Arte, Humanismo y Cirugía, Una Visión Holística

Oración Maestros de la Cirugía Colombiana 2009

CARLOS LERMA AGUDELO, MD*

Palabras clave: cirugía; arte; humanismo; historia.

Un doble propósito me acompaña al dirigirme a ustedes: el corresponder agradecido al inmenso honor de haber sido designado por el Consejo Asesor y la Junta Directiva de la Asociación Colombiana de Cirugía para pronunciar la “Oración Maestros de la Cirugía Colombiana 2009”, y el presentarles una visión integral sobre un tema que responde a la antigua norma griega de obrar bellamente, que operaba con viva eficacia en las almas de los médicos hipocráticos y que ha sido objeto de reflexión en medio de mis tareas académicas, científicas y profesionales.

Asimismo agradezco al distinguido cirujano, expresidente de la Asociación Colombiana de Cirugía, docente de reconocida trayectoria y sobresaliente desempeño profesional y Maestro de la Cirugía Colombiana, condiscípulo y amigo, Humberto Aristizábal Giraldo; gracias por tu amable e inmerecida, elogiosa y generosa presentación.

Permítanme ustedes iniciar esta exposición con la siguiente reflexión.

Reflexión

Me doy cuenta una vez más, de lo poco que sé, y ello me hace recordar la vieja historia que Sócrates contó, por primera vez, en su juicio. Uno de sus jóvenes amigos, un miembro militante del pueblo, de nombre Querefón, había preguntado al dios Apolo, en Delfos, si existía alguien más sabio que Sócrates y Apolo le había contestado que Sócrates era el más sabio de todos. Sócrates halló esta respuesta inesperada y misteriosa. Pero, después de varios experimentos y conversaciones con todo tipo de personas, creyó haber descubierto aquello que el dios había querido decir: en contraste con todos los demás, él, Sócrates, se había dado cuenta de lo lejos que estaba de ser sabio, de que no sabía nada.

Pero lo que el dios había querido decir a todos nosotros, era que la sabiduría consistía en el conocimiento de nuestras limitaciones y, lo más importante, en el conocimiento de nuestra propia ignorancia. Creo que Sócrates nos enseñó algo que es tan importante hoy en día, como lo fue hace 2.400 años.

El Mundo Mágico Religioso

Cirugía Pehistórica

Recordemos que la prehistoria es el período que comprende desde la aparición del ser humano hasta el surgimiento de la escritura hacia el año 3500 a.C. La cirugía prehistórica se confunde con la superstición, lamagia y el empirismo, utilizados ancestralmente por el hombre en dicha época.

Sin embargo, al principio de todos los tiempos, la medicina era una mezcla de diferentes artes.

Por su parte, las ideas acerca del hombre y su anatomía, al no existir la escritura, se expresaron en la imagen. Las pinturas de la figura humana son exclusivas del arte levantino español, junto con la tradición africana que se continúa hasta la actualidad. Las pinturas estrictamente esquemáticas se acercan al jeroglífico y la escritura, y tienen un interés más semántico que bioantropológico.

Entre las hazañas médicas, la más renombrada ha sido la trepanación (del gr. trypanon, lat. Trepanum = trepanador, perforador). Los cráneos perforados encontrados por los arqueólogos datan de 3000 años a.C. El profesor Folke Henschen describe el hallazgo de un cráneo con trepanación correspondiente al período mesolítico o Edad Media de Piedra, es decir, data de 12.000 mil años.

Por otro lado, los hallazgos confirman que nuestros ancestros utilizaron la trepanación para tratar traumas craneanos; sin embargo, la gran mayoría de los descubrimientos indican que se trataba un aparente exceso de la presión craneana en casos como migrañas y cefaleas de otro origen. Obviamente, creían que los espíritus malignos habitaban en la cabeza y que lo mejor era extirparlos. Si no se conocía la anatomía ni la fisiología y se ignoraba la existencia de los microbios, resulta lógico que se pensara que las enfermedades se debían a causas sobrenaturales como maleficios o castigos.

Instrumentos propiamente quirúrgicos no se han citado con anterioridad a las épocas históricas: los primeros que se conocen son de la Edad de Hierro y los primitivos aparatos ortopédicos conservados son del Imperio Romano.

