Controversias clinicopatológicas: Apendicitis Crónica y Recurrente

Patologías Subdiagnosticadas

Revisión del Tema

G. A. FUENTES, MD. (S.S. O.)

Palabras claves: Apendicitis crónica, Apendicitis recurrente, Dolor en la fosa ilíaca derecha, Apendicectomía.

Se presentaron tres (3) casos de apendicitis recurrente y un caso de apendicitis crónica dentro de los pacientes estudiados desde el 1 de marzo de 1993 hasta el 30 de abril de 1994, en el “Hospital Integrado San Juan de Cimitarra”. Tres hombres y una mujer con edades entre los 9 y 21 años, con promedio de 16 años. La incidencia es de 15 y 5% respectivamente, más alta que los estudios publicados mundialmente.

Se discute la dificultad para realizar el diagnóstico, en gran parte porque históricamente dentro de la patología apendicular, sólo se tiene en cuenta la inflamación aguda. Se hace una revisión bibliográfica exhaustiva desde 1980, concluyéndose que existen dichas patologías, por lo que las debemos tener en cuenta cuando enfrentemos pacientes con dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho, que se repite en el tiempo, episódico o prolongado. Se propone la apendicectomía como tratamiento definitivo y se comentan la apendicectomía laparoscópica y los métodos conservadores.

Introducción

Dentro de la amplia gama de patologías abdominales en que se piensa al enfrentar un paciente con dolor en la fosa ilíaca derecha (FID), tal vez la primera opción diagnóstica es la apendicitis aguda; pero infortunadamente, cuando este dolor ha sido recurrente o crónico, muchas veces sin tratamiento anterior, descartamos la patología apendicular basados en la historia natural de la misma, negándonos la existencia de la inflamación crónica y sus exacerbaciones periódicas.

La controversia sobre la existencia o no de la apendicitis crónica y recurrente se remonta en la historia de la cirugía hacia 1885, cuando Symonds realizó la primera apendicectomía publicada, por dolor recurrente en el cuadrante inferior derecho (1). En 1886, aparece la apendicitis aguda clasificada como enfermedad quirúrgica (2); sin embargo, Camett y Boles (3) critican en 1928 el diagnóstico clínico de apendicitis crónica, basados en la ausencia de hallazgos fisiológicos e histológicos correlacionables y la falta de alivio posterior a la apendicectomía. Quienes apoyan la existencia de la patología crónica y recurrente del apéndice sostienen que la falla de los anteriores autores se basó en la mala escogencia del paciente pues se erró mucho en el diagnóstico (4).

Pero definitivamente en la práctica médica se encuentran casos con dolor en la fosa ilíaca derecha, de tipo crónico o recurrente con parámetros clínicos y paraclínicos, con demostración por patología y curación luego de realizar la apendicectomía (5-9).

Esta afirmación la corrobora la encuesta realizada por el Doctor Natan Zundel a veinte prestigiosos cirujanos de Santafé de Bogotá sobre el tema y aunque la mayoría fue reacia a la existencia de dichas patologías, casi todos recordaron por 10 menos 1 caso con los criterios diagnósticos y evolución concordante con la enfermedad apendicular crónica y recurrente (10).

Materiales y Métodos

Realizamos un estudio prospectivo desde ello de marzo de 1993 hasta el 30 de abril de 1994 en el que se tuvieron en cuenta todos los pacientes, hombres y mujeres de cualquier edad, que presentaron cuadro clínico compatible con inflamación apendicular, fuera aguda, crónica o recurrente. Se realizó cuadro hemático y uroanálisis. Fueron observados por períodos de tiempo que oscilaron entre 2 y 48 horas, según su evolución, antes de ser llevados a cirugía; 20 de los 21 pacientes fueron operados; 16 (80%), por incisión de Rocky Davis y 4 (20%) por minilaparotomía infraumbilical. Los diagnósticos se muestran en la Tabla l.

Tabla 1. Relación de los grupos de edad con los diagnósticos prequirúrgicos.

