Síndrome de Desgaste Profesional

NEIL VALENTÍN VEGA, MD, MSC.*, ALVARO SANABRIA, MD, MSC., PH.D.*,
LUIS CARLOS DOMÍNGUEZ, MD, MSC.*, CAMILO OSORIO, MD*, MÓNICA BEJARANO, MD, MSC.**

Palabras clave: agotamiento profesional; estrés; cirugía; validez de las pruebas; psicología.

“It is not stress that kills us. It is our reaction to it”. HANS SELYE 1907-1982

Resumen

El estrés se acepta como un fenómeno necesario que hace parte de los procesos evolutivos. Un síndrome general adaptativo comprende tres fases: una reacción inicial de alarma, un estado de resistencia y una fase de agotamiento. El síndrome de desgaste profesional es una entidad patológica producto del estrés crónico de profesiones que prestan servicios de atención intensa y prolongada a personas que están en una situación de necesidad o dependencia.

El término fue mencionado por primera vez en 1974 por Freudenberg y, en 1981, Maslach y Jackson describieron un modelo multidimensional caracterizado por agotamiento o cansancio emocional, despersonalización y reducida realización personal. Se han desarrollado varios instrumentos de medición de la entidad, el más aceptado es el Malash Burnout Inventory (MBI). Se considera que debe existir una susceptibilidad individual asociada a otros factores ambientales, dentro del marco de un modelo ecológico, que lo presenta como un proceso dinámico e interrelacionado en el que se establecen cuatro niveles de influencia: microsistema, organizativo, periorganizativo y extraorganizativo, que son susceptibles de intervenciones a nivel del individuo y del trabajo, o ambiente organizativo.

Introducción

El estrés se acepta como un fenómeno necesario que hace parte de los procesos evolutivos de los seres vivos. Esta concepción moderna fue descrita en 1936 por Hans Selye, endocrinólogo canadiense de origen austrohúngaro, quien lo define como las alteraciones fisiológicas resultantes de la incapacidad de un ser vivo para responder apropiadamente a las amenazas físicas o emocionales al organismo.

Se enmarca dentro del síndrome general adaptativo (1) que, a su vez, comprende tres fases: una reacción inicial de alarma (movilización de respuestas fisiológicas defensivas), un estado de resistencia (proceso de adaptación al estímulo nocivo) y, finalmente, una fase de agotamiento (ruptura de los procesos de recuperación), que puede terminar hasta en la muerte.

El estudio de estas respuestas adaptativas se ha efectuado en diversas áreas del conocimiento y sus resultados han permitido entender mejor los posibles factores determinantes y la manera de ser intervenidos. Es así como, dentro de esta aplicabilidad, la repercusión del estrés en nuestro trabajo diario y específicamente en el terreno de la medicina, tiene particular importancia debido al impacto del actuar médico en la vida de los pacientes.

Estas observaciones han derivado en la realización de un trabajo de investigación expuesto en este artículo, cuyo marco teórico constituye la base de esta revisión narrativa, aportando suficientes elementos de juicio para un mejor entendimiento del síndrome de desgaste profesional.

Esperamos, sin ser expertos en el tema, que lo ilustre de manera clara y se logre un mejor entendimiento de la complejidad de las relaciones del individuo, en su trabajo y con el mismo, y sus repercusiones en la vida laboral y personal.

Aspectos Conceptuales

El síndrome de desgaste profesional (burnout) se considera como una entidad patológica, producto del estrés crónico propio de profesiones que prestan servicios de atención intensa y prolongada a personas que están en una situación de necesidad o dependencia (2).

Se considera un trastorno adaptativo crónico asociado con el inadecuado afrontamiento de las demandas psicológicas del trabajo, que altera la calidad de vida de la persona que lo padece y produce un efecto negativo en la calidad de la prestación de los servicios médicos asistenciales (3).

De igual manera, se constituye hoy en día en una entidad bien reconocida y, debido a esto, se describe una prevalencia cada vez mayor en todas las profesiones en las cuales se ha identificado (4) (tabla 1).

TABLA 1 Prevalencia del síndrome de desgaste profesional en diferentes profesiones

Estos estudios se han efectuado en países con condiciones de salud y desarrollo superiores al nuestro y evidencian unas cifras preocupantes e indicadoras de un problema de gran magnitud, de consecuencias personales y laborales negativas que justifican por sí mismas un crecimiento considerable en la investigación sobre el mismo, tal como ha ocurrido a partir de 1974 cuando el término fue mencionado por primera vez por Freudenberger (4).

En 1981, Maslach y Jackson postularon que el síndrome de desgaste profesional se configura en un modelo multidimensional caracterizado por agotamiento emocional, despersonalización y una reducida realización personal (3), y lo describen como el índice del desajuste entre lo que las personas están haciendo y lo que ellas esperan hacer, lo que representa un deterioro de los valores, la dignidad, el espíritu y el deseo, y es comparable a una “erosión en el alma” (5).

El cansancio o agotamiento emocional se refiere a la pérdida del atractivo, el tedio o el disgusto causados por la realización de las labores propias de la actividad profesional, que llevan a los individuos a sentirse drenados y vacíos. Es el componente central del síndrome, pero no se considera una causa suficiente para el mismo (2).

