Dilatación no Neumática de Anastomosis: Métodos

MÉTODOS

Para este estudio se requirió aprobación institucional. Se incluyeron los pacientes sometidos a derivación gástrica por laparoscopia en Y de Roux, desde el 22 de marzo del 2002 hasta el 18 de diciembre de 2008; los datos se revisaron retrospectivamente en la Fundación Clínica Valle de Lili.

Procedimiento quirúrgico

Se utilizó la misma técnica quirúrgica para todos los procedimientos, por un mismo equipo quirúrgico. El neumoperitoneo se obtuvo utilizando aguja de Veress en el cuadrante superior izquierdo del abdomen.

Luego de insuflar la cavidad con CO2 a 15 mm Hg, se utilizaron cuatro trocares de 12 mm y dos de 5 mm. La sección del estómago se inició con disparos múltiples de grapadora lineal azul, hasta obtener un remanente gástrico proximal de 20 ml de capacidad. Se procedió a dividir el epiplón, se identificó el ángulo de Treitz y a 50 cm distalmente a este se ascendió el segmento intestinal para hacer la anastomosis gastro-yeyuno; luego se practicó una enterotomía a ambos lados y se introdujo una grapadora lineal de 30 mm hasta la marca de 20 mm, para hacer la anastomosis. Se cerró la enterotomía con sutura de vicril 3-0 en dos tramos, obteniéndose un diámetro de la anastomosis de 12 mm, aproximadamente. Se dividió el mesenterio y se procedió a seccionar el intestino con grapadora vascular de 45 mm. Posteriormente, se practicó la Y de Roux de manera antecólica y antegástrica, a 150 cm de la anastomosis gastro-yeyuno, y se practicaron la enterotomía y la anastomosis latero-lateral con grapadora vascular de 45 mm. Se cerró el defecto del mesenterio con seda 2-0, de forma continua. Se hizo una endoscopia para evaluar el diámetro de la anastomosis y se llevó a cabo la prueba neumática. Se colocó drenaje a succión cerrada adyacente a la anastomosis gastro-yeyuno, en todos los pacientes.

Procedimiento endoscópico

La estenosis de la anastomosis gastro-yeyuno se definió como una combinación de los siguientes hallazgos: náuseas, vómito persistente, regurgitación, intolerancia a los sólidos y evidencia de estrechez de la anastomosis, observada en la endoscopia digestiva superior, determinada por una anastomosis que no permitía el paso del endoscopio para la visualización del yeyuno; este último criterio fue indispensable para hacer el diagnóstico de estenosis de la anastomosis (figura 1). En todos los pacientes en quienes se sospechó estenosis de la anastomosis gastro-yeyuno, se hizo endoscopia digestiva superior bajo sedación, por el mismo endoscopista. Se utilizó un endoscopio flexible para adultos, con el fin de visualizar el estado de la anastomosis.

Todas las estenosis diagnosticadas fueron tratadas en el mismo procedimiento. Una vez detectada la estenosis de la anastomosis, se procedió a avanzar una guía hidrofílica a través de esta, colocándola en el segmento distal de yeyuno, usando como orientación la ausencia de resistencia al paso de la guía. En caso de haber resistencia al avance, se repitió el procedimiento hasta conseguirlo sin dificultad. Se procedió a dilatar con dilatadores de Savary-Gilliard en forma progresiva, iniciando con el más pequeño y avanzando hasta el número 12, según la resistencia (figura 2). El tamaño del dilatador inicial fue ligeramente más grande que el diámetro de la estenosis y de forma seriada se incrementó el diámetro hasta encontrar una resistencia moderada, sin sobrepasar los 12 mm. Una vez encontrada esta resistencia, no se pasaron más de tres dilatadores consecutivos. La dilatación hasta 12 mm es óptima. Ocasionalmente, se dilató hasta 14 mm. Se hicieron un segundo o tercer procedimiento, cuando persistieron los síntomas. Los pacientes fueron evaluados dentro de las dos semanas siguientes a la primera dilatación y se les indagó sobre la persistencia de síntomas como el vómito y la intolerancia a los alimentos sólidos. Cuando los síntomas persistieron más allá de una semana (vómito persistente después del consumo de alimentos sólidos), se programó una nueva dilatación. Se hicieron hasta cuatro dilataciones consecutivas, separadas por períodos de, al menos, una semana, después de lo cual se consideraba fallido el tratamiento con este método si persistían los síntomas.

