Hemorroidectomía Cerrada de Ferguson y Hemorroidectomía con Ligasure™, Resultados
El tiempo quirúrgico fue significativamente menor para el grupo L comparado con el grupo F (13,9±3,3 vs. 24,3±7 minutos, p=0,04). El dolor posoperatorio expresado en la escala visual análoga fue similar en ambos grupos a las 6, 12 y 24 horas, 7 y 14 días después de la cirugía (tabla 2).
El promedio de días hasta la primera defecación fue 3,5±0,7 días para el grupo L y 3,6±1,5 días para el grupo F (p=0,1). El promedio de hospitalización para el grupo L fue 2,1±0,1 días y para el grupo F fue 2,7±0,2 días (p=0,3).
Las complicaciones posoperatorias se evaluaron a las 24 horas y a los 7, 14 y 30 días, y se detallan en la tabla 3; la complicación más frecuente fue la hemorragia del sitio quirúrgico en ambos grupos y se presentó con mayor frecuencia en el grupo F (p=0,1); esta hemorragia fue de escasa cuantía en todos los casos. El edema del sitio quirúrgico se presentó con mayor frecuencia en el grupo L (p=0,2). Otras complicaciones fueron la retención urinaria y la incontinencia anal, que se presentaron en dos pacientes del grupo F.
Los dos grupos de pacientes fueron entrevistados y examinados a los dos años de la cirugía; en ningún caso se encontraron recurrencias de los paquetes hemorroidales operados y tampoco se evidenció estenosis anal.
Discusión
La hemorroidectomía con LigaSure™ fue descrita forJoel Sayfan hace 10 años 1. Desde entonces, múltiples estudios la han comparado favorablemente con las técnicas habituales de hemorroidectomía abierta y cerrada, y con las nuevas técnicas, como la hemorroidectomía con bisturí ultrasónico y la hemorroidectomía PPH 8-23. Sin embargo, a pesar de toda esta evidencia favorable no ha sido completamente aceptada. Las hemorroidectomías clásicas, Milligan-Morgan y Ferguson 24, 25, se caracterizan por sus excelentes resultados y por su morbilidad asociada, la cual no es despreciable, razón por la cual se han explorado y establecido nuevas técnicas que incorporan la tecnología actual para el tratamiento quirúrgico de los hemorroides, entre las que se encuentra la hemorroidectomía con LigaSure™. El presente estudio describe la experiencia inicial con la hemorroidectomía con LigaSure™ en un hospital público provincial. Las características generales, edad, sexo y enfermedades asociadas de los pacientes estudiados, se encuentran dentro de lo esperable y son comparables a las de las publicaciones actuales 1-23.
Las variables que se estudiaron para determinar diferencias o similitudes entre ambas técnicas, fueron la estadía hospitalaria, el dolor posoperatorio, el tiempo de cirugía y las complicaciones posoperatorias. La estadía hospitalaria en ambos grupos fue similar; esto se debe, seguramente, al manejo perioperatorio estándar de estos pacientes en nuestro servicio: hospitalización 24 horas antes de la cirugía y alta al día siguiente del procedimiento; consecuentemente, la técnica utilizada no influyó en esta variable.
El promedio del dolor posoperatorio hasta los 14 días de la cirugía, de acuerdo con la puntuación de la escala visual análoga, fue de baja intensidad y similar en ambos grupos y no se encontraron diferencias significativas, lo cual contrasta notoriamente con estudios previos, en los que cuando comparan la hemorroidectomía cerrada 1, 8, 9, 13, 17 o abierta 11, 15 con la hemorroidectomía con LigaSure™, el periodo de convalecencia y dolor posoperatorio se prolonga hasta por tres semanas en el caso de las técnicas clásicas y sólo hasta por siete días en el caso de la hemorroidectomía con LigaSure™; este menor periodo de recuperación constituye el principal argumento a favor de la técnica con LigaSure™. Aun más, se ha reportado que el dolor posoperatorio en el caso de la hemorroidectomía con LigaSure™ es significativamente menor que el dolor de la hemorroidectomía de Ferguson durante las primeras 48 horas 8, 9, 13, 17, hecho que no fue confirmado por nuestro estudio. Después de los primeros dos días, el dolor sería similar con ambas técnicas 8.
El tiempo quirúrgico es un parámetro muy valorado en la experiencia internacional y se reduce significativamente en la hemorroidectomía con LigaSure™, comparado con el tiempo quirúrgico más prolongado cuando se utilizan las técnicas clásicas 1, 8, 9, 13, 15, 17, 19, bisturí ultrasónico 11 o hemorroidectomía PPH 10, 12. En este estudio, el tiempo quirúrgico fue significativamente menor en el grupo de pacientes operados con LigaSure™, con una diferencia de 10 minutos o más comparada con la hemorroidectomía de Ferguson; este aspecto de la técnica quirúrgica constituye una de las principales ventajas del uso de LigaSure™ y es similar al reportado 1, 8, 9, 13, 17, 19, 20.
La reducción de las complicaciones del procedimiento ha sido el objetivo del desarrollo de nuevas técnicas y de algunas modificaciones de las técnicas clásicas. Las complicaciones que se citan con mayor frecuencia con las técnicas clásicas, son la hemorragia posoperatoria, el edema perianal, la incontinencia anal, la retención urinaria y la estenosis anal.
La retención urinaria se debe seguramente al uso de anestesia raquídea en esta y en otras series 1, 17, 19; esta complicación no es frecuente y su resolución es simple. En esta serie se presentó un solo caso en el grupo operado con la técnica de Ferguson.