La despersonalización es la consecuencia del fracaso en la fase anterior y un mecanismo de defensa para evitar los sentimientos de impotencia, indefensión y desesperanza personal. Es una conducta hacia los pacientes, que implica falta de interés, apreciación cínica de sus problemas, pérdida de empatía e, incluso, la atribución de la culpa del estado en que se encuentran. Se desarrolla secuencialmente con el cansancio emocional y denota un fuerte distanciamiento con los pacientes.

Una reducida realización personal o inefectividad, consiste en la creencia de que el trabajo no vale la pena, que no es posible cambiar las cosas; hay pérdida de la ilusión en el propio trabajo y de idealismo en su ejecución. Este componente se desarrolla en paralelo a los otros dos.

El síndrome de desgaste profesional se considera contagioso; se establecen grupos de individuos que comparten y acrecientan las características del mismo y constituyen un círculo vicioso, lo cual incrementa el problema (3).

De igual manera, constituye la última fase del estrés crónico y, a diferencia de este último, no desaparece con el descanso y reposo; se encuentra asociado a la desmotivación emocional y cognitiva, y se genera de forma insidiosa, a lo largo de un proceso que evoluciona lentamente y resulta en un rechazo del trabajo diario (6).

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* Grupo de Investigación en Patología Quirúrgica, Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana, Bogotá, D.C., Colombia.
** Cirujana General, Magíster en Epidemiología. Editora asociada, Revista Colombiana de Cirugía, Bogotá, D.C., Colombia.

Medición y Diagnóstico del Síndrome de Desgaste Profesional

La investigación en el tema ha derivado en el desarrollo de varios instrumentos de medición de la entidad, con el fin de hacer objetivas las percepciones de su presencia y asimismo establecer comparaciones entre poblaciones y entre la misma población en dos puntos en el tiempo.

Sin embargo, existe un consenso global entre los investigadores en el tema sobre la utilización de uno de ellos como el factor referente para efectuar mediciones del síndrome, el cual ha sido validado en diversos estudios alrededor del mundo así como en varias profesiones, lo cual contribuye a la uniformidad en el diagnóstico y un mejor entendimiento del problema (7,8,9).

La validez interna del instrumento se ha comprobado mediante estudios de correlaciones (testretest) que han demostrado altos valores, realizados a intervalos de 3, 6 y 8 meses (10). Se conoce como el Malasch Burnout Inventory y evalúa tres dominios como parte de un proceso de respuesta al estrés ocupacional, que de manera cronológica son los siguientes:

Cansancio Emocional

Comprende 9 preguntas relacionadas con el grado de afección por el trabajo de acuerdo con el inicio o la finalización de la jornada laboral, las sensaciones hacia el mismo y las percepciones respecto a la cantidad de trabajo.

Despersonalización

Comprende 5 preguntas y evalúa el grado de cinismo con los pacientes y la pérdida de la perspectiva “humanitaria” del ejercicio de la actividad laboral.

Realización Personal

Este dominio funciona de manera inversa a los anteriores, es decir, a menor realización personal, mayor puntaje para la presencia del síndrome. Por medio de 8 preguntas se indaga acerca de la utilidad del trabajo percibida de manera personal, como una forma de contribuir al bienestar del prójimo y del trabajador mismo.

El concepto de síndrome de desgaste profesional tradicionalmente se evalúa como una variable continua, más que una variable dicotómica (sí o no), con valores que varían entre los puntajes del cansancio emocional y la baja realización personal (10).

Los estudios efectuados con el uso del instrumento Malasch Burnout Inventory han mejorado progresivamente la manera de evaluar la presencia del síndrome. Debido a su origen en el campo de la psicología de las organizaciones y del comportamiento, se considera inicialmente como una condición patológica interrelacionada entre sus distintas dimensiones (cansancio emocional, despersonalización y baja realización personal) y, por esta razón, su evaluación se hace estableciendo puntos de corte para definir el estado de los individuos dentro de una escala de bajo, medio y alto grado de desgaste profesional. Este abordaje se ha interpretado de manera errónea al considerar como positivos para el diagnóstico de la entidad, únicamente a los individuos con puntuación alta en el cansancio emocional o en la despersonalización, desconociendo las otras dos dimensiones del mismo y su papel modificador del efecto (11).

Recientemente, esta gran variabilidad en la definición del síndrome ha sido cuestionada (9) y, al revisar los estudios sobre el tema, se evidencia una sobreestimación de las mediciones efectuadas con este esquema reduccionista, tal y como lo demuestran Legassie et al. en una evaluación entre los residentes de medicina interna, en la cual se describe una prevalencia de solamente 12,5% del síndrome de desgaste profesional, en comparación con el 29% de los participantes que experimentaron altos niveles de cansancio emocional o de despersonalización, a quienes comúnmente se les haría dicho diagnóstico (12).

