Aprendizaje con Enfoque Sistémico: Descripción de los casos

DESCRIPCIÓN DE LOS CASOS

Caso 1. Se trata de un hombre de 28 años, con índice de masa corporal (IMC) de 44 kg/m2, sin enfermedad concomitante importante. En una clínica de nivel II de complejidad, se le practicó una gastrectomía vertical de tipo manga gástrica. A pesar de que la visión en la pantalla del monitor no era de muy buena calidad, la cirugía cursó sin incidentes importantes. El tiempo operatorio fue de 50 minutos. En la primera visita posquirúrgica que se le hizo al paciente, ocho horas después de su salida del quirófano, el paciente refirió náuseas y vómito, para lo cual fue medicado. A las 24 horas posquirúrgicas, el paciente seguía con vómito y algo de dolor abdominal.

En el examen físico se le encontró tensión arterial de 156/92 mm Hg, frecuencia cardiaca de 96 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 20 por minuto y temperatura de 37,2 °C.

La palpación abdominal reveló dolor en el epigastrio. Por lo temprano del posquirúrgico, se decidió solicitar un esofagograma con medio de contraste hidrosoluble, el cual no se pudo practicar porque la clínica no tenía fluoroscopio. A las 36 horas posquirúrgicas, el dolor se hizo de mayor intensidad y la palpación abdominal reveló un abdomen más defendido en comparación con la valoración anterior. El paciente fue trasladado a otra clínica de nivel III de complejidad y fue llevado a cirugía dos horas más tarde, encontrándose abundante líquido turbio y fétido en la cavidad abdominal, especialmente en el epigastrio, y un orificio de 2 cm, más o menos, sobre el borde de la línea de grapado próxima al ángulo de Hitz. En el intraoperatorio el paciente presentó paro cardiaco que requirió masaje cardiaco directo y desfibrilación. Salió a la unidad de cuidados intensivos en donde en las siguientes 24 horas presentó dos paros cardiacos más y falleció.

Caso 2. Se trata de una mujer de 45 años, con IMC de 51 kg/m2, con antecedente de diabetes de tipo 2 desde dos años atrás, manejada con hipoglucemiantes orales, e hipertensión arterial manejada con tres antihipertensivos. Se le practicó derivación gástrica laparoscópica con un asa biliar de 80 cm y un asa alimentaria de dos metros. El tiempo operatorio fue de 80 minutos y la cirugía cursó sin incidentes ni complicaciones.

La paciente evolucionó irregularmente con vómito al día siguiente, pero sin dolor, taquicardia, polipnea, ni fiebre. Fue enviada a la casa con medicación para el vómito. En su domicilio persistió el vómito sin otro síntoma. En el quinto día posoperatorio sintió un dolor terrible en el abdomen, por lo cual consultó al servicio de urgencias, donde llegó con tensión arterial de 120/84 mm Hg, frecuencia cardiaca de 96 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 20 por minuto y temperatura de 37 °C. En la palpación abdominal se encontró defensa sobre el hernia abdomen izquierdo. Por falta de disponibilidad de la tecnología biomédica no se le pudo practicar esofagograma ni tomografía axial computadorizada (TC) en ese momento, por lo cual se decidió llevarla a cirugía para una laparoscopia operatoria. En cirugía se encontró escaso líquido turbio en epigastrio y filtración de la anastomosis gastro-yeyuno, de 0,3 cm, sobre la línea de grapado lateral de la bolsa gástrica. Se le hizo un lavado laparoscópico del abdomen, se le avanzó una sonda de alimentación al asa alimentaria, se le dejó un dren alrededor del orifico encontrado y se inició tratamiento antibiótico. En el sexto día posoperatorio, el líquido producido por el dren fue disminuyendo progresivamente hasta casi cero en el octavo día, por lo cual fue enviada a la casa, previa una prueba negativa de azul de metileno y tolerancia a la dieta líquida clara.

Caso 3. Es un hombre de 42 años, con IMC de 38 kg/m2, con diabetes de tipo 2 dependiente de insulina desde cuatro años atrás, por lo cual recibía insulina tres veces al día, e hipertensión arterial tratada diariamente con cuatro antihipertensivos. Se le practicó una derivación gástrica laparoscópica con asa biliar de 50 cm y asa alimentaria de 1,5 m. La cirugía cursó sin incidentes ni complicaciones y el tiempo operatorio fue de 77 minutos.