Los medios terapéuticos del médico primitivo comprenden diferentes técnicas quirúrgicas orientadas, especialmente, hacia la traumatología. La sutura de heridas es un acto quirúrgico corriente, utilizando habitualmente fibras vegetales o insectos. En Somalia, por ejemplo, son las termitas las que desempeñan el papel del catgut; en otras regiones la utilización de hormigas recuerda las técnicas de la India y el Perú antiguos.

Se asume que las primeras cirugías fueron realizadas para cuidar las heridas. Las tribus primitivas cubrían las heridas con hojas de plantas y telarañas, y las hacían lamer de los animales.

Antigüedad Clásica

Mesopotamia

No sobra recordar que con la aparición de la escritura cuneiforme –el lenguaje escrito más antiguo del mundo– se inicia la historia propiamente dicha, hacia el año 3500 a.C. En estos escritos se combinan las palabras y las sílabas de forma coherente, así como caracteres pictográficos, ideográficos y fonéticos. Los sumerios escribieron la primera prescripción médica en una tablilla de arcilla en el año 2200 a.C., documentada en «El libro de la medicina», y aparece la serpiente como símbolo de la medicina que, por mudar periódicamente de piel, era considerada como expresión de cura y regeneración. Este emblema lo encontraremos en el bastón de Esculapio, de Hipócrates y en muchas de las representaciones que identifican la profesión.

El hígado era, para esta cultura, la sede del alma y de las emociones.

En las tablillas de arcilla aparecen los modelos de hígado con la interpretación de la protuberancia hepática que, cuando es normal, la salud y la longevidad serán favorecidas.

El rey más famoso de Babilonia, Hammurabi, reguló en el primer Código de Ética la práctica de la cirugía y estableció una escala de honorarios, el cual fue publicado en el año 1700 a.C. El Código de Hammurabi hallado en Susa, Irán, y conservado en el Museo del Louvre, ampara bajo su profusa legislación laespecialidad de la cirugía. Algunos fragmentos de este código tratan específicamente sobre intervenciones quirúrgicas.

Egipto

Esta importante cultura presenta su período de máximo esplendor en torno al año 3100 a.C., cuando Narmer, el primer faraón, establece la capital en Menfis. Al igual que ocurre con la civilización sumeria y la escritura cuneiforme, se conserva una amplia serie de documentos sobre esta civilización, gracias al empleo de la escritura jeroglífica, que significa lengua sagrada y la cual se componía de signos (dibujos) pictográficos.

Como en Mesopotomia, la enfermedad tenía en esta cultura aspectos mágico-religiosos.
De los inicios de la época monárquica (2700 a.C.) data el primer tratado de cirugía escrito por Imhotep, sacerdote, astrónomo, médico y primer arquitecto del que se tiene noticia. Tal fue su fama como sanador que terminó deificado, considerándose el dios egipcio de la medicina.

En una de las jambas de la entrada del templo de Menfis, se encuentra el grabado más antiguo de una intervención quirúrgica: una circuncisión. En el relieve de Saqqarah (2300-2150 a.C.) están representadas las fases de la circuncisión.

El papiro de George Ebers, conservado en la Universidad de Leipzig, es considerado uno de los tratados de medicina más antiguos conocidos, data del año 1550 a.C. Sobre cirugía existen algunas menciones del tratamiento de las mordeduras de cocodrilo y de las quemaduras.

El papiro de Edwin Smith es un documento datado en el año 1.600 a.C., especializado en el tratamiento de las heridas. En el anexo final de este manuscrito se presentan descripciones anatómicas muy completas, cuyo posible origen esté en la depurada técnica del embalsamamiento.

China e India

Volvamos ahora la mirada hacia el Lejano Oriente y fijémosla brevemente en dos civilizaciones antiguas: la china y la india.

El compendio médico chino más antiguo conocido está datado en torno al año 2600 a.C. y se le conoce con el nombre de Neiching o Canon de la Medicina. Se atribuye al emperador amarillo Huang Ti e incluye los principios de acupuntura y pulsología.

