Nutrición en el Paciente con Pancreatitis Aguda Grave

Guía de Manejo Clínico

NORTON PÉREZ, MD1, LILIANA ECHEVERRI,N D 2, MIGUEL ÁNGEL MEJÍA, MD3, ÓSCAR LÓPEZ, MD4,
SERGIO VEGA, MD5, CAMILO VÉLEZ, MD6, MILADYS GALLEGO,E nf 7, CONSTANZA REYES ,E nf 8,
JORGE LUIS CRUZ, MD9, ORLANDO VILLANUEVA, MD10, JOSÉ MARÍA DUARTE, MD11

Palabras clave: pancreatitis; nutrición enteral; nutrición parenteral total; glutamina; arginina; probióticos.

Resumen

Objetivo: proponer una guía de manejo para la nutrición en los pacientes con pancreatitis aguda grave basada en la mejor evidencia disponible.

Diseño: revisión sistemática y guía de práctica clínica.

Población: pacientes críticos con pancreatitis aguda grave hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos.

Intervenciones y controles: nutrición entérica Vs. parenteral; dieta hipocalórica Vs. normocalórica; glutamina Vs. sin glutamina; arginina Vs. Sin arginina; ácidos grasos omega 3/omega 6 Vs. Omega 6 solamente; prebióticos o probióticos Vs. Dieta estándar.

Desenlaces: mortalidad, estancia hospitalaria y en la unidad de cuidados intensivos y, infecciones y sepsis, disfunción de órganos.

Materiales y métodos: búsqueda en bases de datos médicas en línea.

Resultados: las 765 referencias iniciales fueron filtradas con las palabras clave y quedaron 69 artículos. Cinco artículos más de autores latinoamericanos o de habla hispana fueron también revisados por considerarlos pertinentes.

Conclusiones: los pacientes con pancreatitis aguda grave se benefician del soporte nutricional y la vía entérica es de elección con dietas normocalóricas de inicio temprano, preferencialmente en los primeros tres días. La intervención nutricional pudiera ser un determinante al disminuir la morbilidad y la mortalidad elevada en esta patología pero aún faltan estudios bien diseñados que permitan determinar con claridad el efecto de cada uno de sus componentes.

Introducción

El manejo de la pancreatitis aguda ha cambiado en los últimos años en la medida en que se obtiene información de las ventajas de algunos aspectos terapéuticos, aunque varios paradigmas aún persisten y son difíciles de erradicar, entre ellos, la preferencia por la nutrición parenteral total (12). La suspensión de la vía oral ha sido la estrategia primordial por muchos años, con base en análisis fisiopatológicos de la enfermedad y la nutrición parenteral se ha recomendado como la primera opción para el soporte nutricional mientras que la inclusión de la nutrición entérica como primera opción terapéutica ha sido diferida por años (13).

Esta guía no pretende hacer una revisión extensiva de los aspectos fisiopatológicos de la pancreatitis y se concentra en la revisión de la literatura médica especializada a fin de sacar conclusiones para hacer las mejores recomendaciones de fármaco-nutrición (14). Se recomienda a quienes estén interesados en este aspecto la revisión de otros textos con amplias descripciones sobre el tema. Además, la nutrición ha demostrado no tener mayor impacto en las formas de pancreatitis que no son graves; por ello, esta propuesta es aplicable a los casos definidos como graves de acuerdo con la literatura (15,16,17).

La implementación de guías de práctica clínica ha demostrado mejorar los desenlaces en las poblaciones de pacientes, especialmente en los críticos (18,19,20). La dificultad de brindar recomendaciones de alto grado es el resultado del limitado número de estudios de mayor calidad lo que se refleja en recomendaciones tradicionales con muy bajo grado de “evidencia” que inundan la mitología en el manejo de esta patología y que son difíciles de erradicar (figura 1), por ejemplo, la sonda nasogástrica y el ayuno de rutina, el uso preferencial de la nutrición parenteral y la meperidina, la profilaxis antibiótica, etc. (21). Un estudio brasileño demostró que la práctica clínica aún dista de las recomendaciones hechas en las guías (figura 2), probablemente, asociado al hecho de que existe poca experiencia en el manejo de esta patología a pesar de su frecuente presentación (22).

El objetivo de la presente guía de práctica clínica es recopilar las recomendaciones sobre nutrición en los pacientes con pancreatitis aguda grave con el fin de promover un manejo más acorde con la mejor información disponible al momento con preferencia en la nutrición entérica.

