Cierre de Heridas y Fístulas con “Sistema de Presión Negativa Tipo Colombia”, Discusión

Desde 1993, cuando Fleischmann introdujo la utilización de la presión negativa aplicada por períodos prolongados en las heridas (2) y que, posteriormente, su aplicación por Argenta y Morikwas (3), se observó que con niveles controlados de presión negativa se producen el desbridamiento y posterior cicatrización de las heridas (8). Según la literatura, el nivel óptimo de presión negativa es de 125 mm Hg y es más efectivo si se aplica en períodos de cinco minutos seguidos de dos minutos de descanso (6,13). La presión negativa elimina el fluido intersticial, disminuye el edema local e incrementa el flujo sanguíneo y la tasa de proliferación celular, disminuyendo, además, la concentración de bacterias en el tejido (7,13).

Infortunadamente, el sistema VAC® (14) es muy costoso para nuestras instituciones y pacientes, sin contar que los recambios periódicos de las esponjas (cada 3 a 5 días) aumentan aún más su costo, por lo cual nos hemos visto obligados a desarrollar algunos sistemas que utilizan este principio de la presión negativa que, aplicados a las heridas, fístulas, etc., reducen de forma extraordinaria sus costos, y logran resultados similares (15); estos sistemas se han descrito desde el mismo inicio de la utilización del principio básico de esta técnica, usando compresas y sistemas de succión convencionales (1,16,17).

Ha surgido otro método un poco menos costoso, como es la aplicación de alguno de los diferentes tipos de apósitos existentes (con alginatos, hidrogeles, sales de plata, que se ha utilizado desde hace muchos años, o con otros medicamentos) que, si bien es cierto que son efectivos en el proceso de cicatrización de las heridas, tienen una velocidad de acción no tan rápida como las de estos otros sistemas y aún siguen siendo un poco costosos para nuestro medio (18).

Definitivamente, el costo de los diferentes sistemas y agentes que existen en el mercado es elevado, a pesar de haber mostrado algún grado de efectividad. Si hacemos un repaso, la gran mayoría de nuestras instituciones públicas sólo cuentan con agua y jabón y algunas sustancias tópicas que se aplican sobre las heridas, mas no se pueden utilizar en complicaciones como las fístulas entéricas o entero-cutáneas. Este manejo hace que se prolongue las estancias hospitalarias y se incremente la morbimortalidad de los pacientes, lo cual aumenta aún más los costos de tratamiento y expone al paciente a infecciones hospitalarias.

En el sistema de presión negativa tipo “Colombia”, como se ha descrito, utilizamos un estropajo o esponja vegetal, que no requiere cambiarse con frecuencia por tener unos orificios grandes y porque no se colapsa fácilmente debido a su consistencia. Esto nos ha permitido aplicar presión negativa sobre las heridas y sobre las fístulas y obtener el cierre de ellas en un período relativamente corto y, sobre todo, a un costo muy bajo, factor importante en nuestro medio por la limitación de recursos de nuestras instituciones.

Cuando se utiliza este elemento sobre una herida con aponeurosis íntegra se hace colocando el estropajo dentro de la herida y, dentro de éste, el tubo que lo conecta con el aparato de succión con presión negativa. Cuando se hace sobre una fístula entero-cutánea ya organizada, se coloca el estropajo dentro de una bolsa de colostomía (ojalá transparente y enteriza, junto con su base) y en el extremo de la bolsa se conecta el tubo que va al sistema de presión negativa. Igual método se utiliza cuando la fístula es entérica o biliar organizándose al exterior mediante un sistema de drenaje (figura 6). Cuando hay una fístula expuesta a través de la herida, preferimos aplicar sobre esta área una bolsa plástica (bolsa de Borráez), y sobre ella se coloca el estropajo con el tubo que irá al aparato de succión. Podemos utilizar la colocación del estropajo dentro de la bolsa plástica, teniendo precaución en abrir pequeños orificios a la parte de la bolsa que estará en contacto con la superficie del paciente. Sobre este sistema, y para “sellarlo” y no permitir la entrada de aire que estropee la presión negativa necesaria, colocamos en el sitio del paciente una película plástica autoadherente (por ejemplo, el plástico en el que se envuelven los alimentos para su conservación) (figuras 5 y 6).

Este sistema es muy sencillo de implementar y los resultados que hemos obtenido son similares a aquéllos que se logran con elementos más sofisticados y costosos, los cuales son muy difíciles de adquirir. Hemos logrado, con un poco de imaginación, idear sistemas con el mismo principio pero a un costo ínfimo.

El tiempo transcurrido desde el momento de iniciar la aplicación de nuestra técnica hasta el momento de obtener el cierre de la fístula, ha oscilado entre 12 días para las fístulas esófago-yeyuno, y 35 días, aproximadamente, en el caso de paciente fístula crónica del íleon de cerca de 18 meses de evolución. La paciente con fístula pancreática demoró 8 semanas para el cierre de la fístula.

