Evaluación de las Escalas ISS Y NISS en Trauma Penetrante Grave, Discusión

En nuestro estudio, en los pacientes no sometidos a cirugía de control de daños, el desempeño del NISS fue mejor que el del ISS en la predicción de muerte, pero en el grupo de laparotomía de control de daños, el desempeño de ambas escalas no fue óptimo y fueron similares en la predicción de muerte.

El principal uso de los índices de trauma es determinar la necesidad de enviar a los pacientes que tienen lesiones graves a un centro especializado de trauma y evaluar el resultado de la atención entre los distintos hospitales. Otra utilidad de los índices ha sido la de estimar la probabilidad de muerte al ingreso, dependiendo del estado hemodinámico y de la gravedad de la injuria anatómica (7, 8).

Algunas de las deficiencias de los índices fisiológicos de trauma se deben a que tienen una sensibilidad informada por la literatura del 80%. Por lo tanto, algunas personas gravemente lesionadas no serían descubiertas por estos índices, bien sea porque los enfermos tienen una compensación fisiológica adecuada a los déficits de volumen o porque, una vez admitidos en los servicios de urgencia, hubo tiempo suficiente para compensarlos. Si estos índices fisiológicos se combinan con un índice anatómico que determine cuál es la verdadera gravedad de la lesión, el valor predictivo aumenta y las fallas se reducen (4, 9).

En cuanto a la ROC como estrategia metodológica usada en este trabajo, es útil para evaluar modelos diagnósticos y de pronóstico; en ambos casos, sirve como herramienta para discriminar o separar los individuos en dos grupos: enfermo o no enfermo (en diagnóstico) o sobrevive o muere (pronóstico).

La ROC es un gráfico que involucra la sensibilidad y (1 – especificidad) que son calculadas por cada valor del riesgo predicho. Cada punto representa la pareja de sensibilidad y (1 – especificidad) que es graficada por cada uno de los puntos de corte de las escalas de riesgo (10). Al terminar de graficar cada pareja de puntos, éstos se conectan con una línea.

El gráfico final obtenido (figuras 1 y 2) se puede interpretar como la probabilidad de predecir el riesgo que tiene un sujeto de presentar un evento (en este caso, la muerte) con el resultado más alto de la escala (ISS o NISS), comparado con un sujeto que no presentó el evento (que no muere). Los resultados son independientes de la prevalencia de los casos positivos (o con el evento) en la población de estudio (11). Sin embargo, en la práctica clínica cotidiana la forma en que se interpreta esa probabilidad o la predicción no es por parejas de pacientes, sino por cada individuo, y se interpreta más como el valor pronóstico o la probabilidad de evento (en este caso, de muerte) dado un resultado de la escala (NISS o ISS, en este caso) (12,13)

El ISS y el NISS tienen como base para su cálculo el AIS y las deficiencias en esta última escala refleja el desempeño de estos dos índices. Aunque el AIS se haya desarrollado inicialmente para investigar los medios para minimizar las lesiones por choques de vehículos, desde 1885, las revisiones periódicas del manual incluyeron y mejoraron las descripciones de las lesiones traumáticas, además de aquellas ocurridas en los accidentes automovilísticos, lo cual mejora la AIS y permite que pueda usarse en todo tipo de causas externas (8).

El NISS, publicado en 1997, ha sido constantemente probado con el ISS y otros índices. Las investigaciones que compararon el ISS con el NISS frente a las variables que determinaban las consecuencias del traumatismo, son favorables a la nueva versión del instrumento, en especial, cuando presentan conclusiones que evidencian la superioridad del NISS y no consideran al ISS como superior al NISS en cuanto a su función. Estas evidencias y la mayor facilidad para el cálculo del NISS en relación con el ISS, podrían haber sido enfocados para substituir el ISS por el NISS. No obstante, luego de 10 años de la propuesta de cambio en el cálculo del ISS, los científicos lo consideran incompleto, utilizan prioritariamente el ISS en sus investigaciones y prueban la nueva versión del instrumento (8, 9,14-22).

La comparación con el NISS no sólo se ha hecho prediciendo mortalidad. Balogh et al. (23), en el 2000 demostraron en un estudio realizado con 558 pacientes admitidos en un centro de trauma en Denver, Colorado, que entre los 295 (53%) pacientes que tuvieron un NISS mayor que el ISS la incidencia de falla orgánica múltiple (26,7% Vs. 8,3%) (p<0,0001), la mortalidad (12,8% Vs. 4,9%) (p<0,001) y la necesidad de transfusiones (6,7 U Vs. 3,6 U) (p<0,0001), fueron mayores en comparación con el grupo en el cual el NISS era igual al ISS.

El NISS ha sido comparado con el ISS en trauma cerrado grave, pero no en casos de trauma penetrante que requirieron cirugía de control de daños. Lavoie et al. (24), publicaron en el 2004 un estudio con 24.263 pacientes registrados en tres centros de trauma de la provincia de Quebec, Canadá, en el cual demostraron que el NISS era mejor factor predictor de mortalidad intrahospitalaria, lo que es particularmente evidente en casos de trauma de cabeza y cuello, con un área bajo la curva de 0,827 Vs. 0,819 (p = 0,0006).

