J. H. PATIÑO, MD; c. H. MORALES, MD, SCC; J. E. LOPERA, MD;
A. M. GRANADOS, MD; A. M. PRADA, MD; S. BLANCO, MD.
Palabras claves: Gastrostomía percutánea, Asa retenedora, Gastropexia. Presentamos la experiencia inicial con la realización de 14 gastrostomías percutáneas con control fluoroscópico en el Servicio de Radiología del Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín, con elementos fácilmente disponibles y económicos. Se transcribe el procedimiento se analizan indicaciones y morbimortalidad comparadas con un grupo de gastrostomías quirúrgicas realizadas en la misma institución. Concluimos que por su bajo costo, fácil aprendizaje y realización y baja morbilidad, la gastrostomía percutánea radiológica es una excelente alternativa para los pacientes que la requieran.
Introducción
La gastrostomía percutánea guiada bajo visión fluoroscópica se ha popularizado en nivel mundial como el procedimiento de elección en pacientes que requieran una vía sustitutiva de alimentación. Su facilidad técnica, seguridad y mínima acción invasora, la hacen una alternativa excelente en pacientes que por su enfermedad de base y estado nutricional son de alto riesgo quirúrgico y anestésico (1-5).
Los equipos disponibles en el comercio son de alto costo y para un solo uso, factores que limitan su utilización generalizada en instituciones que atiendan pacientes de bajos recursos económicos.
El presente trabajo evalúa la aplicabilidad clínica de la gastrostomía percutánea en el Hospital San Vicente de Paúl, mediante la utilización de catéteres con asas retenedoras, diseñados con materiales económicos y fácilmente disponibles.
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio experimental durante un período de I año, entre diciembre de 1993 y diciembre de 1994, en 14 pacientes remitidos al Servicio de Radiología del Hospital San Vicente de Paúl para la práctica de gastrostomía percutánea.
La técnica de la gastrostomía percutánea fue evaluada previamente en 7 cadáveres en el anfiteatro municipal de Medellín. Se revisaron retrospectivamente las historias de los pacientes a quienes se les realizaron gastrostomías quirúrgicas durante el año de 1993 en el mismo Hospital Universitario con el fin de comparar las indicaciones, los costos, la estancia hospitalaria y las complicaciones de ambos procedimientos.
Las complicaciones fueron clasificadas así:
Complicación mayor quirúrgica
Aquella que amenaza la vida del paciente y requiere tratamiento quirúrgico inmediato, como la filtración intraperitoneal, la lesión visceral o la aspiración que exige traqueostomía.
Complicación mayor no quirúrgica
Complicación que amenaza la vida del paciente y que requiere tratamiento intensivo no quirúrgico, como la aspiración del contenido gástrico, el infarto agudo del miocardio, el sangrado gástrico o la irritación peritoneal leve.
Complicación menor
Complicación que no amenaza la vida del paciente y que sólo requiere tratamiento médico, como la infección superficial de la piel, la migración de la sonda al píloro, la filtración periostomal, el íleo prolongado, las náuseas y el vómito.
Complicación temprana
Aquella que se presenta en los primeros 30 días del procedimiento.
Complicación tardía
Complicación que se presenta después de los 30 días de realizado el procedimiento. Para la recolección de los datos se utilizó un formulario como instrumento de trabajo. El procesamiento de los datos se realizó manualmente y los resultados se evaluaron en términos de porcentaje y frecuencias relativas.
Procedimiento utilizado
Los pacientes fueron evaluados el día anterior para explicarles el procedimiento y obtener su consentimiento.
Aquel se realiza en una sala de rayos X. Se insufla aire por la sonda gástrica (con perilla de esfigmomanómetro) para adosar el estómago a la pared abdominal anterior. En casos de obstrucciones severas, se utilizan guías de alambre flexible (0.35 en J-Cook) y catéteres angiográficos delgados (cazador de cabeza 6 Fr, Cook) bajo visión fluoroscópica hasta vencer la obstrucción y sobre ésta una delgada sonda nasogástrica.
