Manejo de la Pancreatitis Aguda, Nutrición
2. Pancreatitis aguda grave: en todos los casos se hace una interconsulta temprana al grupo de soporte nutricional.
Uno de los beneficios de la nutrición entérica, es la normalización de la permeabilidad intestinal (32,49).
La nutrición entérica parece ser más segura que la parenteral como soporte nutricional en casos de pancreatitis aguda grave. Existe aún contraindicaciónrelativa en pacientes con presencia de íleo paralítico (porriesgo de aspiración), pero, ni la presencia de íleo ni el riesgo de estimulación pancreática son contraindicaciones para el uso del tubo digestivo.
Recomendación grado A (6,21-23,25-27,33,34,49-54)
La nutrición entérica puede administrarse por vía gástrica o yeyunal.
Recomendación grado A (23,33,34,51-53)
Se recomienda la nutrición parenteral cuando la entérica está contraindicada o cuando han fallado los intentos previos de administración de nutrición entérica.
Recomendación grado C (23,25,26,34,49,50,53)
Se ha sugerido que la utilización de probióticos reduce la incidencia de complicaciones infecciosas (32,54,55); recientemente, se ha demostrado que la profilaxis probiótica no redujo el riesgo de complicaciones infecciosas y se asoció a un incremento del riesgo de la mortalidad (56).
Intervención en Presencia de Colecciones Indicaciones de Punción Diagnóstica y Terapéutica
• Sospecha de infección, dolor u obstrucción (23,57).
• Síntomas persistentes después de 48 horas en pacientes con necrosis superior al 50% (diferenciación de necrosis pancreática estéril o infectada cuando hay signos de sepsis).
La punción aspiración con aguda fina, guiada por imágenes (ecografía, tomografía) y el procesamiento bacteriológico de las muestras deberían realizarse en todo paciente en quien se sospeche necrosis pancreática infectada.
Recomendación grado A (2,21-23,34-36,57)
Los pacientes con necrosis pancreática estéril deben manejarse de forma conservadora. La intervención quirúrgica está limitada a casos seleccionados, como la presencia de deterioro clínico a pesar de un adecuado manejo médico.
Recomendación grado B (21-23,26,34,35,58)
Cuando se presenta disfunción de más de tres órganos, la mortalidad de la cirugía es de 80% a 90%; en este tipo de pacientes con disfunción multiorgánica y necrosis pancreática infectada, se debe considerar el drenaje percutáneo si se aprecia una colección.
Se debe considerar el drenaje percutáneo, bajo guía radiológica, en algunos casos seleccionados, como en el paciente inestable, disfunción multiorgánica o en quienes tengan un alto riesgo anestésico.
Recomendación grado C (2,23)
La tasa de éxito para el drenaje percutáneo varía entre 14% y 86%, con morbilidad y mortalidad muy bajas (2,23). El drenaje percutáneo puede utilizarse como medida transitoria, mientras se logra optimizar la condición del paciente, antes del tratamiento quirúrgico definitivo (2).
Otras opciones que deben considerarse en el paciente con disfunción orgánica múltiple y necrosis infectada, son la cistogastrostomía endoscópica y la necrosectomía laparoscópica o por abordaje retroperitoneal (2).
Manejo Quirúrgico de la Pancreatitis Aguda
La colecistectomía por laparoscopia luego de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y la esfinterotomía, deben considerarse en pacientes con pancreatitis aguda leve.
Recomendación grado C (23,33)
En pacientes con pancreatitis aguda grave, que no requieran cirugía, la colecistectomía está indicada una vez se logre una óptima recuperación del cuadro de pancreatitis.
Recomendación grado C (23,33)
Indicaciones Quirúrgicas en Pancreatitis Aguda Grave
En general, se consideran indicaciones para manejo quirúrgico de la pancreatitis aguda grave, las siguientes (33):
1. Abdomen agudo persistente.
2. Necrosis infectada, sin indicación de manejo percutáneo o en quienes ha fallado dicho manejo.
3. Absceso pancreático, sin indicación de manejo percutáneo o en quienes ha fallado dicho manejo.
4. Necrosis estéril que evoluciona a síndrome de disfunción orgánica múltiple o de falla orgánica múltiple, a pesar del manejo agresivo en la unidad de cuidados intensivos.
5. Sepsis de origen biliar, como piocolecisto, colecistitisenfisematosa, colecistitis gangrenosa, colangitis aguda (con contraindicación para colangiopancreatografía retrógrada endoscópica).
