Fasciotomía Profiláctica y Síndrome “Compartimental” de las Extremidades: Discusión
No obstante, si se tienen en cuenta las secuelas de un síndrome “compartimental” aunque se trate con fasciotomías, frente a las secuelas de una fasciotomía profiláctica, es muy probable que la segunda opción sea menos mórbida. En la primera opción, las complicaciones descritas en la literatura son generalmente graves (mayor tasa de infección, parálisis isquémica de Volkman, sepsis, amputación, muerte); en la segunda, son generalmente leves (infección local, alteración de la sensibilidad, dolor crónico, piel seca, prurito, decoloración de la piel, ulceración venosa, entre otras) (7). Este análisis es válido, obviamente, en los casos en los que se considere que la probabilidad de síndrome “compartimental” es tan alta que el paciente seguramente requerirá la intervención en algún momento. El porcentaje de pacientes que en la situación expuesta requiere la fasciotomía como tratamiento es superior a 89%. Claramente, es preferible la morbilidad de una fasciotomía que la de un síndrome “compartimental” en curso más una fasciotomía, aunque ésta sea terapéutica.
El aceptar que la fasciotomía profiláctica es una intervención viable es apenas una parte del camino. Es necesario dilucidar en cuáles casos aporta el mayor beneficio. Para ello existen dos alternativas según el conocimiento actual; primero, realizar ensayos clínicos donde se compare el uso de fasciotomías profilácticas frente a no usarlas, para determinar si tienen un impacto en el pronóstico; y segundo, caracterizar los factores predictores de la necesidad de fasciotomías para identificar los factores de alto riesgo que motiven la intervención.
La primera alternativa no se ha explorado; la definición de caso, las limitaciones éticas relativas y las dificultades para incorporar pacientes obstaculizan la realización de este tipo de investigaciones. En razón de lo anterior, los hallazgos de este estudio se basan en la segunda alternativa
En la configuración del riesgo, cuando se presentaron cierto tipo de lesiones, un porcentaje importante de los pacientes requirieron fasciotomías terapéuticas, lo cual indica que se pudieron beneficiar de una intervención profiláctica, aunque, obviamente, para un porcentaje de ellos hubiese sido innecesaria.
Las lesiones de mayor riesgo en los estudios evaluados fueron, en su orden: el trauma vascular combinado (arteria y vena), el trauma vascular en miembro inferior con fractura asociada (principalmente, de tibia proximal) y la lesión de vasos poplíteos.
Algunos autores sugieren que la lesión combinada de vasos poplíteos es una de las indicaciones más claras de fasciotomía profiláctica, ya que en sus series un porcentaje importante de pacientes con este tipo de lesión requirió la intervención como tratamiento. A esta recomendación apuntan varios autores, entre ellos los alemanes Scola y Zwipp (14), quienes encontraron en su serie que la fasciotomía terapéutica siempre fue necesaria en pacientes con este tipo de lesión. De igual manera, en el mismo estudio, se sugiere que la fractura asociada a lesión arterial poplítea confiere un riesgo muy alto de síndrome “compartimental”, con una incidencia de 89%.
En general, los textos clásicos de trauma están de acuerdo con el análisis anterior. Sin embargo, aunque, además, mencionan el tiempo de isquemia como un aspecto que se debe considerar, hay pocas pruebas de ello. En las investigaciones incluidas en este artículo, sólo en una se hizo esa medición y no se encontró una diferencia estadísticamente significativa, aunque ello puede corresponder a un error de tipo II; es decir, no se detectó la diferencia porque la muestra pudo haber sido ser insuficiente. Aún así, la tendencia indica que, aunque se corrija el tamaño de la muestra, la diferencia podría no existir o ser clínicamente irrelevante, aunque lo sea desde el punto de vista estadístico.
A pesar de que Scola y Zwipp (14), en el artículo antes citado, encontraron que todos los pacientes con isquemia de más de seis horas requirieron fasciotomías, el tipo de estudio no ofrece la contundencia necesaria para afirmar que eso es cierto. Además, en dicho estudio no se hizo un análisis de regresión que identificara si este factor es un factor predictor independiente.
Concluir que un factor es predictor para la necesidad de fasciotomía no es suficiente. Es indispensable depurar los hallazgos para determinar si es un factor independiente, o si, por el contrario, es una asociación sobrevalorada por la presencia de factores de confusión. Sólo dos estudios de los incluidos en este artículo exploraron factores predictores independientes. Y los hallazgos sugieren, en términos generales, que la lesión vascular combinada, la lesión vascular no combinada, las luxaciones de codo y rodilla, y la fractura asociada, lo son y, por tanto, pueden aportar a la configuración de una situación de riesgo que indique la realización de fasciotomía profiláctica.
Se aclara que, para los factores predictores de riesgo hallados en el estudio de Kim et al. (12), los hallazgos presentan una “tendencia” de riesgo, no un riesgo claro de síndrome “compartimental” y necesidad de fasciotomía.
¿Qué beneficio adicional aporta ésta, comparada con la realización de una fasciotomía terapéutica precoz? Aunque no se encontraron pruebas contundentes para responderla, la pregunta es importante porque, de ser igual el beneficio, el uso de esta intervención como profiláctica quedaría desvirtuado. Sin embargo, si no se dispone de herramientas objetivas para medir la presión en los compartimentos, es muy difícil que la fasciotomía terapéutica que se realice sea precoz en todos los pacientes.
Los resultados de las investigaciones sobre la utilidad de los hallazgos clínicos para el diagnóstico de síndrome “compartimental” son contundentes. Ulmer (15) encontró que la sensibilidad y el valor diagnóstico positivo de los principales síntomas son muy pobres, con valores, respectivamente, de 0,19 y 0,14 para el dolor, de 0,13 y 0,15 para las parestesias, de 0,19 y 0,14 para el dolor con la extensión pasiva y de 0,13 y 0,11 para la paresia. Esto indica que la presencia de hallazgos clínicos aislados no tiene un buen rendimiento diagnóstico. Además, Shuler et al. (16), al evaluar la habilidad de los cirujanos profesionales y en formación para definir si un compartimiento de una pierna de cadáver con presión controlada estaba tenso, encontraron que sólo 28% de los examinadores recomendaban una fasciotomía cuando la presión en el compartimento estaba en 40 mm Hg (10 unidades por encima del valor recomendado para practicarla) y apenas 60% de ellos, cuando la presión estaba en 80 mm Hg (casi tres veces el valor de corte).
A la luz de estos hallazgos, sólo cuando se disponga de un medidor objetivo de la presión en el compartimento se podrá efectuar la fasciotomía terapéutica precoz en la mayoría de pacientes que inicien un síndrome “compartimental” . Mientras no se disponga de esta herramienta, la elección parece estar, en la mayoría de casos, entre la profiláctica y la terapéutica tardía.
Varios estudios han explorado las consecuencias a largo plazo del síndrome “compartimental” cuando las fasciotomías se realizaron tardíamente, por demora en el diagnóstico o por dificultades en el seguimiento. A este respecto, se pueden citar dos investigaciones. La primera, el estudio de Williams et al. (17), quienes compararon el efecto de las fasciotomías tempranas (menos de 12 horas) frente a las tardías (más de 12 horas) en pacientes con trauma de las extremidades. Encontraron que existe una diferencia significativa en cuanto a la incidencia de infecciones (7,3% para la temprana vs. 28% para la tardía), sin diferencias sustanciales en cuanto a secuelas neurológicas y necesidad de amputación. El segundo, un estudio publicado por Balogh et al. (18), quienes encontraron que de 17 pacientes a quienes se les realizó fasciotomía después de 24 horas de iniciado el síndrome “compartimental”, ocho extremidades requirieron amputación y 13 presentaron necrosis muscular con daño neurológico transitorio o permanente.
En el caso de que la práctica de una fasciotomía profiláctica sea ocasionalmente justificable, tomar la decisión de hacerla parece más fácil en la extremidad inferior que en la superior. Al parecer, el hecho de que la pierna sea el sitio en el que con mayor frecuencia se realice la fasciotomía profiláctica no es sólo porque en esta localización se presente la mayoría de lesiones. Se sugiere que la extremidad superior es menos propensa a presentar síndrome “compartimental” debido a su menor masa muscular y menor carga de volumen sanguíneo. Al respecto, Sanabria y García (19) realizaron un estudio que pretendía comprobar dicha hipótesis. Concluyeron que subsisten algunas características propias de la extremidad inferior que pueden favorecer más el desarrollo de síndrome “compartimental” y complicaciones derivadas, ya que en su estudio sí se presentó este fenómeno, pero que esto debería aclararse con estudios experimentales y comparativos diseñados para tal fin.
La frecuencia con que se retrasa el diagnóstico del síndrome “compartimental” por la poca disponibilidad de instrumentos objetivos de medición de la presión en el compartimento, asociada a las graves consecuencias de una fasciotomía tardía, debería motivar que se le preste más atención a la posibilidad de realizar una intervención profiláctica, como la fasciotomía, en pacientes de alto riesgo.
En conclusión, la decisión de realizar una fasciotomía profiláctica es difícil; sin embargo, es muy claro que algunos casos, aunque no tan frecuentes, presentan un riesgo tan alto de síndrome “compartimental” que, aunque se puede agregar morbilidad, se puede aumentar la probabilidad de salvar la extremidad.
El porcentaje de riesgo de síndrome “compartimental” justificable para una fasciotomía profiláctica es muy subjetivo. Cualquier valor porcentual podría, eventualmente, ser muy alto para algunos y muy bajo para otros; no obstante, teniendo en cuenta la gravedad de las secuelas (amputación, sepsis y muerte, entre otras), debería el cirujano ser más razonable con dicho criterio.
A la luz del conocimiento actual sobre el tema, y aceptando que es aún insuficiente para emitir una recomendación indiscutible, la fasciotomía profiláctica en el contexto de un trauma debería considerarse cuando se demuestre una lesión vascular combinada o no, principalmente de vasos poplíteos, con fractura o sin ella, principalmente de tibia proximal, o luxación, principalmente de rodilla. En estos casos podría aumentarse de manera importante la probabilidad de salvar una extremidad, con lo que ello significa para la calidad de vida de un paciente.
No hay pruebas sólidas para catalogar el tiempo de isquemia, la hemorragia o la necesidad de transfusión de hemoderivados, como factores predictores de la necesidad de fasciotomías. Aunque son necesarios los ensayos clínicos que comparen de manera controlada el uso de fasciotomías profilácticas frente a no usarlas, es poco probable que en el futuro se pueda disponer de estas pruebas por las razones explicadas anteriormente.
Declaración de conflicto de intereses
Los autores manifestamos no haber tenido ningún conflicto de interés en la realización del presente trabajo de investigación.
Prophylactic Fasciotomy and Compartment Syndrome of the Extremities: are there Justifiable indications?
Abstract
Background. Fasciotomy is the core intervention to treat established compartment syndrome, however the ideal intervention would be one able to prevent is occurrence. Fasciotomy can also be performed as a prophylactic procedure for compartment syndrome, considered by some to be the best option; but other authors consider it unjustifiable because it is not void of complications. We studied and analyzed the available evidence for the possible indications for prophylactic fasciotomy.
Materials and Methods. We performed a literature search following the BestBET methodology, identifying studies that could determine the impact of prophylactic fasciotomy and risk factors for possible complications. The articles were reviewed according to the STROBE critical appraisal criteria.
Results. Four retrospective observational studies were identified, three of them identified risk factors for prophylactic fasciotomy and its impact, while the other related to the identification of risk factors. The most common localization was the leg (68.4%), the clinical scenarios with the highest risk for compartment syndrome were combined arterial and venous vascular trauma (41.8%, OR 3.0, IC 1,4-6.1), vascular trauma (arterial 27.2% OR 10.4 IC 7.1-15.4, venous 23.4% OR 7.4 IC 4.5-12.4), Bone fracture with associated with vascular trauma (44% vs. 19%) and dislocation associated to vascular trauma (10.4% OR 3,5 IC 1.8-6.8). The risk increases significantly with popliteal vascular trauma, open fractures, proximal tibial fractures, and if knee dislocation occurs. There is no solid evidence to determine that ischemia time, hemorrrhage or the need for blood transfusion act as predictors for the need of fasciotomies. Conclusion. The decision to perform prophylactic fasciotomy is difficult, but in some cases of trauma with high risk of a compartment syndrome as: combined or simple vascular injury (mainly popliteal vessels), with or without fracture (mainly proximal tibia) or dislocation (especially knee dislocation), prophylactic fasciotomies may be recommendable. The consequences of a compartment syndrome are more significant than the possible complications of an unnecessary prophylactic fasciotomy.
Key words: Compartment Syndromes; Fascia; Prophylaxis; Wounds and Injuries; Extremity.
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Correspondencia:
JUAN CARLOS GÓMEZ HOYOS, MD
Correo electrónico:
juancarlosgomezhoyos@gmail.com
Medellín, Colombia
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