Evaluación de las Escalas ISS Y NISS en Trauma Penetrante Grave*

SANDRA GÉLVEZ, MD**, CARLOS ORDÓÑEZ, MD***, ****, MARISOL BADIEL, MD*****, OSCAR RAMÍREZ, MD*****,
LUIS PINO, MD***, ****, ALBERTO GARCÍA, MD***, ****, MARCELA GRANADOS, MD ****, GUSTAVO OSPINA , MD****,
ANDREW PEITZMAN, MD******, JUAN PUYANA, MD******

Palabras clave: heridas y traumatismos; índices de gravedad del trauma; puntaje de gravedad del traumatismo; mortalidad.

Resumen

Introducción. Existe un amplio uso de la escala Injury Severity Score (ISS) como factor predictor de mortalidad en trauma. Algunos reportes han mostrado que es pobre factor predictor en pacientes con lesiones penetrantes graves. Recientemente, se ha usado el New Injury Severity Score (NISS) y se ha comparado con el ISS en trauma cerrado grave y trauma penetrante.

Objetivo. Evaluar el comportamiento del NISS y del ISS en pacientes con trauma penetrante grave llevados a laparotomía de control de daños y en laparotomía convencional no de control de daños.

Materiales y métodos. Se incluyeron pacientes adultos del Registro DAMACON. El NISS fue calculado retrospectivamente. Mediante un modelo de regresión logística se construyó la curva ROC (receiver operating characteristics) y el área bajo la curva (AUC) para comparar la capacidad discriminatoria de ambas escalas.

Resultados. Se incluyeron 214 pacientes, 93 (43,4%) necesitaron laparotomía de control de daños. Entre los grupos, no hubo diferencias en la edad (32,3±10 años Vs. 30,3±10, p=0,12); ni en el sexo masculino (92,5% Vs. 90,1%, p=0,45). La gravedad del trauma por Revised Trauma Score (RTS) fue mayor en el grupo de laparotomía de control de daños comparado con el grupo de laparotomía convencional no de control de daños (6,21,9 Vs. 7,1±1,2, p=0,0022) al igual que la mortalidad a 30 días (35,5% Vs. 3,3%, p<0,0001).

El área bajo la curva del NISS y del ISS para el grupo de laparotomía de control de daños fue 0,71y 0,76 (p=0,226) mientras que para el grupo de laparotomía convencional no de control de daños fue 0,86 y 0,72, respectivamente (p=0,01).

Conclusión. La escala NISS muestra mejor desempeño como factor predictor de mortalidad que el ISS sólo en el subgrupo de pacientes con laparotomía convencional no de control de daños en trauma penetrante. Ambas escalas tuvieron desempeño subóptimo en casos de laparotomía de control de daños. Deben hacerse mayores esfuerzos para identificar nuevos factores pronósticos en pacientes con trauma grave.

Introducción

Los índices de trauma proveen una descripción objetiva de las condiciones del paciente(1) y ayudan a seleccionar y reconocer en forma adecuada a las personas con lesiones de mayor gravedad (2). Además, estos índices han servido como control de calidad de los métodos terapéuticos y también para desarrollar protocolos y procedimientos nuevos. Mediante el uso de los índices de trauma se ha tratado de establecer cierta uniformidad en los parámetros diagnósticos para hacer comparaciones estadísticas entre los estudios de los distintos centros de trauma (3).

El Injury Severity Score (ISS) ha sido el método de referencia para la puntuación anatómica de la gravedad de las lesiones desde que se introdujo en 1974. El ISS suma el puntaje AIS-90 (Abbreviated Injury Scale) de la lesión más grave de las tres regiones corporales principalmente afectadas (4). Por lo tanto, el ISS no refleja la gravedad del trauma en aquellos pacientes quienes han sufrido trauma múltiple en una sola región corporal, subestimando la gravedad de la lesión.

Para mejorar la precisión, Osler et al. (5), introdujeron en 1997 una modificación del ISS, el New Injury Severity Score (NISS). El NISS, definido como la suma de los cuadrados del AIS-90 de las tres lesiones más graves en una o varias regiones corporales, tuvo como objetivo ampliar el valor predictor del índice y simplificar su cálculo.

A pesar del amplio uso del ISS para predecir la mortalidad en trauma, algunos reportes han mostrado que es pobre factor predictor, especialmente, en pacientes con lesiones penetrantes graves. El ISS ha sido comparado con el NISS en trauma cerrado grave, pero no en trauma penetrante grave, y se demostró superioridad de este último para predecir la mortalidad.

El objetivo de este estudio fue evaluar el comportamiento del NISS y del ISS en pacientes con trauma penetrante grave llevados a cirugía convencional y a cirugía de control de daños.

Materiales y Métodos

Es un estudio observacional realizado en una institución de nivel IV de atención que cuenta con una unidad de cuidados intensivos de 100 camas. Se incluyeron todos los pacientes adultos operados en los últimos 6 años (2003-2008) por trauma penetrante del registro DAMACON. El DAMACON es una base de datos prospectiva creada con los pacientes ingresados por trauma a esta institución. Se incluyen datos sociodemográficos, clínicos desde el manejo en urgencias, escalas de gravedad del trauma, de pronóstico, evolución en la unidad de cuidados intensivos y el desenlace al egreso.

