Estudio descriptivo de doce años de Cáncer de Tiroides, Discusión

El carcinoma de tiroides tiene una incidencia cada vez más creciente y, en nuestro medio, corresponde a la quinta causa de cáncer en las mujeres después del de origen ginecológico (1). Es probable que esta incidencia, al igual que la mundial, se haya incrementado gracias a los métodos diagnósticos más precisos y, a su vez, más sencillos, con tendencia hoy en día a una consulta precoz.

En comparación con nuestro reporte previo (15), se nota un discreto aumento en la incidencia en hombres, y se ha mantenido la media de edad en pacientes en edad productiva.

Con respecto a la citología de la biopsia por aspiración, la sensibilidad y la especificidad son altas y comparables a las de otros grupos (5), y ha mejorado considerablemente, probablemente en relación con el uso cada vez mayor de la guía ecográfica para la toma de la BACAF, que ha permitido un diagnóstico cada vez más precoz del cáncer de tiroides, lo cual es similar en otros grupos (4,16).

La historia clínica completa y enfocada a los factores de riesgo fue el pilar inicial para el diagnóstico. Como factores de riesgo, se encontraron: antecedentes de exposición previa a radiación ionizante a dosis bajas en 5 pacientes, antecedentes de cáncer de seno en 4 pacientes y antecedentes de cáncer familiar de tiroides, aun en los tipos diferenciados; en estos últimos, hubo tres familias con hermanos con diagnóstico de cáncer diferenciado. Estos hallazgos son similares a los descritos en la literatura (2-4,16).

Un hallazgo interesante en nuestro trabajo fue el de 4 pacientes con hipertiroidismo asociado a cáncer de tiroides; su manejo requirió un control previo del hipertiroidismo con terapia de yodo, a dosis entre 30 mCi y 50 mCi para, posteriormente, practicar la tiroidectomía, por lo general, tres meses después de la terapia con yodo. Algunos autores han encontrado que el comportamiento del cáncer en dichos pacientes suele ser más agresivo (17); de hecho, algunos practican cirugía y después terapia con yodo (18).

En esta revisión se observa que, en forma diferente, se hizo un control previo del hipertiroidismo con terapia con yodo, luego cirugía y, posteriormente, tratamiento o no con yodo ablativo, según la estatificación posoperatoria del riesgo según la escala AGES diseñada por la Clínica Mayo, que tiene en cuenta la edad, el grado de diferenciación, la extensión y el tamaño del tumor. Es de anotar que en esos casos no se encontró mayor dificultad técnica quirúrgica respecto a lo usual y el cuadro inflamatorio esperado después de la terapia con yodo fue mínimo. Por esta razón, a pesar de que en menos de 1% de los casos de hipertiroidismo hay un carcinoma asociado (4,5), es muy importante la valoración clínica completa, que incluya el estudio citológico de los nódulos tiroideos dominantes, para evitar una terapia inadecuada, adicional al retardo en el diagnóstico de cáncer, con sus consecuentes complicaciones.

Por otro lado, es importante recalcar que la valoración de todo el contexto clínico aún continúa siendo la estrategia principal para el diagnóstico de cáncer (10,19), como lo muestra el hecho de haber intervenido pacientes sólo por la sospecha clínica, a pesar de poseer una o varias biopsias negativas para neoplasia maligna y haber confirmado su carácter histológico maligno en el postoperatorio (20). Es ahí donde el juicio clínico y la posibilidad de una valoración interdisciplinaria suman a favor del paciente, en quien la citología por aspiración por sí sola hubiera retardado el diagnóstico y el tratamiento precoz de la neoplasia.