Husum et al. (25) adelantaron en el 2002 un estudio con 1.787 pacientes víctimas de dispositivos explosivos terrestres en Iraq que presentaron trauma penetrante. Demostraron que tanto el NISS como ISS tienen una alta predicción de mortalidad con un área bajo la curva de 0,9, sin que hayan diferencias significativas entre estas dos escalas. Teniendo en cuenta que la población incluida en este estudio era de bajo riesgo en trauma, con un ISS promedio de 5, los autores concluyeron que estos resultados no podían ser extrapolados a casos de trauma grave en los cuales el ISS sea mayor de 8, razón por la cual no puede tomarse el NISS como el nuevo método de referencia en índices de gravedad.

En este estudio se demostró un mejor desempeño del NISS frente al ISS como factor predictor de mortalidad en pacientes sometidos a cirugía convencional posterior a un trauma penetrante grave, con un área bajo la curva de 0,863 para el NISS y de 0,72 para el ISS (p=0,001). Estos datos apoyan la afirmación de que el NISS es superior al ISS en este subgrupo de pacientes. En cirugía de control de daños, ambas escalas presentaron un desempeño pobre, de 0,707 y 0,726 respectivamente; esto indica que ninguna de las dos escalas es buena predictora de mortalidad en trauma grave cuando se requiere cirugía de control de daños (figuras 1 y 2).

Teniendo en cuenta el estudio anterior, que es el único en el cual comparan el NISS y el ISS en trauma penetrante, y en el que los pacientes presentaban trauma leve con un ISS promedio de 5, nuestro estudio compara las dos escalas en casos de trauma penetrante grave, con un ISS promedio de 24,3 para el grupo con laparotomía de control de daños y de 17 para aquél sin control de daños. Se demuestra así la capacidad de estos índices para predecir la mortalidad en casos de trauma penetrante grave, pero sólo en el subgrupo sometido a laparotomía convencional no de control de daños, con superioridad del NISS frente al ISS como índice de trauma predictor de la variable final, muerte.

Con este estudio se demuestra que el NISS tiene un mejor desempeño como predictor de mortalidad que el ISS en el subgrupo de pacientes con laparotomía convencional no de control de daños en trauma penetrante, pero no en laparotomía de control de daños.

Además, se encontró que las escalas tuvieron un desempeño subóptimo en laparotomía de control de daños. Este segundo resultado es la razón por la cual los esfuerzos deben ir encaminados hacia la búsqueda de un índice que combine tanto el daño anatómico como el fisiológico, para lograr una mejor predicción de la mortalidad en casos de trauma penetran grave que requieren laparotomía de control de daños como única opción de tratamiento inicial ante la gravedad de sus lesiones.

Es necesario realizar mayores esfuerzos para identificar nuevos factores pronóstico en pacientes con trauma grave y críticamente enfermos.

Evaluation of the ISS and NISS Injury Severity Scores in Patients with Severe Penetrating Trauma

Abstract

Introduction. Despite the wide use of ISS as a mortality predictive score in trauma, several reports have shown that ISS is a poor predictor of outcome especially in patients with severe penetrating injuries. More recently, the use of New ISS (NISS) has been compared with ISS in blunt severe trauma and mild penetrating trauma. The purpose of this study was to evaluate the performance of NISS and ISS in patients with severe penetrating trauma, both in damage control (DC) and not damage control (no-DC) surgery.

Methods. Consecutive adult patients with penetrating trauma and surgery were identified over a 6-years period (2003-2008) in our prospective trauma single center registry (DAMACON). NISS was estimated retrospectively. Logistic regression was used to construct ROC curves and areas under the curve (AUC) in order to compare the discriminative capacity among scores by type of surgical approach.

Results. A total of 214 patients with penetrating trauma, 93 (%) needed DC surgery. Mean age for DC group was of 32.3±10 years old, RTS was 6.2±1.9, and 30 days mortality was of 35.5%. Compared with non-DC patients with mean age of 30.3±10.9 years old, RTS was 7.1±1.2 and 30 days mortality of 3.3%. NISS and ISS AUC were 0.86 and 0.72 respectively (P=0.01), for non-DC group; and 0.71 and 0.76 in DC group.

Conclusion. NISS showed an improved performance for mortality prediction over ISS in the subgroup of patients with non-DC surgery for penetrating trauma, but not in DC setting. Furthermore, overall performance of the scores was sub-optimal in this setting. More efforts have to be made to identify new prognostic factors for this subgroup of very ill patients.

Key words: wounds and injuries; trauma severity indices; injury severity score; mortality.

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Correspondencia:

CARLOS ALBERTO ORDÓÑEZ, MD
Correo electrónico: ordonezcarlosa@gmail.com
Cali, Colombia