Anastomosis Intestinal, Discusión
Sin embargo, a pesar de la antigüedad de la discusión, la decisión sobre cómo hacer la anastomosis aún es tomada según el criterio del cirujano. Este criterio es producto de la “escuela quirúrgica” donde cada cirujano se ha formado, y esta escuela es, a su vez, la consecuencia de una decisión tomada hace muchos años por uno de los fundadores de la misma, que decidió que su técnica era la que debía ponerse en práctica y enseñarse. Así, para el caso de Colombia, la escuela “paisa” ha defendido la sutura intestinal manual en un plano mientras que la escuela “bogotana”, defiende la sutura en dos planos. A pesar de los años de práctica quirúrgica, todavía no ha sido posible determinar cuál de las dos técnicas es mejor. Esta pregunta ofrece interés particular, pues el uso de una u otra puede ofrecer ventajas en términos de frecuencia de dehiscencia, tiempo operatorio y uso de recursos.
Con la información provista en esta revisión no es posible determinar si la sutura en un plano es mejor que la de dos planos en cuanto la presencia de fístula de la anastomosis, lo cual, en términos prácticos, puede sugerir que tienen iguales desenlaces, aunque para comprobar dicha afirmación sería necesaria la realización de un ensayo clínico de grandes proporciones.
Si asumimos que son iguales, la decisión sobre cuál de las técnicas practicar depende, entonces, de otros factores.
Uno es el tiempo quirúrgico que, si nos aferramos a la lógica, debería ser el doble para la sutura en dos planos en comparación con la sutura en un plano. Sin embargo, decir que la elección de la técnica debe basarse en una diferencia aislada de unos pocos minutos, parece incongruente para los casos de pacientes electivos. Esta pregunta probablemente tome relevancia en los casos de pacientes urgentes, como los de trauma o sepsis abdominal, en quienes tiene importancia una diferencia mínima como ésta. Sin embargo, no hay información al respecto.
El otro aspecto son los costos pues, obviamente, una sutura en dos planos utiliza más insumos que una sutura en un plano. La diferencia de cuánto más, depende de la técnica que se utilice. Una sutura continua necesitaría solamente dos suturas, la de la mucosa y la de la seromuscular. Pero si se usan puntos separados, este número puede elevarse a cuatro o cinco suturas por anastomosis, lo que ya vuelve significativa la diferencia. Si sumamos los dos factores anteriores, más suturas y más tiempo quirúrgico, estos costos durante el procedimiento deben ser evaluados con cuidado, en términos de costo-efectividad.
Cuando aparecieron las suturas mecánicas, los cirujanos pensamos que esta vieja discusión iba a desaparecer. Una técnica claramente estandarizada con distancias uniformes entre grapas y de las grapas al borde del intestino, con fuerza aplicada de manera uniforme en toda la anastomosis y, además, de uso fácil y con una rapidez incomparable, parecía ser la panacea. Sin embargo, la lógica biológica no suele ser buena consejera. Los datos presentados en esta revisión demuestran que, para los casos de anastomosis entero-entéricas, no parecen existir diferencias en la frecuencia de dehiscencia de la anastomosis, pero la cantidad de información es pobre. No obstante, sí se demostró que en los pacientes urgentes la diferencia en tiempo es superior a la hora, lo que parece ser una ventaja inobjetable en un paciente que, por sus condiciones particulares, necesita de menor tiempo quirúrgico.
Para las anastomosis colon-colon tampoco se encontró diferencia en la falla de la anastomosis, con buen nivel de evidencia, pero sorpresivamente apareció que la sutura mecánica producía una frecuencia mayor de estenosis, especialmente en los casos en los que su uso suele recomendarse: las anastomosis rectales. También sorprendió el hallazgo que la sutura mecánica ofrecía beneficios claros en los casos de anastomosis íleon-colon, las cuales se suelen hacer de forma manual y con alto grado de confianza por parte de los cirujanos. En este punto, nuevamente el factor económico juega un papel importante en la toma de la decisión. El valor de la sutura mecánica en comparación con la sutura manual es significativamente mayor, lo que causa un impacto importante en los costos de atención. Así las cosas, sólo cuando se ha demostrado una diferencia clínica significativa, es justificable y obligatorio el uso de la sutura mecánica y los datos muestran que esto ocurre en los casos de anastomosis íleon-colon. Para las anastomosis entero-entéricas y colon-colon en los segmentos intraperitoneales del colon, no parece existir justificación para el uso de la sutura mecánica.
