Tumores Papilares Intraductales del Seno, Discusión
La causa más frecuente de la secreción patológica por el pezón son los papilomas intraductales, en más del 50% de los casos. La correcta evaluación diagnóstica de la secreción patológica, para excluir o confirmar el cáncer de seno, es un aspecto muy controvertido en la literatura mundial.
El centro de este debate es el tratamiento más adecuado para este síntoma: resección total de conductos, resección selectiva del conducto afectado o sólo a observación.
Ninguna paciente del presente estudio se sometió a citología diagnóstica de la secreción por el pezón ni a ductografía. Dixon (3) considera que ni la citología ni la ductografía juegan ningún papel en el manejo rutinario de las pacientes con secreción por pezón, en lo cual concuerda nuestro protocolo de manejo. Según Dixon, estarían indicadas solamente en pacientes con síntomas mínimos cuando se quiere evitar la cirugía, o en mujeres muy jóvenes y sin hijos en quienes la localización de cualquier anormalidad permitiría una cirugía selectiva del conducto afectado con el fin de preservar la capacidad de lactancia (3).
Por otra parte, en lo cual también concuerda nuestro protocolo de tratamiento, Dixon considera que toda paciente con secreción patológica del pezón, sea espontánea, persistente, confinada a un solo conducto, hemorrágica, serosanguinolenta o asociada a masa, debe someterse a cirugía de los conductos terminales (3).
Sin embargo, otros autores como Lang y Kuerer (4) realizan ductografía en todas las pacientes con secreción patológica por el pezón y con mamografía normal. Si la mamografía y la ductografía son normales, la conducta para ellos es la observación y el seguimiento de la paciente.
En caso de secreción patológica por el pezón, la resección total de los conductos terminales fue el método diagnóstico (para evaluación histopatológica) y terapéutico (para manejo de la secreción) en todas nuestras pacientes.
Recientemente, ha habido diferentes publicaciones que sustentan el uso de la ductoscopia mamaria con elobjetivo de reducir la extensión de la resección de los conductos mediante la visualización directa y la toma de biopsia de la lesión intraductal, y para guiar durante la cirugía la escisión del conducto afectado.
Shen et al. (5) practicaron ductoscopia a 259 mujeres que habían tenido secreción patológica por el pezón, y analizaron los hallazgos visuales, el lavado ductal y loshallazgos de la patología. Encontraron que en 92 mujeres (36%) la ductoscopia había sido exitosa en detectar una lesión papilar intraductal. De las lesiones observadas, 68 eran papilomas únicos; 21, papilomas múltiples, y 3 correspondieron a papilomatosis. El valor diagnóstico positivo global fue de 83%. La conclusión de este artículo fue que la ductoscopia ofrece una alternativa a la ductografía para guiar la resección quirúrgica en el tratamiento de las pacientes con secreción por pezón.
Papiloma Benigno
El papiloma benigno se caracteriza por ser una estructura arborescente compuesta de un tallo fibrovascular cubierto por una capa externa de células epiteliales y una capa intermedia de células mioepiteliales entre la capa de células epiteliales y la membrana basal más interna.
En el estudio, 88,7% de los tumores papilares intraductales correspondieron a papilomas benignos.Los papilo mas benignos son tumores friables que pueden crecer en la luz de un conducto dilatado, los llamados papilomas benignos intraductales, o dentro de una cavidad quística de mayor tamaño, los llamados papilomas intraquísticos benignos. En el caso de los intraquísticos, el tamaño palpado es de mayor proporción, debido al contenido hemorrágico del quiste.
En el presente estudio, el 90,5% de los papilomas benignos eran intraductales y el 9,5%, intraquísticos. La manifestación clínica más frecuente de los intraductales fue la secreción patológica por el pezón y la de los intraquísticos fue la presencia de masa palpable.
Según su origen y localización dentro del sistema ductal mamario, los papilomas benignos se clasifican en centrales y periféricos.
En 1984, Ohuchi et al. (6) propusieron la clasificaciónde los papilomas en centrales y periféricos. En 15 casos de su estudio, se hizo reconstrucción tridimensional de las imágenes de los papilomas intraductales, mediante secciones semiseriales, para visualizar la distribución intraductal de los papilomas. En cinco pacientes los papilomas eran únicos y se habían originado en conductos mayores, segmentarios o subsegmentarios, pero no comprometían la unidad ducto-lobulillar terminal. En los demás casos, en la reconstrucción tridimensional, los papilomas eran multifocales; cada uno de ellos se habíaoriginado en la unidad ducto-lobulillar terminal y se había diseminado secundariamente a los conductos mayores, lo cual sugería su origen periférico. Con base en los resultados, estos autores propusieron una nueva nomenclatura para la clasificación de los papilomas, en centrales y periféricos.