Materiales y Métodos

Diseño de la Guía

Se revisaron las bases de datos Medline, Ovid, Scielo y Publindex con los términos “Pancreatitis” [MeSH] OR “Pancreatitis, Acute Necrotizing” [MeSH] AND “Nutrition Therapy” [MeSH] OR “Nutritional Support” [MeSH] “Parenteral Nutrition, Total” [MeSH] OR“Parenteral Nutrition” [MeSH] OR “Enteral Nutrition” [MeSH] OR “Nutritional Requirements” [MeSH] (table 1). También se consultaron las bases de datos latinoamericanas y las guías de manejo ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) (23,24), ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) (25,26,27,28), del Reino Unido (29,30,31) y otras (32,33,34), y las referencias citadas fueron consultadas, principalmente, en texto completo. Se consideraron pertinentes los artículos que analizaron pacientes con pancreatitis grave. Estos artículos fueron enviados a tres de los coautores para su análisis independiente.

Análisis

Para el análisis de la información se usó el programa GRADEprofiler® versión 3,2 (European Commission Marie Curie Reintegration and the Norwegian Knowledge Centre for the Health Services) que permite la clasificación de la calidad de la información y establecer la fortaleza de las recomendaciones (35). Los resultados de los estudios fueron graficados en el programa Review Manager® a fin de observar las tendencias de los estudios acumulados, los intervalos de confianza y la significancia (36).

Grados de “evidencia” y recomendación

Según el nivel de “evidencia” las recomendaciones están basadas en la metodología de la Scotish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), (tabla 2) (37,12).

Población Objetivo

Consistió de los pacientes críticos con pancreatitis aguda grave de origen biliar o alcohólico. Estas recomendaciones no están diseñadas para pacientes con pancreatitis leve o moderada. La pancreatitis puede ser clasificada por los criterios de Ranson (>3) (38), APACHE II (>8) (39), la clasificación de Balthazar (>4) (40,41), etc. Algunos estudios han encontrado una alta asociación entre la gravedad por el puntaje por tomografía con las complicaciones sépticas y la mortalidad (42).

Se recomienda que estos pacientes sean monitorizados y manejados en las unidades de cuidados intensivos ya que es el sitio ideal para este tipo de pacientes (22).

Intervenciones y controles

Las intervenciones buscadas fueron:

• nutrición entérica Vs. parenteral,
• dieta hipocalórica Vs. normocalórica,
• glutamina Vs. control,
• arginina Vs. sin arginina,
• omega 6/omega 3 Vs. omega 6 solamente, y
• prebióticos o probióticos Vs. dieta estándar.

Desenlaces

Los estudiados fueron:

• mortalidad,
• estancia en la unidad de cuidados intensivos y hospitalaria,
• infecciones y sepsis,
• cirugía y
• disfunción de órganos.

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* Grupo de Investigación de Villavicencio (GRIVI) – Hospital Departamental de Villavicencio, Corporación Clínica Universidad Cooperativa de Colombia y Clínica Meta, Villavicencio, Colombia

1 Cirujano general, subespecialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, especialista en Docencia Universitaria; intensivista, Hospital Departamental de Villavicencio y Clínica Meta; jefe, Unidad de Cuidados intensivos e Intermedios, Corporación Clínica Universidad Cooperativa de Colombia, Villavicencio, Colombia
2 Nutricionista, Clínica Meta, Villavicencio, Colombia
3 Anestesiólogo, subespecialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, especialista en Gerencia Hospitalaria; subgerente de Servicios Asistenciales, Hospital Departamental de Villavicencio; intensivista, Clínica Martha y Corporación Clínica Universidad Cooperativa de Colombia, Villavicencio, Colombia
4 Anestesiólogo, subespecialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo; jefe, Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica Martha; intensivista, Hospital Departamental, Villavicencio, Colombia
5 Cirujano general, subespecialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo; jefe, Departamento de Medicina Critica, Hospital Departamental, Villavicencio, Colombia
6 Anestesiólogo, subespecialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo; jefe, Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica Meta, Villavicencio, Colombia
7 Enfermera, especialista en Cuidados Intensivos; coordinadora de Enfermería, Departamento de Medicina Critica, Hospital Departamental, Villavicencio, Colombia
8 Enfermera, especialista en Cuidados Intensivos, Hospital Departamental, Villavicencio, Colombia
9 Anestesiólogo, subespecialista en Medicina Crítica y Cuidados Intensivos, especialista en Gerencia Hospitalaria; intensivista del Hospital Departamental de Villavicencio; ex gerente, Clínica Meta; gerente, UNIMEDIT, Villavicencio, Colombia
10 Medicina interna; intensivista, Hospital Departamental de Villavicencio y Corporación Clínica Universidad Cooperativa de Colombia, Villavicencio, Colombia
11 Cirujano general, subespecialista en Cirugía Gastrointestinal y Endoscopia, Hospital Departamental, Villavicencio, Colombia.