Edad (años)	Ap. recurr.	Ap. crón.	Ap. aguda	Total
<10		1	1	2
10-14			2	2
15-19	2		8	10
20-24	1		3	4
25-29			1	1
>30			1	1

 

Uno de los casos, tras la evolución y exámenes de laboratorio, demostró tener pielonefritis. Los casos se muestran en la Tabla 2.

Tabla 2. Relación de los casos analizados que fueron llevados a cirugía.

Paciente	Edad (años)	Sexo	Evol. dolor const. (horas)	Diagnóst. ingreso	Estancia hospital
1	21	M	12	Apend. ag.	24
2	18	M	24	Apend. ag.	24
3	9	M	20 días	Apend. crón.	48
4	19	F	6	Apend. ag.	24
5	26	M	18	Apend. ag.	48
6	17	F	12	Apend. ag.	24
7	14	F	24	Apend. ag.	24
8	19	M	24	Apend. ag.	24
9	24	M	36	Apend. recurr.	48
10	9	M	12	Apend. ag.	24
11	15	F	18	Apend. ag.	24
12	30	M	24	Apend. recurr.	48
13	19	F	30	Apend. ag.	72
14	20	F	12	Apend. ag.	24
15	13	M	18	Apend. ag.	24
16	18	F	24	Apend. ag.	24
17	17	M	15	Apend. ag.	24
18	21	M	24	Apend. ag.	24
19	15	M	10	Apend. recurr.	24
20	16	M	12	Apend. ag.	24

 

Presentación de Casos

CASO # 1. Paciente de sexo masculino de 19 años de edad quien consulta al servicio de urgencias por cuadro de dolor abdominal en la FID, de 24 horas de evolución tratado empíricamente con antiparasitarios. Refiere tres episodios similares en el último año. Al examen físico presenta dolor en el punto de Mc Burney y signo de Blumberg positivo, con leucocitosis de 12.600 sin cayados. Se
realiza apendicectomía; se encuentra apéndice edematoso, congestivo sin focos de necrosis. El resultado anatomopatológico informa inflamación activa con abundantes eosinófilos. La evolución postoperatoria fue satisfactoria.

CASO # 2. Paciente femenino de 15 años de edad, tratada en consulta externa con diagnóstico de síndrome de colon irritable, por dolor en el abdomen inferior de 8 meses de evolución, periódico, con mejoría espontánea y estudio ginecológico normal. Presenta típico dolor en la FID, en el punto de Mc Burney; 38.2’C, lengua saburral y deposiciones diarreicas. Presenta leucocito sis de 16.100.Se pasó a cirugía donde se encontró apéndice edematoso con adherencias. La mejoría posquirúrgica fue total.

CASO # 3. Niño de 9 años de edad con dolor en la FID; temperatura de 39°C; vómito, anorexia y leucocitosis. Dolor localizado en el punto de Mc Bumey. El cuadro lo venía presentando desde hacía 20 días con automedicación; había tenido un episodio similar 4 meses atrás. Intraoperatoriamente se encontró un plastrón apendicular con focos de necrosis. La evolución fue satisfactoria. La patología demostró apendicitis supurativa perforada, fibrosis, proceso inflamatorio crónico con infiltración leucocitaria y abundantes eosinófilos.

CASO # 4. Paciente de 21 años de edad con cuadro de 24 horas de evolución de dolor en la FID, sin otra sintomatología; los exámenes de laboratorio fueron normales. Al examen presentaba dolor en el punto de Mc Bumey y signo de Blumberg positivo. El cuadro se venía repitiendo desde hacía I año y se resolvía espontáneamente antes de 12 horas de evolución. Se llevó a cirugía y se encontró el apéndice congestivo y edematoso. El informe de patología dice: Reacción inflamatoria aguda con abundantes eosinófilos.

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Doctor Giovanni A. Fuentes, médico general, quien adelantó el presente trabajo durante la prestación del Servicio Social Obligatorio en el Hospital Integrado San Juan de Cimitarra, Santander, Colombia.