El 70,1% de nuestros casos correspondieron a papilomas benignos de localización central y el 29,9% a papilomas benignos periféricos. La separación bien precisa de los papilomas benignos entre centrales y periféricos, puede realizarse únicamente mediante el estudio tridimensional de la lesión (6). En el presente estudio, la separación se hizo con base en el criterio de la patología usual y convencional, y sólo en dos informes de patología se consignó explícitamente el origen de la lesión como central o periférica. En el resto de los casos, la clasificación se hizo con base en la descripción microscópica del informe de patología. Por no haber realizado el estudio de reconstrucción tridimensional, reconocemos la posibilidad de un margen de error, por parte nuestra, en la clasificación de los papilomas benignos como centrales o periféricos.
Conforme con lo reportado en la literatura mundial y acorde con los resultados de nuestra serie, los papilomas benignos centrales son en su mayoría únicos, se presentan en mujeres entre la cuarta y la quinta décadas de la vida, se localizan en los conductos lactíferos subareolares y con mayor frecuencia son unilaterales (7).
El 72,5% de nuestras pacientes con papilomas centrales presentaron secreción hemorrágica o serosa por el pezón, porcentaje que en la literatura mundial está entre el 64% y el 88% (7). En 15% de nuestros casos, la manifestación clínica fue la presencia de masa palpable, que pudo palparse en el examen clínico hasta en un tercio de los casos.
La manifestación clínica más frecuente de los papilomas periféricos fue la presencia de masa palpable (47,6%) y en el 60% de los casos se asociaron a carcinoma ductal in situ o a lesiones de bajo a alto riesgo para cáncer invasivo. Además, en contraste con los papilomas centrales y únicos, los periféricos se asociaron con mayor frecuencia a hiperplasia ductal usual, hiperplasia ductal atípica, carcinoma ductal in situ, adenosis esclerosante o carcinoma invasivo (8).
Los papilomas benignos se clasifican según el número de papilomas encontrados, en papilomas únicos y múltiples.
El 70,1% de los papilomas benignos en el estudio fueron únicos, la mayoría unilaterales y la manifestación clínica más frecuente fue la secreción por el pezón.
El 29,9% de los papilomas benignos fueron múltiples, la mayoría unilaterales y la manifestaciones más frecuentes fueron la presencia de masa palpable y la secreción por pezón.
De acuerdo con nuestros datos y lo reportado en la literatura, los papilomas múltiples se asocian más frecuentemente a hiperplasia ductal atípica, carcinoma ductal in situ, adenosis esclerosante o carcinoma invasivo (9).
Un hallazgo importante de este estudio fue la relación entre la localización del papiloma y su número. El 90% de los papilomas únicos fueron de localización central, mientras que el 76,5% de los múltiples fueron de localización periférica.
En los papilomas benignos intraductales, los hallazgos ecográficos más sobresalientes en el presente estudio, fueron la dilatación única de un solo conducto retroareolar, la masa intraductal con dilatación del conducto afectado y la masa de aspecto sólido que llenaba el conducto galactóforo.
En el caso de los papilomas benignos intraquísticos, los hallazgos ecográficos fueron casi patognomónicos de lesión papilar: lesión quística con un componente sólido de aspecto arborescente con un pedículo sésil o pedunculado en su interior.
El riesgo de un carcinoma invasivo subsiguiente asociado a un papiloma benigno, depende de la lesión concurrente asociada al papiloma benigno.
Los papilomas benignos se han estratificado en dos categorías, según el riesgo ulterior de cáncer invasivo, en papiloma benigno único y central, en el cual el riesgo es bajo, y papiloma múltiple y periférico, en el cual el riesgo es un poco mayor debido a su asociación mayor con carcinoma ductal in situ o lesiones de alto riesgo (9).
La resección quirúrgica completa de los papilomas benignos es el tratamiento usual y curativo para estas lesiones.
Al considerar los resultados de nuestro estudio, lamanera más precisa de clasificar a los papilomas benignos es teniendo en cuenta el criterio morfológico y el número de papilomas. A menos que se haga la reconstrucción tridimensional del papiloma, la clasificación de los papilomas benignos en centrales o periféricos podría estar sujeta a un margen de error.
