Dilatación no neumática de anastomosis: Discusión

DISCUSIÓN

La estenosis de la anastomosis gastro-yeyuno es una complicación común relacionada con la derivación gástrica por laparoscopia en Y de Roux, que causa morbilidad e incomodidad para el paciente14-16. La estenosis después de este procedimiento puede ocurrir en 3 a 27 % de los casos8,13,15,17. Este rango puede reflejar las distintas formas de grapado gástrico y técnicas de anastomosis. En nuestro grupo esta complicación se presentó en 3,24 %. Dependiendo de la gravedad, la estenosis de la anastomosis puede causar deshidratación y falta de calorías, hasta el punto en que puede llegar a ser necesaria la reposición de líquidos parenterales y el soporte nutricional8. Para evitar la aparición de síntomas de esta importancia, es indispensable detectar tempranamente los síntomas que sugieren estenosis, como vómito frecuente y acentuada intolerancia a los alimentos sólidos. Ante la presencia de estos síntomas, es recomendable la práctica temprana de una endoscopia digestiva superior, que permita identificar el problema de manera rápida y solucionarlo en el mismo procedimiento.

A pesar de que la estenosis de la anastomosis gastro-yeyuno es uno de los problemas asociados a la derivación gástrica por laparoscopia en Y de Roux, no se dispone de estudios suficientes que describan en detalle las causas de la estenosis, los factores del paciente y la relación con la técnica quirúrgica utilizada. Muchas teorías se han postulado, tales como isquemia local, tensión de la anastomosis, filtraciones subclínicas, respuesta inflamatoria, ulceración causada por ácido producido por las células parietales en el remanente gástrico y consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), tabaco o alcohol 8,14,18,19. También se considera que el tamaño de la anastomosis realizada con la grapadora y otros factores como la posición del asa de Y de Roux (por delante o por detrás del colon), podrían tener implicación en el desarrollo de estenosis13.

Se sugiere que el uso de inhibidores de la bomba de protones o inhibidores de H2 30 días después de la cirugía, reduce la formación de ácido en el remanente gástrico, disminuyendo la aparición de pequeñas úlceras que pueden favorecer la estenosis7,19,20.

La derivación gástrica por laparoscopia en Y de Roux comprende varias etapas, de las cuales, la más crítica es la construcción de la anastomosis entre el nuevo remanente gástrico y la porción de yeyuno. El cirujano debe limitar deliberadamente el tamaño del estoma, para tener un flujo de salida restrictivo con propósito benéfico8. Durante la creación del estoma, la mitad de la longitud de la grapa, se utiliza para evitar crear una anastomosis muy amplia y disminuir así el riesgo de síndrome de evacuación gástrica rápida, al mantener un flujo restrictivo de salida apropiado en el asa alimentaria. Los signos y síntomas tempranos sugestivos de estenosis de la anastomosis gastro-yeyuno, incluyen: epigastralgia, disfagia, náuseas, vómito persistente, intolerancia a los alimentos sólidos y regurgitación de saliva, entre otros.

En nuestra serie, los síntomas principales fueron vómito persistente e intolerancia a los sólidos.

La estenosis de la anastomosis gastroyeyunal puede ser tratada con dilatadores de Savary-Gilliard. Para algunos autores, la dilatación con bujías rígidas de Savary-Gilliard ofrece un mejor resultado que las dilataciones neumáticas. Sin embargo, esto no ha sido estudiado prospectivamente y, por lo tanto, se considera una impresión únicamente10,14,21.

La dilatación endoscópica es un método habitual y eficaz para el tratamiento de las estenosis esofágicas benignas y malignas, las estenosis de estómago distal o bulbo duodenal y las estenosis de la anastomosis10,14. La tasa de complicaciones reportada es de 2 a 5 %, incluyendo perforación y desgarros de la mucosa no transmurales, que resultan en hemorragia o hematomas intramurales. La experiencia del endoscopista es crítica en el resultado de la dilatación10,18. En nuestra serie, no hubo ninguna complicación relacionada con la dilatación.

La experiencia presentada en este estudio para el manejo de la estenosis de la anastomosis gastro-yeyuno después de derivación gástrica por laparoscopia en Y de Roux con los dilatadores de Savary-Gilliard, muestra un éxito de 96 %. La mayoría de los pacientes en esta serie (87 %) requirieron una dilatación, un porcentaje menor (13 %) necesitó más de dos. No se presentaron complicaciones, y fue necesario practicar cirugía en un paciente (4 %), por falla en la dilatación, con recurrencia de la estenosis.