La incontinencia anal posoperatoria es otra complicación infrecuente que se debe al dolor en el sitio quirúrgico, el cual evita en algunos casos la contracción voluntaria del esfínter por miedo al dolor 1, 17; esta complicación es transitoria y en esta serie ocurrió en un solo paciente del grupo operado con la técnica clásica. La incontinencia anal tardía o prolongada puede deberse a lesión del esfínter anal durante la cirugía.
Esta serie tiene un seguimiento máximo de dos años en los que no se evidenció ninguna lesión del esfínter anal interno en ningún paciente de ambos grupos. El desarrollo de estenosis anal es una complicación tardía de la hemorroidectomía, que se presenta alrededor de la sexta semana de la cirugía 1, 13, 15, 17, 19. Muchas series publicadas no han reportado estenosis anal con el uso de LigaSure™, con seguimiento de hasta seis meses 1, 8, 9, 16, 17; otras series han reportado una incidencia inferior a 1% de estenosis anal en estos pacientes, seis semanas o más después de la cirugía 13-15, 19, 20. En nuestra serie no se evidenció estenosis en ningún caso; pese al reducido número de nuestros pacientes, este hecho es destacable.
Las complicaciones posoperatorias más preocupantes para el paciente y el cirujano, son la hemorragia y el edema del sitio quirúrgico. Estas complicaciones no son frecuentes actualmente 1, 8, 9, 12, 17. En este estudio la hemorragia fue más frecuente en pacientes operados con la técnica de Ferguson, y se encuentra dentro de lo esperado y descrito como complicación de esta técnica; sin embargo, dos pacientes operados con LigaSure™ presentaron hemorragia, la cual cedió rápidamente y no tuvo mayor repercusión. Se han reportado episodios de hemorragia de escasa cuantía en pacientes operados con LigaSure™; aparentemente, esta técnica no garantiza una hemostasia absolutamente efectiva 8, 10, 11, 15, 19. El edema del sitio quirúrgico se produce como respuesta a la lesión quirúrgica de una zona tan irrigada como es la región anal. En esta serie se presentó con mayor frecuencia en pacientes operados con LigaSure™, siendo la causa posible la lesión térmica muy localizada que se produce en estos casos 1.
El uso del LigaSure™ para el tratamiento quirúrgico de las hemorroides tiene como objetivo disminuir las complicaciones posoperatorias y el dolor ocasionados por las técnicas clásicas. Este estudio comparativo, aun cuando presenta un universo reducido de pacientes, demuestra que la principal ventaja de la hemorroidectomía con Ligasure™ es la disminución significativa del tiempo quirúrgico, siendo comparable con la técnica de Ferguson en las otras variables posoperatorias inmediatas.
Estudios con universos mayores y seguimiento más prolongado, han demostrado otras ventajas respecto a todas las otras técnicas actualmente vigentes 8-23. En los hospitales públicos la limitante para la incorporación de nuevas técnicas y tecnologías se encuentra en el costo de las mismas; la hemorroidectomía de Ferguson no tiene costos adicionales, no así el uso de la pinza LigaSure™, cuyo costo económico constituye tal vez el principal obstáculo para su uso generalizado 8. La hemorroidectomía con LigaSure™ podría encontrar su aplicación en casos seleccionados, como en un paciente crítico con una hemorragia hemorroidal grave o en pacientes con coagulopatías o aquellos en los que es necesario un tiempo quirúrgico breve.
Finalmente, un parámetro no medido en este estudio es la curva de aprendizaje de esta técnica, la cual es muy breve; se requieren uno o dos procedimientos para sentirse seguro de su aplicación.
En conclusión, la hemorroidectomía con LigaSure™ es una técnica de fácil aprendizaje. Reduce significativamente el tiempo quirúrgico y es comparable, en términos de dolor posoperatorio y complicaciones, a la hemorroidectomía de Ferguson.
Comparative study between the Ferguson closed hemorrhoidectomy and the LigaSureTM Techniques
Abstract
Introduction. The surgical treatment of internal hemorrhoids grade IV and selected grade IIII hemorrhoids is hemorrhoidectomy. Patients´ perceptions regarding this procedure are fear of complications and postoperative pain. A novel technique using the LigaSure™ device for the surgical treatment of hemorrhoids has been described with excellent outcomes in terms of surgical time, postoperative pain and early recovery. This technique has been favorably compared to all of the other currently known techniques in many studies.
Aim. To compare the conventional hemorrhoidectomy represented by the closed technique of Ferguson with the LigaSure™ hemorrhoidectomy. Patients and Method. A convenience sample of 20 consecutive patients with hemorrhoids grades III and IV was studied. The control group underwent closed Ferguson hemorrhoidectomy and the study group was operated on with the LigaSure™ technique. The LigaSure™ hemorrhoidectomy technique is described.
Results. The surgical time was significantly reduced for the study group compared with the control group (13.9 ± 3.3 min versus 24.3 ± 7 min, p=0.04). All other parameters had similar results for both groups. At follow-up, 2 years after hemorrhoidectomy, we did not find any recurrence or stenosis in the 20 studied patients.
Conclusions. The LigaSure™ hemorrhoidectomy significantly reduces the surgical time, being comparable in terms of postoperative pain and other complications to the Ferguson’s open hemorrhoidectomy.
Key words: hemorrhoids; colorectal surgery; ligation; LigaSure.
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MARCELO BELTRÁN, MD
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La Serena, Chile
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