La prohibición por el sociólogo y político Confucio (551-479 a.C.) de hacer disecciones de cadáveres, retrasó hasta el siglo XVIII el desarrollo de los conocimientos anatómicos. Los principales tratamientos quirúrgicos fueron superficiales, como cauterización de heridas y drenajes de abscesos.

La civilización hindú, por su parte, describe en uno de los textos “veda”, (del sánscrito veda = sabiduría, ciencia sagrada) el “Atharva veda”, algunos procedimientos médicos ampliados en el Ayurveda (ciencia de la longevidad), que constituyen un tratado de cirugía hindú conocido como “Susruta Samhita” y atribuido a Susruta (480-380 a.C.) considerado como el Hipócrates indio. Este autor daba especial importancia al contacto con el paciente:

“El estudiante que adquiere su saber únicamente en los libros, es como un asno con un cargamento de sándalo. Siente su peso pero no conoce su verdadero valor”.

Cirugía Hebrea

En El Talmud se describe la intervención quirúrgica más antigua, la circuncisión: “os circuncidaréis la carne de vuestro prepucio, y eso será la señal de la alianza entre yo y vosotros” (Génesis 17, 11-12).

Ya en el Nuevo Testamento nos encontramos con Lucas, médico de profesión, llamado el evangelista de la misericordia, quien en la narración de la parábola del Buen Samaritano nos presenta un verdadero tratado de deontología médica. En el relato evangélico narra cómo un hombre, mientras viajaba de Jerusalén hacia Jericó, fue asaltado, robado y abandonado medio muerto en el camino. Un sacerdote y un levita lo ignoraron.

Solamente un samaritano, que es un hereje, a pesar de la antipatía entre hebreos y samaritanos, inmediatamente lo socorre y arrimándose vendó sus heridas, bañándolas con aceite y vino; y subiéndole a la cabalgadura, lo condujo al mesón y cuidó de él.

Se trata de una experiencia de misericordia, rasgo distintivo de nuestra actividad como cirujanos y que nos conmueve frente al dolor ajeno. Y este rasgo, amigos, profundamente humano, inspirado en el espíritu de caridad cristiana y solidaridad compasiva debe acompañarnos siempre.

Grecia

En torno al mar Egeo se desarrolló, entre los años 2500 y 1500 a.C., la cultura minoica, precursora de la civilización griega. La medicina griega se divide en dos períodos, el prehipocrático y el hipocrático.

Si repasamos la historia, recordamos la obra griega más antigua que incluye conocimientos sobre medicina y cirugía, son los poemas homéricos: “La Ilíada” y “La odisea”. En la primera se describe, por ejemplo, el tratamiento que recibe el rey Menelao tras ser alcanzado por una flecha en la muñeca durante el asedio de Troya: el cirujano resulta ser Asclepio, el dios de la medicina griega, concebido por Apolo, dios multifacético del Olimpo y educado en la ciencia médica por el sabio y bondadoso centauro Quirón.

De su nombre deriva Esculapio, un antiguo sinónimo de médico. Se le representa apoyado en el caduceo, o vara de Esculapio, símbolo médico universal, en el cual está enrollada una serpiente, animal sagrado de la mitología griega.

Pero la figura médica por excelencia de la cultura griega clásica es Hipócrates (460-380 a.C.). Este médico, nacido en la isla griega de Cos, es considerado el padre de la medicina moderna; su investigación sobre la recolección de datos dio origen a la historia clínica e instituyó la anamnesis, del griego “recuerdo”, como parte esencial del estudio del paciente.

Por otro lado, en los tratados de cirugía del “Corpus hipocraticum” se advierte una notable exactitud anatómica y sorprenden algunas propuestas terapéuticas de plena vigencia en la actualidad, como el drenaje del empiema pleural o los tratamientos sugeridos para los traumatismos craneales. Las propuestas para la reducción de fracturas incluían el diseño de diversos soportes físicos (banco hipocrático, escalera hipocrática, soporte de reducción de fracturas de húmero o poleas de extensión) de probada eficacia.

