Síndrome de Cushing: Carcinoma Adrenocortical

El carcinoma adrenocortical es una enfermedad maligna temible, con un pronóstico sombrío. Afortunadamente es un tumor excesivamente raro (1 por 2 millones de personas) (63). La distribución por sexos es sensiblemente igual y se ha informado que ocurre en todas las edades. Bioquímicamente, los tumores funcionales son aún más comunes, porque al menos dos terceras partes de los carcinomas adrenales producen excesivas hormonas cuando son medidas en los metabolitos urinarios (64). Hay una alta frecuencia de virilización por la producción de andrógenos por el tumor lo que explica que, en algunos casos, es clínicamente silencioso en el hombre. La feminización por la producción de estrógenos, es menos común.

Algunos creen que los carcinomas surgen de novo de la corteza adrenal. Otros opinan que pueden manifestarse de una hiperplasia adrenal cortical nodular preexistente, basados en la evidencia de que algunos pacientes con carcinoma adrenal, han tenido por décadas, producción elevada de esteroides adrenales antes del desarrollo de la malignización (65).

Tradicionalmente los carcinomas adrenocorticales han sido clasificados en funcionales y no funcionales. Aproximadamente  el 75% pertenecen a la primera categoría. Estos se  presentan con síntomas que se desarrollan por exceso de producción de glucocorticoides, estrógenos, andrógenos o aldosterona. Los no funcionales sólo dan a conocer su presencia cuando el tumor es grande, y entonces aparecen debilidad, dolor abdominal, masa, anemia o fiebre inexplicable probablemente debida a necrosis de la porción central del tumor. La mayoría de estos carcinomas adrenocorticales son grandes (mayores de 6 cm) y con frecuencia comprometen e invaden los tejidos vecinos. Las metástasis  ocurren más comúnmente en el pulmón, hígado, nódulos linfáticos y huesos (66).

Los pacientes con tumores clínicamente funcionales pueden ser divididos en tres grupos: aquellos con exceso de glucocorticoides; los que producen demasiados esteroides sexuales y los hipersecretores de aldosterona (67).

Los que producen exceso de glucocorticoides son, con mucho, los más comunes (50%). Su cuadro clínico es el síndrome de Cushing. En ellos los problemas psiquiátricos son frecuentes. La depresión puede ser tan profunda, que los intentos de suicidio son la regla (67).

Un 25% de los pacientes se presentan con exceso de producción de esteroides sexuales (67). La virilización es más común que la feminización. El cuadro de virilización en la mujer incluye hirsutismo, amenorrea, hipertrofia del clítoris, acné. Los hallazgos de feminización en el hombre son ginecomastia, pigmentación de la aréola, atrofia testicular y del pene, disminución de la libido y de la potencia sexual (68).

El exceso de producción de esteroides sexuales en nInos resulta en una pubertad precoz. Es importante distinguir el síndrome adrenogenital, el cual está presente desde el nacimiento, de la pubertad precoz que ocurre más tarde. El síndrome adrenogenital es debido a un defecto enzimático que previene la conversión de los esteroides precursores a cortisol, con el resultado en la fabricación de andrógenos.

El carcinoma que se presenta con signos de demasiada producción de aldosterona es muy raro (2%) (67). Su presentación es similar a la del hiperaldosteronismo primario, pero la hipocaliemia es más severa.

Aunque la presentación de un carcinoma adrenocortical puede ser clínicamente indistinguible de la de un adenoma benigno, existen algunas características clínicas que hacen particularmente sospechosa la aparición del carcinoma. La iniciación rápida de un síndrome de Cushing florido en el curso de meses más que de años, es particularmente sugestivo de carcinoma, lo mismo que la combinación del síndrome con la virilización; ésta o la feminización solas, son siempre sospechosas de carcinoma. Una masa palpable en el abdomen con síndrome de Cushing, es sinónimo de carcinoma. Cushing y pubertad precoz en niños, es una indicación para pensar en carcinoma adrenocortical.

Como en los adenomas adrenales, las pruebas bioquímicas en el síndrome de Cushing debido a un carcinoma adrenocortical, revelan niveles elevados de cortisol libre en la orina (valores extremadamente altos, con más de 100 mg/24 h), fallas en la supresión de los niveles de cortisol en la orina o en el plasma con dosis altas de dexametasana; niveles plasmáticos indetectables de ACTH y fallas en la estimulación de niveles de ACTH o de cortisol con la administración de CRH.

La evaluación radiológica (CT o MRI) en el carcinoma adrenal, generalmente revela una gran masa con más de 5 cm de diámetro, lobulada, no homogénea con necrosis central y hemorragia. Algunos presentan calcificaciones centrales. La CT también da información acerca de la resecabilidad, de la presencia de metástasis a los nódulos linfáticos, hígado y otros sitios en el abdomen. La CT y la MRI son capaces de detectar invasión a la vena renal o a la cava inferior. La radiografía del tórax y la cuidadosa evaluación del hígado en la CT, constituyen pruebas suficientes para determinar la presencia de metástasis; cuando éstas se detectan comúnmente por CT en los nódulos linfáticos abdominales, no deben excluir la operación.

El tratamiento disponible para el carcinoma adrenocortical es insatisfactorio. La cirugía ofrece la única esperanza de remisión por largo tiempo o de cura, aunque el tumor esté con frecuencia demasiado avanzado para permitir una adecuada resección o reducción de su masa. Sin embargo, si la cura no es posible, determinados pacientes deben recibir reducción quirúrgica de su masa tumoral, ya que esto conduce a una mejoría de su hipercortisolismo. Resección limitada de múltiples metástasis hepáticas, la extirpación de metástasis en el epiplón y de implantes peritoneales, están indicadas para la paliación de la endocrinopatía, debido a que el grado de alivio es proporcional a la cantidad de tumor resecado (69).

La radioterapia y la quimioterapia no han producido beneficios a largo plazo en esta enfermedad, aunque la primera puede ofrecer paliación temporal de la enfermedad local o de las metástasis óseas. Se ha informado que la radioterapia suministra paliación significativa en las metástasis óseas; por lo tanto, ella está indicada en pacientes con tales metástasis óseas sintomáticas (67, 70). La sobrevida de pacientes con carcinoma adrenocortical es pobre, No tratados, tienen un promedio de 4 meses. Informes de supervivencia después de resección o reducción repetida de la masa tumoral, es de 4 años, Se han usado drogas que bloquean la  esteroidogénesis en un intento de mejorar la morbimortalidad. Aunque se logra alguna regresión importante, las respuestas son generalmente parciales y temporales,

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