Todos los pacientes presentaron al comienzo de su enfermedad compromiso nutricional por la pérdida de líquido intestinal a través de la fístula. Por esta razón como parte de su manejo integral todos ellos recibieron nutrición parenteral y aquellos con fístulas dístales (ileales o ileo-colónicas) recibieron soporte nutricional enteral complementario. Aquellos con signos de infección en las heridas recibieron antibiótico (s), de acuerdo a los cultivos practicados. En 10 de los 15 pacientes se utilizó análogos de la somatostatina, para ayudar a disminuir el volumen de producción de líquido intestinal por la fístula. De los pacientes con abdomen abierto, una vez transcurrido un tiempo prudencial (10 – 12 meses) después de cerrarse su pared abdominal se intervinieron quirúrgicamente para corregir el defecto, utilizando previamente la técnica del neumoperitoneo (19, 20) descrita por Goñi Moreno hacia los años 1.940, muy utilizada por uno de los autores como lo ha comunicado en algunas de sus conferencias y trabajos (10, 11) y sin utilización de elementos protésicos (mallas).

En el estudio actual fallecieron 2 pacientes, uno de 67 años por un Infarto Agudo al Miocardio, entidad que no tuvo relación alguna con el manejo de su fístula, la cual había cerrado completamente dos semanas antes y el paciente reingresó por dolor precordial. Otra paciente de 55 años que recibía manejo para el cierre de una fístula biliar posterior a una hepatoyeyunostomía, falleció por el daño cerebral secundario a una hipoglicemia severa y prolongada. Como puede observarse la causa de muerte de estos 2 pacientes se produjo por causas ajenas al manejo de su fístula. Un paciente de 60 años quien presentó múltiples fístulas posterior a varias intervenciones quirúrgicas (3) se excluyó del estudio debido al manejo inadecuado de la presión negativa, sin embargo cuando el paciente se excluyó ya había cerrado una de sus 3 fístulas intestinales y otro paciente con una fístula secundaria a una malla en región inguinal utilizada para la corrección de una hernia, el cual presentó encarcelamiento del apéndice cecal debió intervenirse quirúrgicamente y en este acto operatorio se le realizó una resección intestinal para corregir la fístula intestinal, por lo cual también se excluyó. Los 15 pacientes restantes, todos han sobrevivido y cerraron completamente su fístula.

Actualmente hemos extendido el uso de esta técnica al manejo de heridas extensas abiertas, como aquéllas secundarias al abdomen abierto una vez que se han cubierto las vísceras con tejido de granulación, por el riesgo de que se presenten fístulas con la técnica de la presión negativa, como ha sido descrito por algunos autores (5,13,16,21); algo similar se ha hecho con otro tipo de heridas extensas, como las úlceras por presión y las heridas infectadas (21).

En conclusión, la técnica aquí descrita para aplicar presión negativa es original, novedosa y se utiliza por primera vez con excelentes resultados.

Las heridas infectadas, las fístulas intestinales por escapes de suturas o como consecuencia de un mal manejo de técnicas extraordinarias como podría ser el Abdomen Abierto, resultan en incremento de la morbimortalidad de los pacientes.

El manejo de este tipo de pacientes requiere una mayor estancia hospitalaria y elementos que elevan el costo en forma importante, como podría ser el V.A.C.®.

Debido a lo anterior y basados en el principio de la presión negativa, hemos desarrollado un sistema utilizando el estropajo, una esponja vegetal, que por sus propiedades nos ha permitido manejar en forma satisfactoria 15 pacientes con fístulas enterales, biliar o pancreática.

En oposición a otros sistemas, cuando utilizamos el estropajo no se requiere el recambio de los elementos, como sucede con sistemas como el V.A.C.®, lo cual encarece aún más este sistema. Es una aplicación de la presión negativa original y novedosa que se aplica por primera vez con excelentes resultados.

Nos permitimos recomendar la aplicación de esta técnica con los elementos descritos, en este tipo de enfermedades, debido a que se incrementa la formación de tejido de granulación y el retiro de tejidos necróticos, lo cual favorece el desbridamiento, la disminución del edema al eliminarse los fluidos inflamatorios, y la disminución ostensible de la carga bacteriana presente en estas heridas o en sus tejidos vecinos, y se facilita la contracción de la herida. Todo lo anterior se hace a un costo mínimo, aspecto muy valioso en nuestras instituciones, principalmente públicas, que carecen de muchos elementos y, sobre todo, de aquellos que son muy costosos.

Closure of wounds and fistulas by the negative pressure method “Colombian type”

Abstract

The management of intestinal fistulas, both those resulting from dehiscense or leakage of anastomoses or those caused by inadequate management of laparostomies (open abdomen), constitute a difficult medical problem and require repeated operations for their exteriorization or organization, nutritional support, antibiotics, and other measures. Infection in surgical wounds or in wounds that are sequelae of laparostomies that could not achieve early closure are also entities demanding high costs and special management considerations. Since 1993 we have developed and applied a method of negative pressure assisted closure with good results. But even so, it still implies high costs and therefore, utilizing the negative pressure principle and with very simple and inexpensive elements, among them the vegetal scourer estropajo (vegetal sponge from the plant Luffa cylindrical), the authors have developed an original method that is yielding excellent results in the management of patients with these conditions.

Key words: fistula; wound healing, negative-pressure wound therapy; luffa; Borraez’s bag.

Referencias

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Correspondencia:

OSWALDO ALFONSO BORRÁEZ, MD
Correo electrónico: [email protected]
Bogotá, D.C., Colombia

Federación Latinoamericana de Cirugía

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