Discusión Cáncer del Recto

Desde la introducción de la RANT por el doctor Dixon en 1948 para el tratamiento de lesiones superiores del recto y de la parte inferior del sigmoide, con buenos resultados (9), se ha observado un desplazamiento de la RAP, lo que evita la secuela de una colostomía definitiva. Esta tendencia fue incrementándose con el advenimiento de las suturas mecánicas, inicialmente en Rusia en 1967 y poste- riormente en Estados Unidos en 1975 de donde se difundió ampliamente (lO), aplicándose este procedimiento para el tratamiento de lesiones distales del recto hasta llegar a las anastomosis coloanales (11, 12).

Es conocido que las suturas mecánicas son tan seguras como las manuales y en algunos casos están asociadas a un menor número de complicaciones, como fístulas anastomóticas, así como a la reducción del tiempo operatorio (13). Sin embargo, existe la preocupación de si estos procedimientos preservarían los criterios oncológicos, que han cambiado últimamente debido a un mejor entendimiento de la biología tumoral; anteriormente se consideraba que el compromiso ganglionar era simplemente un estadio en el curso de la diseminación tumoral a partir del sitio primario hacia los órganos a distancia, lo que conduciría a practicar amplias resecciones quirúrgicas. Actualmente este concepto ha variado, definiendo las metástasis infáticas como un marcador del potencial tumoral para sobrevivir fuera del tumor primario, lo que puede realizarse en forma de metástasis ocultas o a distancia (14). Se explicaría así la similitud existente de sobrevida con la RAP y la RANT obtenida por nosotros y por la NSABP (15), sin encontrar una mayor recurrencia local en los casos de la RANT donde no se practica una resección tan amplia como en la RAP. Reafirmando el concepto del comportamiento tumoral, detectamos que los casos de recurrencia en ambos procedimientos morían rápidamente por la enfermedad, lo cual fue estadísticamente significativo (p=0.0000007).

Este concepto ha cambiado radicalmente el tratamiento del cáncer de seno, por ejemplo, donde la cuadrantectomía con vaciamiento axilar y radioterapia sustituyó a la mastectomía radical modificada y ésta a la mastectomía radical, sin afectar los resultados clínicos (14). Al revisar la literatura que compara la recurrencia local de la RAP y la RANT en el mismo estudio o institución, no se han encontrado diferencias significativas (15-20); el único estudio que demuestra diferencias significativas ha sido el de Phillips y col (Large Bowel Caneer Proyeet),
donde encuentra una diferencia de 18% para la RANT y de 12% para la RAP (5, 6).

Tabla 2. Recurrencia local correlacionada con el procedimiento empleado en la cirugía para el cáncer rectal.

En nuestra experiencia no encontramos una diferencia significativa al comparar los procedimientos quirúrgicos de la RAP y de la RANT con la recurrencia local, ni tampoco al compararse con la utilización de sutura mecánica o cl margen distal dado (Tabla 2). Es de anotar que todo el grupo de pacientes tuvo un compromiso ganglionar (Estado 111) dcl 42%, menor que el que presentó el grupo que hizo recurrencia local que fue de un 66.7%; pero esta correlación no fue estadísticamente significativa, ni tampoco lo fue con la diferenciación histológica; estos resultados son similares a los de Nevile en la revisión de 10 hospitales (21 ).

Los casos cuyo borde inferior tumoral se encontraba de () a 7 cm, demostraron una diferencia significativa con los dc 8 a 15 cm, lo que se ha correlacionado por Heald con la dificultad dc practicar un adecuado vaciamiento del correcto en el área más estrecha del bacinete pélvico (1).

Estos resultados estarían de acuerdo con el estudio prospectivo realizado por la National Surgical AdjuVClnt Breast and Bowl Project (NSABP) que identificó como principales factores para riesgo de recurrencia local a los tumores del recto inferior y medio, estados avanzados de la enfermedad y con pobre diferenciación histológica (15).

En nuestra serie de casos observamos que las lesiones cuyo borde inferior se localizaba en el canal anal, se producían por lesiones extensas que infiltraban distal mente; éstas tienen un pronóstico diferente a las originadas en este  sitio anatómico. Pauta que debe ser tenida en cuenta por el cirujano al programar el tratamiento quirúrgico y Complementario del paciente.

Analizadas todas estas variables, debemos realizar un análisis juicioso en cada paciente para poder ofrecerle el tratamiento quirúrgico y la terapia complementaria indicados; se deben tener en cuenta las variables derivadas del estadio dc la enfermedad, de su localización y tamaño (valorados preoperatoriamente por tacto rectal, endosconografía rectal, ecografía y/o TAC abdominopélvico, además de la valoración quirúrgica de la lesión (22), para practicar una resección amplia del mesorrecto y dar tratamiento complementario en los casos en que esté indicado.

Podemos concluir que en las lesiones del tercio medio e inferior del recto, la preservación del mecanismo esfinteriano mediante una resección anterior no aumentó la recurrencia ni disminuyó la sobrevida a 5 años.

Abstract

 A comparison between anterior (ANTR) and abdominoperineal resection (APR) for the treatment of rectal Cancer has been made, taking into account local recurrence and 5 year survival rates. In the anterior resedion group a comparison between manual and mechanical anastomosis was also made.

Of 107 cases, 63 were submitted to ANTR and the remaining 44 to APR; of this last group, 23 were manually sutured and 21 mechanicaly sutured.

 95% of patients in the ANRT group had 5 years follow-up as well as 84% in the APR group. Both groups had a similar TNM staging and thus were easy to compare.

 Only adenocarcinomas where included in this study; the distance between the lower edge of the tumor and the anal border was the measure employed for their anatomical localization: if tlhat distance was from 0 to 3 cm they were considered to be located in the anal canal; From 4 to 7 cm in the lower third of the rectum; from 8 to 12 cm in the middle third; and from 12 to 15 cm in the upper third. Different variables were analyzed according to these localizations.

Local recurrency for the ANTR group was 22.8% and for the APR 32.5% without any statiscallysignificant differences from the general group or as to whether they were located in the middle or lower thirds of the rectum. Lesions located in the anal canal and inferior third of the rectum exhibited significantly higher recurrence rates (38%) than those located ind the middle or upper thirds (25%). P<0.0001. Approximate double rates of recurrency were observed in those patients sutured mechanically (28%) than in those sutured manually (13%) but those differences were not statistically significan.

Major prognostic factors that affected survival rates were lymph node involvement and infiltration of the rectal wall, as evaluated under both, the Astler-coller and the TNM classification, p<0.0001.

Five year survival rates were similar in both ANTR and APR groups (63% and 58% respectively) (p=0.35).

In conclusion, preservation of the sphincter mechanism through an anterior resection did not increase the local recurrency rates nor diminished the 5 year survival rate, and did provide a better quality of life for the patients.  

Agradecimientos

 Agradecemos al doctor Héctor Posso por su colaboración en la parte estadística, y a la doctora Rosario Albis en la labor de recolección de datos.

Los Autores

Referencias

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