La estenosis de la anastomosis gastro-yeyunal se desarrolla comúnmente después de la derivación gástrica por laparoscopia en Y de Roux y su incidencia parece estar asociada con factores técnicos, especialmente aquellos que llevan a daño del tejido e isquemia de la unión de la anastomosis. Los cirujanos que practiquen la derivación gástrica por laparoscopia en Y de Roux, deben tener un amplio conocimiento de la técnica y un adecuado entrenamiento antes de realizar este procedimiento, con el fin de minimizar errores técnicos que favorezcan esta complicación. Se requiere de estudios con un grupo mayor de pacientes que investiguen directamente el tamaño de la grapa, el posicionamiento del asa en Y de Roux y otros factores, como isquemia o filtraciones subclínicas, entre otros, para establecer una hipótesis sobre el desarrollo de esta estenosis17.

Después de la dilatación de la estenosis de la anastomosis gastro-yeyuno se incrementa el riesgo de ulceración marginal, por lo que se debe considerar la profilaxis antiulcerosa.

Marins, en una revisión sistemática publicada en el 2012, revisó 23 artículos, de los cuales,14 fueron estudios retrospectivos, 5 fueron estudios prospectivos y 4 no re-portaron su diseño; no hubo estudios clínicos controlados. Se reportaron 1.298 dilataciones en 760 pacientes, con un promedio de 1,7 dilataciones por paciente.

En dos estudios no se dieron detalles con respecto al tipo de dilatador utilizado. En 17 (81 %) usaron balones y dos bujías de Savary-Gilliard exclusivamente; el uso de otro tipo de balones también se reportó. En 16 se hizo la dilatación con balón TTS (Through the Scope) y en dos de ellos se utilizaron también bujías de Savary-Gilliard. El diámetro de las bujías estaba entre 5 y 20 mm y, los balones, entre 6 y 25 mm. En promedio el número de dilataciones reportadas por estudio fue de 57 y el número de dilataciones por paciente fue de 1,62.

En once estudios se reportó el lugar de la dilatación endoscópica. El procedimiento se hizo de manera ambulatoria en 10 de los estudios (91 %), a menos que los pacientes ya estuvieran hospitalizados o necesitaran admisión hospitalaria por intolerancia a los sólidos o líquidos, o por deshidratación.

En siete estudios se reportaron complicaciones. La perforación fue la complicación más común, en 14 pacientes (1,82 %), y se requirió cirugía inmediata en dos. Hubo otras complicaciones en cinco pacientes: un hematoma esofágico, un desgarro de Mallory-Weiss (no es claro si fue iatrogenia o ya estaba presente al inicio del procedimiento), uno desarrolló náuseas y vómito incontrolable y dos desarrollaron fuerte dolor abdominal. De los 760 pacientes incluidos en la revisión, 15 (2 %) requirieron revisión quirúrgica por estenosis recurrente.

Se obtuvo una tasa de éxito anual mayor del 98 % para la dilatación endoscópica cada año, de 1992 al 2010, excepto por una tasa de éxito del 73 % en el 2004 que puede explicarse por el tipo de unión de la gastroyeyu-nostomía o por el tipo de balón utilizado22.

CONCLUSIÓN

La dilatación con bujías de Savary-Gilliard es un método efectivo y seguro para el tratamiento de la estenosis de la anastomosis gastroyeyunal después de una derivación gástrica por laparoscopia en Y de Roux.

Non pneumatic dilatation of anastomosis following gastric bypass, review of 23 cases

ABSTRACT

Background: Laparoscopic Roux en -Y Gastric Bypass (LRYGB) is one of the most commonly performed procedures for the management of morbid obesity. The success of this procedure requires the creation of a small gastrojejunostomy, which sometimes can become stenotic. The treatment of choice for this complication is endoscopic balloon dilatation. This study aims to evaluate the safety and effectiveness of the management of gastrojejunal anastomotic stricture (GJAS) using Savary-Gilliard dilators guided by endoscopy.

Methods: 708 patients underwent LRYGB. The average age was 41 years, and mean bodymass index was 43 kg/ m². Patients with symptoms suggesting stenosis of the anastomosis underwent upper gastrointestinal endoscopy. When confirmed, those stenosis were managed endoscopically with Savary-Gilliard dilators.

Results: GJAS was confirmed in 23 patients (3.24%). A total of 36 dilatations were performed in these patients, which resulted in an average of 1.5 sessions per patient. It was necessary to perform one dilatation to 20 patients (87%), three dilatations in one patient (4%), and four or more in 2 patients (9%). The average time between surgery and GJAS dilation was 10 weeks. All dilations were performed on an outpatient basis.

Conclusion: The management and treatment of GJAS after LRYGB can be done as an outpatient procedure using Savary-Gilliard dilators, which are effective and safe.

Keywords: obesity, morbid; bariatric surgery; anastomosis, Roux-en-Y; complications; endoscopy, gastrointestinal.

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Correspondencia: José Pablo Vélez, MD
Correo electrónico: doctorvelez@clinicadelaobesidad.org
Cali, Colombia