El ISS y el NISS fueron revisados con base en el Abbreviated Injury Scale (AIS), teniendo en cuenta los datos del ingreso (si el paciente había sido intervenido en otra institución) y los hallazgos posoperatorios registrados en esta institución.

Se analizaron dos grupos de pacientes. El grupo de laparotomía de control de daños incluyó pacientes con trauma penetrante grave sometidos a este tipo de intervención, que consiste en un procedimiento quirúrgico abreviado para manejo de trauma que permite controlar las lesiones potencialmente fatales o que puedan desencadenar una complicación infecciosa grave. El grupo de laparotomía convencional no de control de daños incluyó pacientes con trauma penetrante grave sometidos a cirugía convencional, es decir, en quienes se resolvió el problema en el primer tiempo quirúrgico.

Análisis Estadístico

DAMACON es una base de datos basada en la web en una plataforma MySQL (Hughes Technologies, Australia) exportada a formato de texto y, posteriormente, transformada para uso en software Stata v.8.0 (Stata Corp, College Station, TX).

La estadística descriptiva se presenta como promedios y desviación estándar para datos continuos normalmente distribuidos. Las variables categóricas se expresan en proporciones.

Las comparaciones entre variables continuas se realizaron con la prueba t de Student y entre variables categóricas se usó la prueba de ji al cuadrado o prueba exacta de Fisher, según el caso.

Para determinar la capacidad discriminatoria para la predicción de muerte a 30 días, se utilizó un modelo de regresión logística mediante estadístico C (6) o estimado del área bajo la curva de las curva operativa del receptor (ROC) por cada escala de gravedad y para cada grupo. Se considera que un valor de área bajo la curva de 0,5 indica que le modelo no tiene poder discriminatorio y el valor de 1,0 sugiere que el modelo tienen una capacidad de discriminación perfecta.

Resultados

Ingresaron al servicio de urgencias 214 pacientes con trauma penetrante grave, que fueron sometidos a laparotomía; 93 de ellos (43,4%) requirieron laparotomía de control de daños.

Entre los dos grupos, no hubo diferencias en la edad (32,3±10 años Vs. 30,310, p=0,12), ni en el predominio del sexo masculino (92,5% Vs. 90,1%, p=0,45).

La gravedad del trauma, medida por cada una de las escalas de riesgo reconocidas, indicó que los pacientes con mayor gravedad fueron los del grupo de laparotomía de control de daños comparados con los de laparotomía convencional no de control de daños, respectivamente: RTS, (6,2±1,9 Vs. 7,1±1,2, p=0,0022); por índice de trauma abdominal (ó Abdominal Trauma Index ATI, (27,5 ± 10,6 Vs. 16,9 ± 9,5, p<0,0001); por ISS, (24,3 ± 10,9 Vs. 17 ± 9,5, p<0,0001), o por NISS (42 ± 14,3 Vs.25 ± 13,7, p<0,0001), como también por TRISS (Trauma and Injury Severity Score) (93,1± 14,6 Vs. 76,6±29, p<0,0001). La mortalidad a 30 días fue mayor en el grupo de laparotomía de control de daños (35,5% Vs. 3,3%, p<0,0001) (tabla 1).

En cuanto al cálculo del área bajo la curva, en el grupo de laparotomía de control de daños fue de 0,707 y 0,762, para el ISS y el NISS, respectivamente (p=0,223) (tabla 2) y (figura 1). Si bien en este grupo el comportamiento de ambas escalas es similar, éstas no pueden calificarse como de óptima discriminación pues el área por debajo de la curva es inferior a 0,8. En cambio, para el grupo de laparotomía convencional no de control de daños, el área bajo la curva según el ISS fue de 0,720, y según el NISS fue de 0,863 (p=0,01) (tabla 3) (figura 2). En este grupo de pacientes, esto significa que existe una diferencia estadísticamente significativa en la capacidad del NISS para predecir la muerte, en comparación con el ISS; el primero predice mejor la supervivencia.

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* Segundo premio al mejor trabajo presentado por un residente de Cirugía en el XXXV Congreso Colombiano de Cirugía, realizado en Medellín, 18 a 21 de agosto de 2009
** Residente de Cirugía General, Universidad del Valle, Cali, Colombia
*** Departamento de Cirugía, Universidad del Valle, Cali, Colombia
**** Departamento de Cirugía y Cuidado Intensivo, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia
***** Instituto de Investigaciones Clínicas, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia
******Departamento de Cirugía, Universidad de Pittsburg, PA, USA Financiamiento parcial: Fogarty International Collaborative Trauma and Injury Research Training Program (ICTIRT).NIH Grant No. 1 D43 TW007560-01 y del Instituto de Investigaciones Clínicas de la Fundación Valle del Lili. Conflicto de intereses: Ninguno declarado.