6. Complicaciones locales: hemorragia intraabdominal, íleo persistente, perforación intestinal, trombosis de la vena porta, etc.
7. Complicaciones sistémicas: choque séptico, síndrome de compartimiento intrabdominal, etc.
La necrosis pancreática, por sí sola, no es indicación para cirugía.
Recomendación grado C (23,25-27,33,34)
La necrosis pancreática infectada asociada a deterioro clínico, a pesar de un manejo médico adecuado, es indicación para manejo quirúrgico.
Recomendación grado B (2,21-23,26,34,35,39)
Momento de la Cirugía
La intervención quirúrgica se debe planear según la evolución del paciente, pero, en término generales, se considera que después de la segunda semana de la enfermedad se encontrarán zonas necróticas ya limitadas, lo que facilita el desbridamiento quirúrgico y disminuye el riesgo de complicaciones quirúrgicas y posquirúrgicas, principalmente, el riesgo de hemorragia. Este tipo de cirugía conservadora minimiza la pérdida de tejido pancreático, por lo cual disminuye el riesgo futuro de desarrollar insuficiencia pancreática exocrina, endocrina o ambas.
Recomendación grado B (2,23,33-35,39,59)
En diferentes estudios, la intervención quirúrgica en fases tempranas de la pancreatitis aguda grave, se ha relacionado con tasas altas de mortalidad (hasta 65%), lo cual pone en duda el beneficio de la intervención temprana (2).
A menos de que se demuestren indicaciones especificas, el manejo quirúrgico no se recomienda para el manejo temprano de la pancreatitis necrótica.
Recomendación grado D (2,22,26,34,35)
Cuando hay necrosis infectada, la cirugía debe practicarse de inmediato. En aquellos pacientes con necrosis estéril, pero con deterioro del estado general, se practica una vez se estabilice su compromiso sistémico (2,60). En estos pacientes, la mortalidad es superior a 30% y más de 80% de los desenlaces fatales se deben a complicaciones sépticas (2).
Procedimiento Quirúrgico de Elección
El objetivo de la cirugía es el control del foco séptico y disminuir la liberación de mediadores proinflamatorios (2). Se utilizan la necrosectomía y desbridamiento y “marsupialización” del compartimiento supramesocólico, con empaquetamiento abdominal y lavados, más desbridamiento a repetición, según el curso clínico (61).
La necrosectomía es la intervención quirúrgica óptima para el manejo de la necrosis pancreática infectada.
Recomendación grado A (22,23,26,35,61-63)
La técnica quirúrgica para la realización de la necrosectomía y su subsecuente manejo posquirúrgico, dependen de factores individuales del paciente y la experiencia del cirujano disponible.
Recomendación grado B (23)
La técnica de open packing se acompaña de una mayor morbilidad, principalmente relacionada con presencia de fistulas, sangrado y hernia incisional, en comparación con otras técnicas (33).
Manejo de Otras Complicaciones
1. Absceso pancreático
De acuerdo con la condición clínica, se puede practicar tanto drenaje percutáneo como intervención quirúrgica, como manejo inicial.
Recomendación grado B (22,26,35)
Si el drenaje percutáneo falla como manejo terapéutico, se debe practicar una intervención quirúrgica.
Recomendación grado A (22,26,35)
2. Pseudoquiste pancreático
Si se evidencia sintomatología, complicacionesrelacionadas o ambas, o su diámetro aumenta, debería manejarse con drenaje percutáneo o endoscópico.
Recomendación grado A (26,35,63)
Si el drenaje percutáneo o endoscópico falla como manejo terapéutico, se debe llevar a intervención quirúrgica.
Recomendación grado A (26,35,64)
Las colecciones líquidas peripancreáticas no requieren intervención, en ausencia de infección u obstrucción de víscera hueca (25,27).
Management of Acute Pancreatitis: Clinical Practice Guideline Based on the Best Available Evidence
Abstract
The management of acute pancreatitis has evolved significantly over the last few years. Currently, most patients with acute pancreatitis survive without complications. Severe acute pancreatitis show bizarre evolution and the most important risk factor for morbidity and mortality is infection of the pancreatic necrosis. Advances in diagnostic imaging and minimally invasive techniques in surgery and radiology have revolutionized the surgical management of this disease.
Key words: pancreatitis; severity of illness index; therapy; radiology, interventional.
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Correspondencia:
JULIO ALBERTO NIETO, MD
Correo electrónico: nietoasg@hotmail.com
Bogotá, D.C., Colombia
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