La situación de las anastomosis colorrectales es más compleja. A pesar de una frecuencia mayor de estenosis, la frecuencia de reintervenciones de cualquier origen no fue diferente, lo que indica que estas estenosis no obligaron a un mayor número de intervenciones quirúrgicas. Por otro lado, a pesar de la falta de información sobre el tiempo quirúrgico, es claro que realizar una anastomosis colorrectal de forma manual toma mucho más tiempo en comparación con una sutura mecánica.
Finalmente, se debe considerar el factor experiencia. Como es claro, la posibilidad de generalizar los resultados de los ensayos clínicos a la vida cotidiana no es fácil, dado que los ensayos se hacen en condiciones estrictamente controladas, bastante lejanas de la realidad clínica19. Más aún, estos estudios se realizaron en centros especializados, con cirujanos de mucha práctica y con una diferencia clara, con experiencia en la realización manual de anastomosis colorrectales, cosa que actualmente es casi inexistente en los cirujanos más jóvenes. La gran mayoría de cirujanos que practican hoy en día, crecieron con el auge de la sutura mecánica en las indicaciones de anastomosis colorrectales y esófago-yeyuno, y tuvieron poco o ningún entrenamiento para la realización de estos procedimientos de forma manual, procedimiento muy exigente desde el punto de vista técnico. Por consiguiente, es de esperarse que todos estos factores conspiren contra un buen resultado, si estas anastomosis se hacen de forma manual y favorecen el uso de la sutura mecánica. Al parecer, se deben utilizar diámetros de sutura muchos mayores que eviten de alguna manera la estenosis posoperatoria.
Conclusión
La realización de una sutura en un plano o en dos planos no ofrece diferencia alguna con respecto a los desenlaces clínicos relevantes, pero en la anastomosis en dos planos se usa un número mayor de recursos. El uso de la sutura mecánica está indicado de forma obligatoria en los casos de anastomosis íleon-colon. Para las anastomosis colorrectales es probable que la sutura mecánica ofrezca adecuados resultados y su uso es recomendable. Para las anastomosis entero-entéricas y colon-colon intraperitoneales, el uso de las suturas mecánicas no ofrece ventajas en términos de dehiscencia de la anastomosis. En los casos de anastomosis enteroentéricas en pacientes de urgencia, la decisión de usar sutura mecánica o manual depende de las condiciones del paciente y de la necesidad de disminuir el tiempo operatorio para poder hacer un traslado rápido a la unidad de cuidados intensivos.
Conflictos de intereses
Los autores manifestamos no haber tenido ningún conflicto de interés en la realización del presente trabajo de investigación.
Intestinal Anastomosis: Manual or Mechanical? One Plane or Two Planes?
Abstract
Introduction. Different methods of intestinal anastomosis are currently recommended. In Colombia there is lack of clear and relevant information supporting their precise respective indications. We completed a literature review in order to determine the effectiveness of the one plane and two planes intestinal suture and the precise indications of the mechanical suture.
Material and methods. A literature search was performed for the identification of articles comparing the one plane suture and the two plane suture, as well as the manual versus the mechanical suture in gastrointestinal surgery.
Articles were reviewed according to the JAMA literature critical appreciation criteria. Effectiveness and pertinence range of data were analyzed.
Results. Three systematic reviews and two clinical trials were identified. Both sensitivity and specificity of the systematic reviews were above 90%. As for the individual studies, sensibility was above 90% and specificity 47% to 100%.
Coclusion. The one plane or two plane suture do not show any differences in respect to relevant clinical end results.