Debido a lo anterior y para homogeneizar la medición e interpretación de los estudios, se considera que, si se desea una presentación y evaluación de los resultados de forma global (si el síndrome está presente o si no lo está), los autores del Malasch Burnout Inventory consideran que un individuo está clínicamente “desgastado profesionalmente” cuando presenta un alto puntaje de cansancio emocional en combinación con un alto puntaje en despersonalización o un bajo puntaje de realización personal (13). Esto es relevante a la hora de diseñar investigaciones en el tema o planear intervenciones para combatir dicho síndrome (14).

Factores Condicionantes

Debido a la complejidad de los factores causales en una alteración derivada de las ciencias del comportamiento, se ha querido precisar la conceptualización de esta definición.

Se ha considerado que, para su existencia, debe existir una susceptibilidad individual asociada a una influencia del ambiente y se considera una experiencia individual que es específica al contexto del trabajo (2).

Las investigaciones en el tema han evolucionado de un abordaje unilateral del problema, que involucra al individuo o al trabajo como causa del mismo y, hoy en día, se contempla un modelo ecológico que enfatiza en la presentación del estrés en el trabajo como un proceso dinámico e interrelacionado donde se establecen cuatro niveles de influencia (15) (figura 1):

FIGURA 1. Modelo explicativo del síndrome de desgaste profesional aplicado al sistema de salud

• Microsistema: estructura del trabajo y relaciones y actividades en el mismo, que involucra al individuo y sus relaciones básicas en el trabajo.
• Organizativo: múltiples estructuras y funciones que forman una organización de trabajo.
• Periorganizativo: Fuerzas en la sociedad sobre las cuales el individuo y la organización interactúan, y que tienen fuerte influencia en la organización de trabajo.
• Extraorganizativo: cultura, normas sociales, tradiciones, políticas económicas y gubernamentales, que afectan directa o indirectamente al trabajador.

Ciertos niveles del modelo son más susceptibles a intervenciones (microambiente y organizativo) y éstas, a su vez, pueden afectar a uno o a todos los niveles restantes. Pero si se examinan las condiciones individuales del sujeto y sus relaciones con los cuatro niveles de este abordaje del estrés ocupacional, se hace necesario describir algunas condiciones particulares que determinan su aparición, especialmente en los dos primeros niveles de este modelo.

Un análisis de las características involucradas en la génesis del síndrome encuentra que las elevadas demandas del trabajo (cantidad de trabajo/tiempo disponible), están fuerte y consistentemente relacionadas con el mismo, particularmente, en relación con el cansancio emocional. En este aspecto se ha dado especial importancia al rol del conflicto, que se define como la presencia de exigencias opuestas y contradictorias que se pueden pedir a la realización de una tarea o trabajo (por ejemplo, manejo gerencial de recursos Vs. atención integral al paciente), al rol de ambigüedad (inadecuada información para hacer y evaluar el trabajo correctamente) y al rol de la sobrecarga (exceso de trabajo o la lucha imperiosa contra los plazos del mismo: el factor tiempo) (2,15).

Estos factores pueden ser modulados por la capacidad de autonomía o control que el sujeto tenga sobre el trabajo realizado. La pérdida de este control, generalmente debida a la falta de participación en las decisiones administrativas en el ejercicio de su actividad, y la creciente tendencia de las demandas y cuestionamientos a su actuar, son factores decisivos y el mejor factor de predicción de la presencia del síndrome (9,16).

En los servicios de salud, un apoyo inadecuado de las directivas o algunos estilos autoritarios de las mismas y la falta de recursos, se asocian con un alto grado del síndrome, al igual que la frecuencia y la cantidad de tiempo dedicado a los pacientes; es mayor en caso de enfermedades terminales, cáncer, SIDA, quemados y traumatizados (6,17).

En un contexto médico, la posible relación causal entre la realización de turnos nocturnos y de prolongadas jornadas de trabajo y el síndrome de desgaste profesional, y su efecto desfavorable sobre la familia (18), pretendió ser modificada en los residentes y los médicos especialistas, mediante la restricción a 80 horas semanales de trabajo, como parte de una política nacional educativa en los médicos con miras a disminuir el error y aumentar la salud mental de los profesionales en los Estados Unidos. Sin embargo, los efectos de esta medida, en términos de complicaciones, seguridad para el paciente, calidad de la educación y satisfacción de los médicos, han sido controversiales, lo cual indica una multicausalidad en el desarrollo del estrés ocupacional y resalta la complejidad del tema (19,20).

La edad y el tiempo de experiencia en el trabajo son factores inversamente relacionados con el síndrome de desgaste profesional, posiblemente por el estrés de una preparación académica y una estructuración de la personalidad inadecuada, asociada a un enfrentamiento inevitable con el mundo real de la práctica cotidiana (2, 6,11,18,21).

Se ha descrito una personalidad médica particular que posee un perfil de altas expectativas, baja tolerancia al fracaso, necesidad de excelencia y perfección, necesidad de control y de seguridad, y un sentimiento de omnipotencia sobre los males del enfermo que, unido a la creencia en la sociedad acerca de la ausencia de necesidades personales en los médicos, de la disponibilidad inmediata para los pacientes y la exigencia de resultados favorables, constituyen un terreno propicio para la presencia de este síndrome (6).