En el “Corpus hipocraticum” hace énfasis en las cualidades humanas que debe tener el médico frente a sus pacientes: “Debe ser modesto, no discutir, amar al hombre y amar su arte”.

“Donde hay amor al hombre, hay amor al arte”, afirma esta sentencia hipocrática. El conocimiento del hombre es, en consecuencia, la base del saber médico.

Recordemos su primera regla para el médico: “primum non nocere”, es decir, primero no hacer daño.

Sus aforismos y preceptos como el “Juramento hipocrático”, fueron inspirados por el sentido humanitario y el amor al hombre, que durante sus 83 años de vida caracterizó al más notable de los genios griegos. Uno de sus preceptos inspira el imperativo hipocrático del bien hacer:

“Hágase bella y rectamente lo que así haya que hacer; con rapidez, lo que debe ser rápido; con limpieza, lo que debe ser limpio; con el menor dolor posible, lo que debe ser hecho sin dolor”.

Hacia el año 300 a.C., el libro hipocrático “El médico” sirve de guía a los médicos griegos. En él se describe detalladamente tanto la apariencia como el comportamiento que debe tener el médico:

“El representante idóneo de esta profesión debe cuidar que su ropa esté limpia, llevar un vestido correcto y usar fragancias con un olor discreto.

Cuando habla, debe hablar con la misma cautelacon la que vive. Esta imagen ideal del médico surge para paliar las quejas, tan frecuentes en la Antigüedad, sobre la apariencia desaliñada y el comportamiento desagradable de los médicos”.

También las grandes escuelas filosóficas de la época hipocrática representadas por Platón (427-347 a.C.) y su discípulo Aristóteles (384-322 a.C.), realizaron incursiones en los terrenos de la medicina.

Las creencias médicas de Platón asignaban al hombre un alma inmortal. Como máximo exponente del idealismo filosófico, niega la realidad del mundo sensible, sólo concede realidad a las ideas. Fue Platón quien primero empleó el término “anestesia”.

Aristóteles, hijo de un médico del rey de Macedonia y heredero intelectual de Platón, se caracterizó por su espíritu universal, codificador de la lógica y de la ética. Uno de sus preceptos enseñaba que el filósofo debe comenzar estudiando medicina y el médico debe terminar estudiando filosofía. La historia no conoce –con la única excepción de Leonardo Da Vinci– un espíritu más universal que el de Aristóteles.

Roma

Entre los años 25 a.C. y 50 de nuestra era, vivió una figura médica de importancia: Aulo Cornelio Celso. En su tratado de medicina. “De re médica libri octo”, describe por primera vez la técnica quirúrgica de la ligadura y hasta 50 tipos de instrumentos quirúrgicos. Se trata de una vasta obra que incluye tratamientos para heridas y hemorragias, y atribuye a la cirugía una importancia capital entre las especialidades médicas.

Ahora bien, la figura médica romana por excelencia fue Claudio Galeno (130-200 d.C.), cuya influencia (errores anatómicos y fisiológicos) perduraron hasta el siglo XVI –el primero en corregirlo fue Vesalio–. Galeno nace en Pérgamo, Asia Menor, bajo influencia griega y al amparo de uno de los mayores templos dedicados a Esculapio; en Alejandría obtuvo gran parte de sus conocimientos científicos.

En el campo de la cirugía, describió la presencia delos nervios laríngeos recurrentes. Su dedicación al tratamiento de las heridas de los gladiadores, le hizo merecedor de una gran fama como cirujano y traumatólogo; constan varias intervenciones nuevas y exitosas, como la reparación de un labio leporino o la extirpación de pólipos nasales. Murió en torno al año 200 de nuestra era. Sus ideas filosóficas primaron durante casi mil años, lo cual es considerado por varios pensadores como la causa del estancamiento de la investigación médica, hasta la llegada del Renacimiento. Su nombre, al igual que el de Esculapio, se convirtió en sí mismo en sinónimo de médico.

“La cirugía es el movimiento incesante de manos firmes y experimentadas”.

Galenus, Definitiones medicae XXXV

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* Ex presidente de la Asociación Colombiana de Cirugía. Conferencia dictada durante el XXXV Congreso Nacional Avances en Cirugía, agosto de 2009