Papiloma Atípico
El componente epitelial de un papiloma benigno puede mostrar un espectro de cambios morfológicos que incluye hiperplasia usual, hiperplasia ductal atípica y carcinoma ductal in situ. La presencia de un área de hiperplasia ductal atípica dentro de un papiloma benigno, califica a esta lesión como papiloma atípico.
Page et al. (10) diferencian un papiloma atípico de un carcinoma de bajo grado, según la extensión de la población de células atípicas dentro de un papiloma benigno. Si la extensión de la población de células atípicas es de 3 mm o menos, lo consideran un papiloma atípico; si es mayor de 3 mm, lo consideran carcinoma ductal in situ originado en un papiloma benigno.
Tavassoli considera el papiloma como atípico cuando menos del 33% de la población de células atípicas se encuentra dentro del papiloma benigno y, como carcinoma in situ originado dentro de un papiloma, si dicho porcentaje es de 33% a menos de 90% (11).
Los criterios usados para diferenciar un papiloma atípico de un carcinoma originado en un papiloma benigno, se aplican solamente en lesiones de bajo grado. Si el componente de células atípicas dentro de un papiloma benigno es de alto grado, la lesión se considera un carcinoma originado dentro del papiloma, independientemente de su extensión o proporción.
Las células mioepiteliales están reducidas o ausentes en el foco de hiperplasia ductal atípica, pero permanecen claramente identificables en el área del papiloma benigno y alrededor del conducto comprometido. Las células del foco de atipia característicamente carecen de expresión de citoqueratinas de alto peso molecular (citoqueratinas 5/6) y presentan, especialmente, expresión ante los receptores de estrógenos.
En el presente estudio, el 4,2% de los tumores papilares intraductales correspondió a papilomas atípicos y, comparados con los papilomas benignos, se presentaron en pacientes de mayor edad y, en un caso, en un hombre.
El riesgo de un carcinoma invasivo subsiguienteasociado a un papiloma atípico, depende de la lesiónconcurrente asociada. El 66,6% de los casos de papilomaatípico presentaron una lesión asociada concurrente: carcinoma ductal in situ o hiperplasia ductal serio con atipia.
Page et al. reportaron un riesgo relativo de 7,5 si la atipia estaba confinada solamente al papiloma; sin embargo, el riesgo aumentó a 15,8 si también había atipia en el tejido adyacente al papiloma atípico (10).
Al igual que en los papilomas benignos, la resección quirúrgica completa es el tratamiento ideal de los atípicos, con el fin de establecer la presencia de una lesión adyacente de más consideración. Sin embargo, es motivo de arduo debate si se necesita resección completa de lalesión en casos de papiloma benigno diagnosticado por biopsia por esteroataxia o si no se necesita.
Sydnor et al. determinaron el grado de subestimación del diagnóstico de cáncer de seno en lesiones papilares inicialmente diagnosticadas por biopsia con aguja gruesa (12). La frecuencia de tumor maligno fue de un caso de 38 papilomas benignos (3%), 10 de 15 papilomas atípicos (67%), 2 de 4 micropapilomas (50%) y uno de 6 papilomas escleróticos (17%). Este artículo concluyó que los papilomas benignos diagnosticados por biopsia raravez (3%) se asocian con un proceso maligno y es suficiente el seguimiento mamográfico. Además, que debido a la alta asociación de procesos malignos (67%), el hallazgo de un papiloma atípico por biopsia debería ser indicación de la resección quirúrgica completa de la lesión para hacer un diagnóstico definitivo.
Por el contrario, Mercado et al. revisaron 43 lesiones papilares diagnosticadas mediante biopsia con aguja gruesa (13). Treinta y seis de 43 lesiones en las que se practicó biopsia se resecaron quirúrgicamente. El estudio de anatomopatología de la pieza quirúrgica resecada informó: ausencia de lesión residual en 10 pacientes, papiloma intraductal en 14, papilomatosis intraductal en 2, papiloma con focos de hiperplasia ductal atípica adyacente en 8 y carcinoma papilar intraductal en 2. Este artículo concluyó que las lesiones papilares diagnosticadas como benignas por la biopsia con aguja gruesa, deben extirparse quirúrgicamente debido a que un sustancial número de lesiones son reclasificadas como hiperplasia ductal atípica y carcinoma ductal in situ.
Aunque la frecuencia de un carcinoma ductal in situ o invasivo adyacente a un papiloma benigno es baja, la consideramos clínicamente importante y nuestra conducta frente al diagnóstico de una lesión papilar por biopsia con aguja gruesa, es la resección completa de la lesión, independientemente del tipo histológico del papiloma.
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