Uno de los principales retos que se tuvo con la citología de biopsia por aspiración se presentó en la neoplasia folicular. En ésta, la decisión quirúrgica planteó diferentes posibilidades que iban desde el seguimiento clínico y ecográfico, la realización de una cirugía parcial (lobectomía más istmectomía) en casos sin enfermedad nodular ni crecimiento contralateral, con biopsia por congelación o sin ella, o una tiroidectomía total en pacientes con hipotiroidismo asociado y enfermedad nodular bilateral, con vaciamiento central o sin él, con base en los hallazgos quirúrgicos, los de la biopsia por congelación o ambos.

En general, se hizo poco uso de la biopsia por congelación con base en un reporte previo (15), dada su baja sensibilidad (70%), y se reservó para algunos casos, sopesando el incremento del tiempo quirúrgico generado por la misma y la probabilidad de falsos negativos por la dificultad para demostrar el compromiso capsular y vascular. Para el momento del trabajo, no se habían concertado los criterios de Bethesda.

En nuestra revisión de todos los pacientes con diagnóstico citológico de neoplasia folicular intervenidos quirúrgicamente, 38% tenía carcinoma de tiroides. Estos hallazgos son similares a los de una revisión retrospectiva de más de 3.000 pacientes, en la que se compararon las citologías previas, revisándolas y asimilándolas a la nueva clasificación de Bethesda. En esta revisión, los diagnósticos de neoplasia folicular correspondían a neoplasia folicular verdadera y la lesión folicular atípica o de significancia indeterminada (AFLUS); sus autores encontraron carácter maligno en 25% de las neoplasias foliculares y en 17% de las lesiones foliculares atípicas o de significancia indeterminada (21). A pesar de no ser aplicable la nueva clasificación a este estudio, se evidenció que la neoplasia folicular tenía una posibilidad no despreciable de corresponder a un carcinoma de tiroides. Esto mismo invita a incluir con cautela la nueva clasificación, sin perderla del contexto clínico; la lesión folicular es un reto que debe individualizarse en cada paciente, dadas las implicaciones al sopesar una cirugía por nódulo benigno con la posibilidad de dejar al paciente con una neoplasia maligna e intervenirlo después, en un estadio más avanzado de la enfermedad.

Por otro lado, en los pacientes que se intervinieron por una lesión benigna y después de la cirugía se diagnosticó cáncer de tiroides (6%), ninguno de los cuales correspondió a microcarcinoma papilar, se completó la cirugía en un segundo tiempo, sin que se notara aumento en la morbilidad posoperatoria a pesar de la reintervención para la disección central (22). Esto es similar a lo que ocurre en otros grupos, pero con la diferencia de que ellos usan la lobectomía como tratamiento único en pacientes de bajo riesgo (12,14).

Con respecto a la distribución histopatológica de los cánceres diferenciados de tiroides, en la revisión se encontró como característica propia un aumento en el diagnóstico de cáncer papilar, a expensas de menor cáncer folicular; además de diferenciarse de otras series (6,23), llama la atención pues en nuestra región geográfica el bocio es prevalente. Se ha hecho énfasis en los subtipos histológicos de los carcinomas diferenciados, en los cuales predominan las formas menos agresivas y sólo 10% son de presentación más agresiva (“esclerosante” difusa, célula alta, células columnares e insular), las cuales, a pesar de tratarse de carcinomas bien diferenciados, se caracterizaron por su curso mas tórpido, con mayor recaída y mortalidad. Al igual que en este estudio, en otros informes no se logró buen control y supervivencia en los pacientes con cáncer diferenciado, en especial, los de subtipos agresivos (11).

Un hallazgo llamativo de la revisión fue la presencia de importante compromiso en los ganglios del compartimento central, aun en microcarcinomas menores de 1 cm; esto es similar a lo encontrado por Ito (24), a pesar de un tamaño menor de 1 cm, y de no tener compromiso extratiroideo, capsular ni linfovascular (22,25,26). En aquellos pacientes en los que no se practicó disección central y se administró terapia con yodo I131, el rastreo con gammagrafía posterior al tratamiento mostró focos de captación diferentes a los del lecho, lo que alerta para hacer un seguimiento más estrecho. Similar a lo informado por otros, en esta revisión se encontró que, cuando se tiene experiencia y no se pone en riesgo de mayor morbilidad al paciente, es recomendable considerar la disección central como parte del manejo, pues tiene la ventaja de retirar la mayor cantidad de tejido tumoral posible, lo que es probable que facilite la respuesta al yodo y una mejor estadificación (22,26).