Goitein, et al., propusieron una clasificación de la estenosis de la anastomosis según su experiencia y la revisión de la literatura médica.

La estenosis de la anastomosis gastro-yeyuno posterior a derivación gástrica por laparoscopia en Y de Roux puede clasificarse endoscópicamente en cuatro grados:

• Grado I: estenosis leve, que permite el paso de un endoscopio de 10,5 mm.
• Grado II: estenosis moderada, que permite el paso de un endoscopio pediátrico de 8,5 mm.
• Grado III: estenosis grave, que permite el paso de una guía.
• Grado IV: obstrucción completa o casi completa, la cual no es permeable.

Luego de llevarse a cabo la dilatación, a los pacientes se les hizo seguimiento ambulatorio por el equipo multidisciplinario de enfermeras, nutricionistas y médicos del grupo de obesidad de la Fundación Clínica Valle del Lili. Se utilizó acetaminofén y omeprazol por vía oral en todos ellos. Se registraron el periodo entre la cirugía y el proceso de dilatación, así como el número de dilataciones requeridas y la presencia de complicaciones.

RESULTADOS

Durante el periodo estudiado, se practicaron 708 derivaciones gástricas por laparoscopia en Y de Roux. De este grupo, 23 pacientes (3,24 %) desarrollaron estenosis. La edad promedio fue de 41 años, 16 pacientes fueron mujeres (70 %) y 7 hombres (30 %). Su IMC promedio fue de 43 kg/m². La media de tiempo entre la cirugía de derivación gástrica por laparoscopia y la dilatación de la estenosis de la anastomosis gastro-yeyuno, fue de 10 semanas.

Se hicieron 36 dilataciones, con una media de 1,5 por paciente. Se requirió una dilatación en 20 pacientes (87 %), tres en uno (4 %) y cuatro o más dilataciones en dos (9%); en ninguno se requirieron dos dilataciones. En el caso de dilataciones repetidas, estas se hicieron semanalmente, con un control endoscópico un mes después de la mejoría de los síntomas.

No se presentó ninguna complicación relacionada con el procedimiento. Un paciente (4 %) fue sometido a cirugía por falta de mejoría de la estenosis. Este se presentó inicialmente con una fístula de la anastomosis gastro-yeyuno y, posteriormente, con úlcera y estenosis. Las dilataciones fueron posteriores al proceso de cicatrización de la fístula. Se decidió intervenir quirúrgicamente debido a la recurrencia de la estenosis después de siete sesiones, a la presencia de úlcera y a la longitud de la estenosis.

Todas las dilataciones se hicieron de manera ambulatoria. El diámetro máximo del dilatador de Savary-Gilliard fue de 14 mm, siendo el más común el de 12 mm. Los síntomas principales de manifestación de la estenosis de la anastomosis gastro-yeyuno fueron vómito persistente e intolerancia a los alimentos sólidos.

En los 23 pacientes que presentaron dicha estenosis después de la derivación gástrica por laparoscopia en Y de Roux, 82 % la desarrollaron dentro de los primeros dos meses, 9 % dentro de los primeros seis meses y 9 % a un año o más.

Se presentó mejoría de los síntomas de estenosis en forma duradera en el 96 % de los casos. Un paciente fue sometido a cirugía por recurrencia de la estenosis a pesar de múltiples dilataciones.

El seguimiento clínico después de la dilatación de la estenosis fue de 65 % al año.

Todos los pacientes que requirieron dilataciones repetidas fueron revisados y no se obtuvo un hallazgo objetivo que pudiera predecir la necesidad de repetir la dilatación. La necesidad de una segunda sesión de dilatación se basó en la persistencia de síntomas como vómito e intolerancia a la dieta blanda.