; algunos autores incluyen protocolos de registro sin tratamiento las primeras 48 horas y con tratamiento, los días 3 y 4.

Mediante estas dos técnicas se busca básicamente establecer si el esófago distal está expuesto al ácido en forma excesiva en comparación con lo observado en individuos normales, y si los síntomas referidos corresponden en el tiempo con los episodios de reflujo gastroesofágico.

El principal parámetro utilizado para considerar positivo el resultado, es el tiempo en que el pH permanece por debajo de 4. Para encontrar la asociación entre el pH y los síntomas se han utilizado varios índices 15: el índice de reflujo, descrito por Wiever, et al., en 1988; el índice de sensibilidad sintomática, y el análisis sintomático de probabilidad, propuesto por Weusten, et al., en 1994.

Se recomienda practicar la acidimetría en pacientes con síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico pero con malos resultados del tratamiento de prueba 16, con endoscopia de vías digestivas altas normal y aquellos que vayan a ser sometidos a procedimientos endoscópicos o quirúrgicos para el tratamiento del reflujo.

Probablemente, su mayor potencial está en pacientes que persisten sintomáticos a pesar del uso de inhibidores de la bomba de protones.

Existe una limitación y es que, en un alto porcentaje de estos pacientes, los síntomas se pueden producir con episodios de reflujo no ácido (pH mayor de 4,0) 17.

Existen otros grupos adicionales de alteración funcional, como los de esófago hipersensible (acidimetría negativa pero índice sintomático positivo mayor de 50 %) con pirosis funcional.

La impedancio-acidimetría se inventó considerando las limitaciones en la medición del pH, especialmente en pacientes con tratamiento de supresión ácida. Permite caracterizar las propiedades físicas, químicas y la altura del material refluido, la presencia del bolo y su eliminación. Un grupo de expertos reunidos en Porto generaron una clasificación para la lectura unificada de resultados con impedancio-acidimetría 18. El reflujo puede ser ácido (pH menor de 4); débilmente ácido (pH de 4 a 7) o débilmente alcalino (pH mayor de 7). Los episodios pueden ser de reflujo líquido (disminuye la impedancia), gaseoso (aumenta la impedancia) o mixto. También, se considera el reflujo proximal, cuando se identifica material refluido a 15 cm por encima del esfínter esofágico inferior.

Los resultados de los estudios en pacientes bajo tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, han demostrado que en 65% de ellos se controlan los síntomas con el tratamiento. En la mayoría de quienes no mejoran con dicho tratamiento, existe una relación demostrable entre los síntomas y el reflujo no ácido. Aún falta determinar si esta nueva metodología diagnóstica puede ayudar hacer una mejor selección de los pacientes resistentes al tratamiento médico que deben someterse al quirúrgico y a predecir sus resultados.

1 Profesor asociado, Cirugía Laparoscópica, Departamento de Cirugía, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia
2 Instructor asociado, Cirugía Gastrointestinal, Departamento de Cirugía, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia