Estudio descriptivo de doce años de Cáncer de Tiroides, Discusión
En comparación con nuestro reporte previo (15), se nota un discreto aumento en la incidencia en hombres, y se ha mantenido la media de edad en pacientes en edad productiva.
Con respecto a la citología de la biopsia por aspiración, la sensibilidad y la especificidad son altas y comparables a las de otros grupos (5), y ha mejorado considerablemente, probablemente en relación con el uso cada vez mayor de la guía ecográfica para la toma de la BACAF, que ha permitido un diagnóstico cada vez más precoz del cáncer de tiroides, lo cual es similar en otros grupos (4,16).
La historia clínica completa y enfocada a los factores de riesgo fue el pilar inicial para el diagnóstico. Como factores de riesgo, se encontraron: antecedentes de exposición previa a radiación ionizante a dosis bajas en 5 pacientes, antecedentes de cáncer de seno en 4 pacientes y antecedentes de cáncer familiar de tiroides, aun en los tipos diferenciados; en estos últimos, hubo tres familias con hermanos con diagnóstico de cáncer diferenciado. Estos hallazgos son similares a los descritos en la literatura (2-4,16).
Un hallazgo interesante en nuestro trabajo fue el de 4 pacientes con hipertiroidismo asociado a cáncer de tiroides; su manejo requirió un control previo del hipertiroidismo con terapia de yodo, a dosis entre 30 mCi y 50 mCi para, posteriormente, practicar la tiroidectomía, por lo general, tres meses después de la terapia con yodo. Algunos autores han encontrado que el comportamiento del cáncer en dichos pacientes suele ser más agresivo (17); de hecho, algunos practican cirugía y después terapia con yodo (18).
En esta revisión se observa que, en forma diferente, se hizo un control previo del hipertiroidismo con terapia con yodo, luego cirugía y, posteriormente, tratamiento o no con yodo ablativo, según la estatificación posoperatoria del riesgo según la escala AGES diseñada por la Clínica Mayo, que tiene en cuenta la edad, el grado de diferenciación, la extensión y el tamaño del tumor. Es de anotar que en esos casos no se encontró mayor dificultad técnica quirúrgica respecto a lo usual y el cuadro inflamatorio esperado después de la terapia con yodo fue mínimo. Por esta razón, a pesar de que en menos de 1% de los casos de hipertiroidismo hay un carcinoma asociado (4,5), es muy importante la valoración clínica completa, que incluya el estudio citológico de los nódulos tiroideos dominantes, para evitar una terapia inadecuada, adicional al retardo en el diagnóstico de cáncer, con sus consecuentes complicaciones.
Por otro lado, es importante recalcar que la valoración de todo el contexto clínico aún continúa siendo la estrategia principal para el diagnóstico de cáncer (10,19), como lo muestra el hecho de haber intervenido pacientes sólo por la sospecha clínica, a pesar de poseer una o varias biopsias negativas para neoplasia maligna y haber confirmado su carácter histológico maligno en el postoperatorio (20). Es ahí donde el juicio clínico y la posibilidad de una valoración interdisciplinaria suman a favor del paciente, en quien la citología por aspiración por sí sola hubiera retardado el diagnóstico y el tratamiento precoz de la neoplasia.
Uno de los principales retos que se tuvo con la citología de biopsia por aspiración se presentó en la neoplasia folicular. En ésta, la decisión quirúrgica planteó diferentes posibilidades que iban desde el seguimiento clínico y ecográfico, la realización de una cirugía parcial (lobectomía más istmectomía) en casos sin enfermedad nodular ni crecimiento contralateral, con biopsia por congelación o sin ella, o una tiroidectomía total en pacientes con hipotiroidismo asociado y enfermedad nodular bilateral, con vaciamiento central o sin él, con base en los hallazgos quirúrgicos, los de la biopsia por congelación o ambos.
En general, se hizo poco uso de la biopsia por congelación con base en un reporte previo (15), dada su baja sensibilidad (70%), y se reservó para algunos casos, sopesando el incremento del tiempo quirúrgico generado por la misma y la probabilidad de falsos negativos por la dificultad para demostrar el compromiso capsular y vascular. Para el momento del trabajo, no se habían concertado los criterios de Bethesda.
En nuestra revisión de todos los pacientes con diagnóstico citológico de neoplasia folicular intervenidos quirúrgicamente, 38% tenía carcinoma de tiroides. Estos hallazgos son similares a los de una revisión retrospectiva de más de 3.000 pacientes, en la que se compararon las citologías previas, revisándolas y asimilándolas a la nueva clasificación de Bethesda. En esta revisión, los diagnósticos de neoplasia folicular correspondían a neoplasia folicular verdadera y la lesión folicular atípica o de significancia indeterminada (AFLUS); sus autores encontraron carácter maligno en 25% de las neoplasias foliculares y en 17% de las lesiones foliculares atípicas o de significancia indeterminada (21). A pesar de no ser aplicable la nueva clasificación a este estudio, se evidenció que la neoplasia folicular tenía una posibilidad no despreciable de corresponder a un carcinoma de tiroides. Esto mismo invita a incluir con cautela la nueva clasificación, sin perderla del contexto clínico; la lesión folicular es un reto que debe individualizarse en cada paciente, dadas las implicaciones al sopesar una cirugía por nódulo benigno con la posibilidad de dejar al paciente con una neoplasia maligna e intervenirlo después, en un estadio más avanzado de la enfermedad.
Por otro lado, en los pacientes que se intervinieron por una lesión benigna y después de la cirugía se diagnosticó cáncer de tiroides (6%), ninguno de los cuales correspondió a microcarcinoma papilar, se completó la cirugía en un segundo tiempo, sin que se notara aumento en la morbilidad posoperatoria a pesar de la reintervención para la disección central (22). Esto es similar a lo que ocurre en otros grupos, pero con la diferencia de que ellos usan la lobectomía como tratamiento único en pacientes de bajo riesgo (12,14).
Con respecto a la distribución histopatológica de los cánceres diferenciados de tiroides, en la revisión se encontró como característica propia un aumento en el diagnóstico de cáncer papilar, a expensas de menor cáncer folicular; además de diferenciarse de otras series (6,23), llama la atención pues en nuestra región geográfica el bocio es prevalente. Se ha hecho énfasis en los subtipos histológicos de los carcinomas diferenciados, en los cuales predominan las formas menos agresivas y sólo 10% son de presentación más agresiva (“esclerosante” difusa, célula alta, células columnares e insular), las cuales, a pesar de tratarse de carcinomas bien diferenciados, se caracterizaron por su curso mas tórpido, con mayor recaída y mortalidad. Al igual que en este estudio, en otros informes no se logró buen control y supervivencia en los pacientes con cáncer diferenciado, en especial, los de subtipos agresivos (11).
Un hallazgo llamativo de la revisión fue la presencia de importante compromiso en los ganglios del compartimento central, aun en microcarcinomas menores de 1 cm; esto es similar a lo encontrado por Ito (24), a pesar de un tamaño menor de 1 cm, y de no tener compromiso extratiroideo, capsular ni linfovascular (22,25,26). En aquellos pacientes en los que no se practicó disección central y se administró terapia con yodo I131, el rastreo con gammagrafía posterior al tratamiento mostró focos de captación diferentes a los del lecho, lo que alerta para hacer un seguimiento más estrecho. Similar a lo informado por otros, en esta revisión se encontró que, cuando se tiene experiencia y no se pone en riesgo de mayor morbilidad al paciente, es recomendable considerar la disección central como parte del manejo, pues tiene la ventaja de retirar la mayor cantidad de tejido tumoral posible, lo que es probable que facilite la respuesta al yodo y una mejor estadificación (22,26).
También se encontró, al contrario de lo que sucede con el compartimiento central, que el compromiso de los ganglios regionales de los grupos I a IV, que se determina por palpación clínica y por citología de la biopsia por aspiración guiada por ecografía, se presentó en los cánceres diferenciados en forma similar a lo reportado en la literatura y se manejó con vaciamiento radical modificado de cuello y, excepcionalmente, con el radical clásico; en los pacientes con carcinoma folicular, el compromiso ganglionar fue usualmente menor de 10%, también similar a lo reportado en la literatura (27).
No fue posible determinar en cuántos de los pacientes sometidos a vaciamiento modificado el hallazgo fue por ecografía. Algunos recomiendan la disección modificada sólo cuando la palpación ganglionar es positiva y no consideran la evaluación ecográfica, pues pocos pacientes con enfermedad microscópica lateral presentan recurrencia en el cuello; con base en su estudio, consideran que los esfuerzos para diagnosticarla y tratarla sólo valen la pena en mayores de 45 años con tumores de más de 4 cm, en quienes se presentó mortalidad alta asociada a la recaída regional (27); estos autores encontraron que las recurrencias en menores de 45 años no se asociaron con mortalidad.
Al analizar las recurrencias a corto y a largo plazo y la enfermedad metastásica, llama la atención que se presentaron especialmente sin diferencia según la edad: fueron similares en mayores de 45 años y en menores de esa edad. Muchos trabajos apoyan como principal factor de riesgo de recurrencia y metástasis la edad mayor de 45 años (2,23); en esta revisión no se encontraron diferencias relacionadas con la edad. Se encontró una mayor recurrencia en pacientes con tiroidectomía parcial, en cánceres diferenciados de variedad agresiva, con tumores mayores de 4 cm y, la mayoría, sin disección central.
Con respecto a la disección central, aún existe controversia sobre su impacto en el pronóstico de supervivencia, si bien muchos han sugerido que es poco su efecto en la mortalidad a 10 años, en especial en pacientes con tumores menores de 1 cm. No obstante, pueden tener recurrencia hasta de 4,8%, con aumento de la mortalidad en 2%, en comparación con los casos de tumores mayores de 8 cm, en los que la recurrencia puede ser hasta de 24,8% y la mortalidad aumentar a 19% (28).
Un análisis multivariado reciente basado en la clasificación TNM, sugiere un aumento estadísticamente significativo en la mortalidad de pacientes con metástasis ganglionares, frente a los que no las presentaban (29). Otros autores encontraron que en 60% de los casos las recurrencias ganglionares son locales (30) y la mayoría se presentan en el compartimento central (75%) (31), lo que hace necesario múltiples intervenciones terapéuticas para su control; en especial, encontraron disminución de la supervivencia ante la recaída.
Teniendo en cuenta lo anterior y que no siempre se puede conocer con antelación a la cirugía si existe compromiso ganglionar o capsular, o si no lo hay, ni el subtipo histológico (por obvias razones), que se ha practicado tiroidectomía total con disección central con baja morbilidad, también por otros grupos de expertos (19,25), y que en esta revisión se encontró recurrencia relacionada con estos factores (aunque sin significancia estadística), se recomienda dicha intervención para intentar disminuir las recurrencias, cuyo manejo es más complejo y posiblemente repercuten en la supervivencia. Además, hay que tener en cuenta que, una vez realizado el abordaje quirúrgico, la cirugía completa y la disección ganglionar no ofrecen mayores dificultades técnicas ni producen un mayor riesgo de morbilidad, en manos expertas.
Como otros autores (32,33), se encontró que casi siempre se encuentran indicios de la invasión laringotraqueal antes de la cirugía, si se indaga por síntomas que la sugieren, como estridor laríngeo, disfonía, dificultad respiratoria y, ocasionalmente, disfagia, hemoptisis o ambas, como se ha reportado anteriormente (34). Además, se encontró que la invasión de la luz laringo-traqueal sigue siendo importante (3,67%), en comparación con un reporte previo (3,94%) (15); dicho porcentaje, aunque un poco menor, sigue siendo alto si se consideran otros reportes que informan una incidencia de 2,2% en todos los carcinomas de tiroides (32). Esto es un indicador indirecto del retardo en el diagnóstico del cáncer de tiroides en nuestro medio, el cual genera mayor morbilidad, por lo que se requieren cirugías más amplias, hospitalizaciones más prolongadas y tratamientos complementarios más agresivos, como la radioterapia.
En esta revisión, en todos los pacientes se diagnóstico invasión laringo-traqueal grado III o IV según la clasificación de Shin (35), lo que permitió planear antes de la cirugía, lo cual fue muy importante pues se requirieron resecciones y reconstrucciones complejas de las vías respiratorias, de las digestivas o de ambas. La morbilidad fue baja, similar a la de otros grupos con experiencia (32,33). Si bien se sabe que la extensión extratiroidea afecta desfavorablemente la supervivencia, hasta el momento de esta revisión sólo un paciente había fallecido por el cáncer al cuarto año después de la cirugía.
Se ha discutido y controvertido sobre las resecciones extensas, en comparación con la cirugía radical versus tratamiento con yodo y radioterapia. Los estudios recientes sugieren que estos tumores parecen haber perdido la habilidad de captar yodo y que la radioterapia sólo suele mejorar el control local cuando se ha resecado el mayor volumen tumoral posible (33). Por lo tanto, se recomienda la cirugía amplia con la subsiguiente reconstrucción.
Teniendo en cuenta la gran incidencia de invasión laringo-traqueal en nuestra región y la necesidad de poder practicar procedimientos adicionales con resecciones y reconstrucciones complejas, y para no permitir que estos casos pasen inadvertidos (como lo hallado en este estudio), antes de la cirugía recomendamos siempre un examen otorrinolaringológico completo y, en caso de duda o hallazgos anormales, estudios complementarios, como tomografía con contraste, nasofibrolaringoscopia, endoscopia y esofagograma.
Con respecto a la morbilidad posoperatoria, se encontró que los índices de lesión inadvertida del nervio recurrente laríngeo se mantuvieron en un rango similar al de los grupos con experiencia, cerca de 0,9% (31,36). Uno de los factores quizás relacionados con esto, es que la norma fue la disección completa en todo el trayecto del nervio, como muchos autores lo recomiendan (37). Sólo 5 (0,8%) pacientes en esta revisión tenían un nervio laríngeo no recurrente y en uno de ellos se produjo una lesión inadvertida, cuya incidencia, en general, es de 0,3% a 0,8% (38).
En el control posoperatorio, fue obligatoria la práctica de laringoscopia indirecta con el ánimo de determinar la lesión inadvertida del nervio recurrente, teniendo en cuenta que con frecuencia puede no manifestarse en forma clínica. En muchos casos se presentó foniastenia para tonos agudos, posiblemente secundaria a lesión del laríngeo superior. Sin embargo, no fue fácil determinar su frecuencia exacta, ya que muchos pacientes en la consulta inicial manifestaron cambios previos en el tono de voz y, tal vez, en muchos casos pasó inadvertida ya que su determinación puede requerir estudios como estroboscopia, electromiografía y otros (36).
Se encontró hipoparatiroidismo definitivo en 1,1% de los casos, cercano al 0,7% a 4% informado por otros grupos con experiencia (31,36); es de anotar que dos de estos pacientes tenían autotrasplante de una paratiroides.
En el posoperatorio también se tuvo en cuenta el hallazgo de tejido paratiroideo en el examen histológico de la pieza quirúrgica; en la mayoría de los casos no se encontró y, como máximo, uno a dos focos. Si bien se describe hipoparatiroidismo transitorio en 6,9% a 25% de los casos (36,39), y algunos reportan hasta el 50% (40), en esta revisión no fue posible establecer su frecuencia, pues los pacientes recibieron calcio oral (1.200 a 1.800 mg diarios) y vitamina D (0,25 a 0,50 ìg diarios) desde el posoperatorio mediato y durante un lapso cercano a una o dos semanas, momento en que se disminuyó o se suspendió. Doce años atrás se optó por esta conducta debido a que, en algunos casos, los pacientes, que generalmente son dados de alta entre 12 y 20 horas después de la cirugía, regresaron a las 48 horas con síntomas de hipocalcemia, lo que obligó nuevamente a su hospitalización por el tiempo necesario para su compensación.
Generalmente, durante las 24 a 48 horas posoperatorias iniciales, no hay manifestación clínica de hipocalcemia (y muchas veces tampoco bioquímica) y la espera del reporte de la medición del calcio puede retrasar el egreso. De acuerdo con lo recomendado por varios autores (36,38,39), aun después de un resultado bajo se debe evaluar la necesidad de dar medicación oral, según la presencia o ausencia de síntomas por hipocalcemia; pero, también, se debe considerar que después de iniciar su administración oral no siempre se consiguen niveles terapéuticos antes de 24 a 48 horas, lo cual hace necesario asociar medicación intravenosa, aun en casos leves pero sintomáticos, lo que genera mayor tiempo hospitalario. Lo que se pudo observar en este trabajo fue un menor número de nuevas hospitalizaciones por hipocalcemia desde que se adoptó esta conducta.
Casi todos los pacientes en que se presentó un hematoma posoperatorio como complicación, tenían un sistema de drenaje y en el examen no se observó sangrado vascular activo importante. Solamente en un caso, que se presentó después del retiro del drenaje, fue necesaria una cirugía urgente para desobstruir la vía aérea.
En relación con el tratamiento posoperatorio complementario, en los carcinomas diferenciados de riesgo medio o alto se administró terapia con yodo 131 a dosis ablativas de 100 a 150 mCi entre 4 y 6 semanas después de la cirugía, con niveles de TSH superiores a 30 ng/dl; también se practicó rastreo con gammagrafía corporal total 10 días después de la terapia ablativa, como se ha recomendado (2,3,39,41,42). El examen gammagráfico se consideró muy importante especialmente para el seguimiento, ya que cuando mostró captación diferente a la del lecho tiroideo o eventualmente captación lateral, puso en alerta sobre la posibilidad de enfermedad microscópica residual, lo que indicó un seguimiento más estricto.
Durante esta revisión se encontró que la terapia con yodo se había administrado bajo el estímulo de TSH recombinante humana, según se ha recomendado en algunos casos seleccionados, como en pacientes en quienes no se tolera el hipotiroidismo por el riesgo cardiovascular secundario, en aquéllos con metástasis distantes o en aquéllos con riesgo de expansión tumoral (43).
La radioterapia se utilizó, en especial, en casos de invasión extratiroidea laringo-traqueal o a hipofaringe, y en algunos casos de enfermedad ganglionar metastásica extensa con extensión extracapsular lateral, de extensión a piel o a vasos. Los estudios no son concluyentes respecto a si la recurrencia local o regional disminuye o no con radioterapia en los pacientes de alto riesgo, por lo cual hay controversia en la literatura respecto a este tratamiento (39). En este trabajo no se pudo analizar la recurrencia o mortalidad en los casos que recibieron radioterapia, ya que muchos de ellos fueron tratados e irrradiados en otros centros.
La terapia hormonal posoperatoria se manejó según lo recomendado por algunos autores (2,39,44). Se administró en dosis de reemplazo para mantener el nivel de la TSH entre 0,5 y 2,0 mU/L en los pacientes de bajo riesgo, o sea, menores de 45 años, con tamaño tumoral menor de 4 cm, sin metástasis locales ni distantes, sin tumor macroscópico residual, sin invasión tumoral local o regional, sin invasión linfática ni vascular, y con subtipos histológicos no agresivos. Se usaron dosis de supresión en los pacientes de alto riesgo, buscando niveles de TSH menores de 0,1 mU/ L, las cuales se mantuvieron durante un periodo de 2 a 5 años, después de lo cual se ajustaba la dosis para mantener niveles entre 0,1 y 0,5 mU/L, si no había sospecha de recurrencia tumoral.
La frecuencia de cáncer medular de tiroides fue mucho menor que en otras series, en las que se reporta entre 5% y 10% (45,46): de hecho, fue el menos frecuente, aun por debajo del anaplásico. Se presentó siempre como un hallazgo diagnóstico incidental en el posoperatorio. Si bien la citología de la biopsia por aspiración sugería su carácter maligno, en ningún caso fue capaz de diagnosticar carcinoma medular, aunque hay grupos que reportan hallazgos citológicos característicos que les permite diferenciar esta neoplasia maligna de otras de la tiroides; también, llaman la atención en que pueden haber dificultad dado ciertas características similares a otros tumores y aun confundirse en casos de tumor benigno (45,46).
Con respecto a su presentación, fue muy similar a lo descrito. La historia cursó con una masa indolora y por lo demás asintomática, con enfermedad ganglionar regional en 37% de los casos. Algunos reportan presentación ganglionar en 50% a 70% de los casos (45,47,48). Ninguno de los casos se presentó con diarrea en las fases iniciales, pero sí en las más avanzadas de la enfermedad. La mayoría fue de presentación esporádica y, en pocos casos, familiar. Los de tipo familiar se presentaron en forma bilateral y, una vez diagnosticados, motivaron a evaluar y diagnosticar tempranamente a los hermanos que tenían carcinoma mediante la medición de calcitonina, ecografía y la citología por aspiración de los nódulos sospechosos. Todos los casos requirieron para su diagnóstico histopatológico de tinciones especiales como rojo Congo, estudios de inmunohistoquímica o ambos.
Cuando el tamaño del carcinoma era mayor de 2 cm o ante la presencia de metástasis ganglionares locales del grupo central, se hizo un vaciamiento modificado ipsilateral o contralateral, según cada caso individual. En general, hay un consenso en cuanto a la necesidad de realizar la remoción quirúrgica de la enfermedad tumoral en la forma más amplia y completa posible, con tiroidectomía total, disección completa del compartimento central en forma bilateral (48) y, casi siempre, con la necesidad de vaciamientos modificados de cuello.
También, se encuentra en las diferentes series persistencia de la enfermedad y recurrencia temprana o tardía relacionada con el tamaño inicial y las metástasis, evidenciada por los niveles de calcitonina y muchas veces sin poderse localizar el sitio de actividad tumoral persistente o recurrente (45,46,47).
En los casos con sospecha de enfermedad microscópica residual, se utilizó la radioterapia posoperatoria, como otros recomiendan (47), y en los casos de diarrea y niveles altos de calcitonina, se utilizó la somatostatina. En un caso en particular, el uso de este medicamento logró reducir los episodios de diarrea en forma sustancial (de más de 30 deposiciones líquidas al día a 6 o 7), pero, a pesar de mejorar su calidad de vida, la paciente falleció a causa de la enfermedad ocho meses después. En esta revisión se encontró que la supervivencia global por cáncer medular que fue de 70% a 5 años, lo cual es similar al 72% reportado (45).
Es importante recalcar que, con base en esta revisión, según la cual no se realizó el diagnóstico preoperatorio del cáncer medular en ninguno de los casos esporádicos, debe hacerse énfasis en la sospecha citológica, ya que la historia clínica aporta información que hace sospechar su diagnóstico, salvo en casos excepcionales, como los de familiares y de neoplasia endocrina múltiple. Si bien algunos autores recomiendan la medición rutinaria de calcitonina como parte de la evaluación del nódulo tiroideo (49), dada la baja frecuencia de presentación en nuestra región, el incremento en los costos no estaría sobre el beneficio, ya que, al hacerse el diagnóstico en el posoperatorio, se adoptó la conducta quirúrgica que en caso necesario promovió la resección de la mayor cantidad de tejido tumoral posible, sin verse afectada negativamente la supervivencia global ni presentarse una mayor morbilidad.
El cáncer anaplásico fue un poco más frecuente, a diferencia de otras series que reportan una frecuencia cercana al 2% (50), y curiosamente, fue aún más frecuente que el medular. En general, la edad de presentación entre la séptima y la novena década de la vida fue similar a la de otros reportes, pero hubo un caso de 43 años, con un cáncer papilar concurrente; este último hallazgo también ha sido reportado por otros (51) y, en forma similar, tuvo un curso y una progresión más agresivos. La mayoría de las veces se desarrolló sobre un bocio de larga data, presentándose como una masa de crecimiento rápido y expansivo, con invasión de estructuras anexas y sus síntomas relacionados. Si bien en casi todos los casos se pudo practicar tiroidectomía total con vaciamientos y resecciones tumorales macroscópicamente completas, y con sus consecuentes reconstrucciones, la mortalidad fue de 100% a cinco años, como se describe en la literatura (52,53).
Por otro lado, en los casos avanzados con extensión extracapsular extensa e invasión ganglionar, la cirugía no mostró ningún impacto en la supervivencia final, como se ha reportado (52). Algunos casos con diagnóstico más temprano y sin invasión ganglionar ni extratiroidea extensa, lograron supervivencias hasta de 2 y 3 años, un poco mejor que los 6 meses generalmente informados; posiblemente, esto fue gracias a la cirugía extensa asociada a radioterapia externa y quimioterapia con doxorrubicina y cisplatino, al igual que lo reportado por otros, con datos de supervivencia hasta de 45 meses (54).
Es importante observar que, generalmente, se pudo evitar la traqueostomía cuando técnicamente fue factible la resección quirúrgica acompañada de radioterapia; en aquellos pacientes sometidos sólo a la resección del tumor y radioterapia, fue necesaria la traqueostomía por el riesgo de obstrucción respiratoria. También se observó que, si bien la morbilidad fue aceptable, hubo una mayor frecuencia de disfonía por no poderse conservar un nervio recurrente laríngeo. En uno de los casos se presento fístula del esófago y de la hipofaringe, que fue de muy difícil manejo.
Con base en los hallazgos de esta revisión, se podría pensar que, al realizar una resección tumoral amplia macroscópicamente, lo más completa posible y con baja morbilidad, posiblemente se allanaría el trabajo de la radioterapia y de la quimioterapia al disminuir la carga tumoral; además, al no ser necesaria la traqueostomía, se evitarían las molestias que ésta produce y, probablemente, se pueda mejorar la calidad de vida aunque no la supervivencia final.
En conclusión, el cáncer de tiroides es una enfermedad muy frecuente en nuestra región. La supervivencia para la mayoría de los tumores diferenciados suele ser alta; sin embargo, en algunos casos se presentó como un cáncer de curso tórpido y mortal, por lo que el concepto de cáncer “muy benigno” debería ser reconsiderado, debido a su potencial mortal y a la probabilidad de que curse con complicaciones y recurrencias graves.
La estandarización de los protocolos de manejo en nuestro grupo, que consideramos como uno de experiencia, nos ha permitido mantener la morbilidad y la mortalidad en niveles aceptables. Quizá uno de los éxitos en el manejo de estos pacientes ha sido su seguimiento. Los pacientes son evaluados y seguidos durante, al menos, 10 años después de su tratamiento quirúrgico, mediante evaluación clínica, con marcadores tumorales bioquímicos cuando es pertinente y con imágenes diagnósticas según el caso. Esto ha sido fundamental para poder evaluar la recurrencia, la mortalidad, las causas, etc.
Con frecuencia, es difícil estatificar el riesgo de recurrencia y mortalidad en los canceres diferenciados, teniendo en cuenta su extensión extracapsular, invasión linfovascular, extensión ganglionar y subtipo histológico; por lo tanto, recomendamos la tiroidectomía total con disección central, siempre que se asegure la mínima morbilidad, para facilitar el manejo y el seguimiento posoperatorios.
Obviamente, en los casos con compromiso ganglionar de los grupos I a V, se debe acompañar de un vaciamiento modificado o radical, individualizado según cada paciente. Para los casos de alto riesgo, recalcamos que las subsiguientes terapias con I131, terapia de supresión hormonal, radioterapia y algunos esquemas de quimioterapia, no deben reemplazar una cirugía incompleta. Aun en casos muy complejos con invasión laringotraqueal extensa, la cirugía adecuada e individualizada puede aumentar la probabilidad de curación y disminuir la recurrencia.
En los casos de carcinomas indiferenciados, a pesar de no mejorar la supervivencia pues la alta mortalidad asociada a este cáncer es inevitable, la tiroidectomía con resección tumoral extensa, quimioterapia y radioterapia pueden mejorar la calidad de vida, especialmente al evitar o aplazar la traqueostomía.
Finalmente, recomendamos no minimizar el cáncer de tiroides, hacer todo el ejercicio diagnóstico y de estadificación previo a la cirugía, realizar un manejo interdisciplinario, no abandonar el seguimiento adecuado y protocolizar el manejo, como la forma más adecuada de tener altos estándares y obtener la mejor calidad de vida posible, con menor morbilidad, recurrencia y mortalidad.
Descriptive study of thyroid cancer in a twelve year period at Manizales, Colombia
Abstract
Introduction. Given the high and increasing incidence of thyroid cancer in our region, it appears of importance to evaluate our experience and compare it with that of other groups in order to adjust our management guidelines and to optimize results in terms of survival, recurrence and morbidity.
Materials and Methods. This is a descriptive and retrospective study on the patients managed by the Head and Neck Surgery Group of the Department of Surgery of Universidad de Caldas (Manizales, Colombia) over a period of twelve years.
We analyzed the categorical variables with absolute and relative frequencies and the quantitative variables with measure of dispersion and central tendency. The Kaplan-Meier method was used for analysis of survival.
Results. There were 544 eligible patients for this study, 84% female, 16% male, with a medium age of 46 years.
Distribution by type was as follows: papillary carcinoma 87%, follicular 7.7%, anaplasic 3.5%, and medullary 1.3%. Primary form of treatment was total thyroidectomy with nodal dissection with or without iodine ablation, and radiotherapy in some patients. Ten year survival in differentiated carcinomas was 92%, 70% five year survival in medullary carcinoma, with no survival in anaplasic carcinomas. Recurrence in the well differentiated cancers was 8%. Morbidity related with recurrent nerve damage was 0.9% and with permanent hipoparathyroidsm was 1.1%
Conclusion. Surgical intervention is the primary modality of treatment in thyroid cancer. Comparing our experience with that of other authors, we found that total thyroidectomy with central neck dissection and modified neck dissection or larynx or tracheal resection in selected cases, are secure and effective procedures, associated with low morbidity, survival free of disease and good quality of life. A multidisciplinary team was a bastion in the management of thyroid cancer management, and this approach has allowed us to treat even complex cases with results similar to those reported by others.
Key words: thyroid neoplasms; carcinoma papillary; thyroidectomy.
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Correspondencia:
ANDRÉS CHALA, MD
Correo electrónico: andreschalag@hotmail.com
Manizales
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