Los pacientes recibieron una dosis profiláctica de antibióticos (cefalotina 1 g Lv.), 1 hora antes; sedación analgésica con Midazolam (0.1 mg/kg/i.v.); Meperidina (1-2 mg/kg/i.v.); y 5 mL de Lidocaína al 1% sin epinefrina para la infiltración local.
Se realiza estricto control de los signos vitales durante todo el tiempo. En caso de existir clínicamente hepatomegalia, se efectúa marcación ecográfica del lóbulo hepático izquierdo. La punción se realiza lateral al músculo recto abdominal, epigástrica y subcostal, con angiocath N° 14 (2.1/2″, Jelco). La posición intragástrica se confirma con la salida de burbujas de aire y, en los casos de duda, se administra medio de contraste hidrosoluble. A través del angiocath, una vez retirada el alma, se pasa la primera T de gastropexia fabricada con una aguja hipodérmica y naiIon 3/0, la cual se tracciona de manera suave y sostenida para adosar la pared gástrica con la pared abdominal. A 1 cm aproximadamente, se coloca la segunda T de gastropexia; central a éstos dos puntos se introduce una aguja N° 18 por la cual se pasa una guía de trabajo pesado (0.038 Fr en J, Cook, Medithech).
Utilizando el método de Seldinger, y siempre bajo guía fluoroscópica, se realizan dilataciones• seriadas con un equipo de dilatadores (Tipo Amplatz, Cook) desde 7 Fr hasta 16 Fr.
Entre las dilataciones se insufl? constantemente el estómago, luego se pasa la sonda modificada (Nélaton N° 14 o 16 Fr o Rosh N° 14) la cual fue multiperforada en su extremo distal y se le introdujo distal mente un nailon N° 2-0 ó 3-0, el cual pasa por el interior de la sonda para luego salir proximal mente con el fin de formar el asa retenedora al traccionar del extremo proximal una vez que se ha introducido la sonda al estómago. La correcta formación del asa se comprueba con medio de contraste hidrosoluble (Fig. 1). A Algunos pacientes al inicio del estudio se les colocó sonda de Foley, la cual no requiere del asa retenedora, pero por su consistencia blanda, hay dificultades técnicas para su paso.
Fig. 1. Sonda de gastrostomía con el asa retenedora (con medio de contraste hidrosoluble).
Los hilos de la T de la gastropexia se fijaron finalmente a la piel. Para esto se diseñaron pequeños rollos de algodón o botones estériles. La sonda se deja inicialmente a drenaje libre.
Los pacientes son vigilados estrechamente en las primeras 12 horas, controlando los signos vitales y los signos y síntomas de irritación peritoneal.
La prueba de tolerancia se efectúa a las 6 horas de realizado el procedimiento, con dextrosa al 5%.
Posteriormente se inicia la gastroclisis. Los pacientes que no presentan ninguna complicación, son dados de alta al segundo día con instrucciones para la preparación de los alimentos naturales licuados, utilizados como nutrientes.
Los pacientes son evaluados por una nutricionista de la Institución quien categoriza el grado de desnutrición (levemoderado- severo) y quien asesora al paciente y a la familia sobre la alimentación por seguir.
La revisión inicial se realiza a los 8 días del procedimiento. En caso de no existir ninguna complicación se liberan las Ts, las cuales avanzan a través del tracto gastrointestinal hasta ser evacuadas. Se evaluaran periódicamente los pacientes, al primero, tercero y sexto mes posgastrostomía.
Doctores: Jairo Hernando Patiño, Prof A.mc. Dpto. de
Radiología; Carlos Hernando Morales Uribe, Pro! Asoc.
Dpto. de Cirugía; Jorge E. Lopera, R-/Il, Dpto. de Radiología;
Ana María Granados, R-II/, Dpto. de Radiología;
Samuel Blanco Gómez, R-III, Dpto. de Cirugía General.
Univ. de Antioquia, Hosp. Unniversitario San Vicente
de Paúl, Medellín, Colombia.