También se encontró, al contrario de lo que sucede con el compartimiento central, que el compromiso de los ganglios regionales de los grupos I a IV, que se determina por palpación clínica y por citología de la biopsia por aspiración guiada por ecografía, se presentó en los cánceres diferenciados en forma similar a lo reportado en la literatura y se manejó con vaciamiento radical modificado de cuello y, excepcionalmente, con el radical clásico; en los pacientes con carcinoma folicular, el compromiso ganglionar fue usualmente menor de 10%, también similar a lo reportado en la literatura (27).

No fue posible determinar en cuántos de los pacientes sometidos a vaciamiento modificado el hallazgo fue por ecografía. Algunos recomiendan la disección modificada sólo cuando la palpación ganglionar es positiva y no consideran la evaluación ecográfica, pues pocos pacientes con enfermedad microscópica lateral presentan recurrencia en el cuello; con base en su estudio, consideran que los esfuerzos para diagnosticarla y tratarla sólo valen la pena en mayores de 45 años con tumores de más de 4 cm, en quienes se presentó mortalidad alta asociada a la recaída regional (27); estos autores encontraron que las recurrencias en menores de 45 años no se asociaron con mortalidad.

Al analizar las recurrencias a corto y a largo plazo y la enfermedad metastásica, llama la atención que se presentaron especialmente sin diferencia según la edad: fueron similares en mayores de 45 años y en menores de esa edad. Muchos trabajos apoyan como principal factor de riesgo de recurrencia y metástasis la edad mayor de 45 años (2,23); en esta revisión no se encontraron diferencias relacionadas con la edad. Se encontró una mayor recurrencia en pacientes con tiroidectomía parcial, en cánceres diferenciados de variedad agresiva, con tumores mayores de 4 cm y, la mayoría, sin disección central.

Con respecto a la disección central, aún existe controversia sobre su impacto en el pronóstico de supervivencia, si bien muchos han sugerido que es poco su efecto en la mortalidad a 10 años, en especial en pacientes con tumores menores de 1 cm. No obstante, pueden tener recurrencia hasta de 4,8%, con aumento de la mortalidad en 2%, en comparación con los casos de tumores mayores de 8 cm, en los que la recurrencia puede ser hasta de 24,8% y la mortalidad aumentar a 19% (28).

Un análisis multivariado reciente basado en la clasificación TNM, sugiere un aumento estadísticamente significativo en la mortalidad de pacientes con metástasis ganglionares, frente a los que no las presentaban (29). Otros autores encontraron que en 60% de los casos las recurrencias ganglionares son locales (30) y la mayoría se presentan en el compartimento central (75%) (31), lo que hace necesario múltiples intervenciones terapéuticas para su control; en especial, encontraron disminución de la supervivencia ante la recaída.

Teniendo en cuenta lo anterior y que no siempre se puede conocer con antelación a la cirugía si existe compromiso ganglionar o capsular, o si no lo hay, ni el subtipo histológico (por obvias razones), que se ha practicado tiroidectomía total con disección central con baja morbilidad, también por otros grupos de expertos (19,25), y que en esta revisión se encontró recurrencia relacionada con estos factores (aunque sin significancia estadística), se recomienda dicha intervención para intentar disminuir las recurrencias, cuyo manejo es más complejo y posiblemente repercuten en la supervivencia. Además, hay que tener en cuenta que, una vez realizado el abordaje quirúrgico, la cirugía completa y la disección ganglionar no ofrecen mayores dificultades técnicas ni producen un mayor riesgo de morbilidad, en manos expertas.

Como otros autores (32,33), se encontró que casi siempre se encuentran indicios de la invasión laringotraqueal antes de la cirugía, si se indaga por síntomas que la sugieren, como estridor laríngeo, disfonía, dificultad respiratoria y, ocasionalmente, disfagia, hemoptisis o ambas, como se ha reportado anteriormente (34). Además, se encontró que la invasión de la luz laringo-traqueal sigue siendo importante (3,67%), en comparación con un reporte previo (3,94%) (15); dicho porcentaje, aunque un poco menor, sigue siendo alto si se consideran otros reportes que informan una incidencia de 2,2% en todos los carcinomas de tiroides (32). Esto es un indicador indirecto del retardo en el diagnóstico del cáncer de tiroides en nuestro medio, el cual genera mayor morbilidad, por lo que se requieren cirugías más amplias, hospitalizaciones más prolongadas y tratamientos complementarios más agresivos, como la radioterapia.

En esta revisión, en todos los pacientes se diagnóstico invasión laringo-traqueal grado III o IV según la clasificación de Shin (35), lo que permitió planear antes de la cirugía, lo cual fue muy importante pues se requirieron resecciones y reconstrucciones complejas de las vías respiratorias, de las digestivas o de ambas. La morbilidad fue baja, similar a la de otros grupos con experiencia (32,33). Si bien se sabe que la extensión extratiroidea afecta desfavorablemente la supervivencia, hasta el momento de esta revisión sólo un paciente había fallecido por el cáncer al cuarto año después de la cirugía.

Se ha discutido y controvertido sobre las resecciones extensas, en comparación con la cirugía radical versus tratamiento con yodo y radioterapia. Los estudios recientes sugieren que estos tumores parecen haber perdido la habilidad de captar yodo y que la radioterapia sólo suele mejorar el control local cuando se ha resecado el mayor volumen tumoral posible (33). Por lo tanto, se recomienda la cirugía amplia con la subsiguiente reconstrucción.

Teniendo en cuenta la gran incidencia de invasión laringo-traqueal en nuestra región y la necesidad de poder practicar procedimientos adicionales con resecciones y reconstrucciones complejas, y para no permitir que estos casos pasen inadvertidos (como lo hallado en este estudio), antes de la cirugía recomendamos siempre un examen otorrinolaringológico completo y, en caso de duda o hallazgos anormales, estudios complementarios, como tomografía con contraste, nasofibrolaringoscopia, endoscopia y esofagograma.

Con respecto a la morbilidad posoperatoria, se encontró que los índices de lesión inadvertida del nervio recurrente laríngeo se mantuvieron en un rango similar al de los grupos con experiencia, cerca de 0,9% (31,36). Uno de los factores quizás relacionados con esto, es que la norma fue la disección completa en todo el trayecto del nervio, como muchos autores lo recomiendan (37). Sólo 5 (0,8%) pacientes en esta revisión tenían un nervio laríngeo no recurrente y en uno de ellos se produjo una lesión inadvertida, cuya incidencia, en general, es de 0,3% a 0,8% (38).

En el control posoperatorio, fue obligatoria la práctica de laringoscopia indirecta con el ánimo de determinar la lesión inadvertida del nervio recurrente, teniendo en cuenta que con frecuencia puede no manifestarse en forma clínica. En muchos casos se presentó foniastenia para tonos agudos, posiblemente secundaria a lesión del laríngeo superior. Sin embargo, no fue fácil determinar su frecuencia exacta, ya que muchos pacientes en la consulta inicial manifestaron cambios previos en el tono de voz y, tal vez, en muchos casos pasó inadvertida ya que su determinación puede requerir estudios como estroboscopia, electromiografía y otros (36).

Se encontró hipoparatiroidismo definitivo en 1,1% de los casos, cercano al 0,7% a 4% informado por otros grupos con experiencia (31,36); es de anotar que dos de estos pacientes tenían autotrasplante de una paratiroides.

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