Mechanical suture appears of obligatory indication in ileo-colic anastomoses. In colo-rectal anastomoses, probably mechanical suture exhibits adequate results, and its use is recommended. In intraperitoneal entero-enteral and colo-colic anastomoses, mechanical suture does not offer advantage in regard to anastomotic dehiscence.
Key words: intestine, large; intestine, small; surgical; suture techniques.
Referencias
1. Sanabria A, Jaime M, Aristizabal H. Experiencia quirúrgica de la sección de cirugía general de la Universidad de Antioquia-HospitalUniversitario San Vicente de Paúl. Rev Colomb Cir. 2002;17:199- 206.
2. Everett WG. A comparison of one layer and two layer techniques for colorectal anastomosis. Br J Surg. 1975;62:135-140.
3. Maurya SD, Gupta HC, Tewari A, Khan SS, Sharma BD. Double layer versus single layer intestinal anastomosis: a clinical trial. Int Surg. 1984;69:339-340.
4. Goligher JC, Lee PW, Simpkins KC, Lintott DJ. A controlled comparison one- and two-layer techniques of suture for high and low colorectal anastomoses. Br J Surg. 1977;64:609-614.
5. Kracht M, Hay JM, Fagniez PL, Fingerhut A. Ileocolonic anastomosis after right hemicolectomy for carcinoma: stapled or hand-sewn? A prospective, multicenter, randomized trial. Int J Colorectal Dis. 1993;8:29-33.
6. McGinn FP, Gartell PC, Clifford PC, Brunton FJ. Staples or sutures for low colorectal anastomoses: a prospective randomized trial. Br J Surg. 1985;72:603-605.
7. Kingham TP, Pachter HL. Colonic anastomotic leak: risk factors, diagnosis, and treatment. J Am Coll Surg. 2009;208:269-278.
8. Nasirkhan MU, Abir F, Longo W, Kozol R. Anastomotic disruption after large bowel resection. World J Gastroenterol. 2006;12:2497-2504.
9. Chambers WM, Mortensen NJ. Postoperative leakage and abscess formation after colorectal surgery. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2004;18:865-880.
10. Emergency Department at Manchester Royal Infirmary. Best bets. Best evidence topics. Fecha de consulta: 21 de abril de 2010. Disponible en www.bestbets.org.
11. Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ. Users’ guides to the medical literature. II. How to use an article about therapy or prevention. B. What were the results and will they help me in caring for my patients? Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA. 1994;271:59-63.
12. Oxman AD, Cook DJ, Guyatt GH. Users’ guides to the medical literature. VI. How to use an overview. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA. 1994;272:1367-1371.
13. Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ. Users’ guides to the medical literature. II. How to use an article about therapy or prevention. A. Are the results of the study valid? E
14. Catena F, La DM, Gagliardi S, Avanzolini A, Taffurelli M. Stapled versus hand-sewn anastomoses in emergency intestinal surgery: results of a prospective randomized study. Surg Today. 2004;34:123-126.
15. Hasegawa H, Radley S, Morton DG, Keighley MR. Stapled versus sutured closure of loop ileostomy: a randomized controlled trial. Ann Surg. 2000;231:202-204.
16. Choy PY, Bissett IP, Docherty JG, Parry BR, Merrie AE. Stapled versus handsewn methods for ileocolic anastomoses. Cochrane Database Syst Rev. 2007;CD004320.
17. Lustosa SA, Matos D, Atallah AN, Castro AA. Stapled versus handsewn methods for colorectal anastomosis surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2001;CD003144.
18. Shikata S, Yamagishi H, Taji Y, Shimada T, Noguchi Y. Singleversus two- layer intestinal anastomosis: a meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Surg. 2006;6:2.
19. Rothwell PM. External validity of randomised controlled trials: “to whom do the results of this trial apply?”. Lancet 2005;365:82-93.
vidence-Based Medicine Working Group. JAMA. 1993;270:2598-2601.
Correspondencia:
ÁLVARO E. SANABRIA, MD
Correo electrónico: alvarosanabria@gmail.com
Bogotá, D.C., Colombia
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