En el quinto día posoperatorio, después de la ingestión de dieta líquida clara, presentó dolor abdominal en el hipogastrio, distensión abdominal y polipnea, sin vómito y sin fiebre. Por esta razón, consultó al servicio de urgencias. A su ingreso, sus signos vitales fueron los siguientes: tensión arterial de 234/142 mm Hg, frecuencia cardiaca de 92 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 24 por minuto y temperatura de 37,2 °C. En el examen físico, la palpación abdominal evidenció un abdomen blando y depresible sin signos de defensa intraabdominal y sin otros hallazgos positivos. En el hemograma se encontró leucocitos de 9.800/ul con neutrofilia de 68 %, la proteína C fue de 34 mg/l, el ácido láctico fue de 0,3 mmol/l y la creatinina de 3,4 mg/dl. Como impresión diagnóstica, el Servicio de Medicina Interna sospechó una tromboembolia pulmonar y una falla renal aguda, y lo hospitalizó en la unidad de cui-dados intensivos para manejo de la hipertensión arterial y de la falla renal. Cabe anotar que el paciente recibió profilaxis mecánica contra la tromboembolia venosa pulmonar durante el procedimiento y, farmacológica, con heparina de bajo peso molecular desde las primeras ocho horas posoperatorias.

Por el valor de la creatinina, no se autorizó practicar una angiotomografía. A pesar de que en la valoración quirúrgica se corroboró un abdomen blando y depresible, el cirujano le ordenó una TC de abdomen con solo contraste oral, pero el mismo no se pudo hacer porque a esa hora el radiólogo no se encontraba presente en la clínica, debiendo esperar para su realización, aproximadamente, 14 horas. Por esta razón, y en vista de que el dolor abdominal desapareció, se le reinició la dieta líquida clara. Posterior a ella, nuevamente presentó distensión abdominal sin vómito. Ante esta nueva situación, se decidió someterlo a laparoscopia exploratoria de manera inmediata. En cirugía se le encontraron ambas anastomosis indemnes, pero había líquido peritoneal turbio en la gotera parietocólica izquierda y en el mesenterio que rodea la anastomosis yeyuno-yeyuno. Se le hizo un lavado laparoscópico del abdomen y se le dejó un dren de tipo Blake. De inmediato, se le inició manejo antibiótico con piperacilina-tazobactam, ajustando la dosis al valor de la creatinina. En el cultivo del líquido peritoneal se encontró estreptococo aerobio sensible al antibiótico administrado. El paciente evolucionó satisfactoriamente y en el séptimo día posoperatorio fue enviado a la casa.

Caso 4. Se trata de una mujer de 43 años, con IMC de 45 kg/m2, con diabetes de tipo 2 desde seis años atrás, para lo cual recibía insulina dos veces por día, e hipertensión arterial tratada con dos antihipertensivos en el día. Se le practicó una derivación gástrica laparoscópica con un asa biliar de 50 cm y un asa alimentaria de 1,7 m. La cirugía cursó sin incidentes ni complicaciones y el tiempo operatorio fue de 66 minutos.

En el cuarto día posoperatorio, después de la ingestión de dieta líquida clara, presentó dolor abdominal, náuseas y vómito, sin fiebre, por lo cual consultó al servicio de urgencias. A su ingreso, sus signos vitales fueron: tensión arterial de 126/84 mm Hg, frecuencia cardiaca de 76 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 12 por minuto y temperatura de 36,8 °C. En el examen físico la palpación abdominal evidenció un abdomen blando y depresible, sin signos de defensa intraabdominal y sin otros hallazgos positivos. En el hemograma se encontraron leucocitos de 6.780/ul con neutrófilos de 70 %, la proteína C fue de 8 mg/l. Se le practicó un estudio radiográfico de abdomen simple que no reportó obstrucción intestinal. En el servicio se le reinició la dieta líquida clara pero de nuevo presentó vómito. Ante la imposibilidad de hacer una TC con contraste por falta de disponibilidad del estudio en ese momento, debiendo esperar más de 12 horas, se decidió llevarla a cirugía (ocho horas después de su ingreso al servicio de urgencias). En cirugía se encontró un pinzamiento de un segmento del asa alimentaria en la herida del trocar umbilical, sin obstrucción completa. La superficie del asa se observó violácea, pero se tornó de buen color a los cinco minutos de haber sido liberada de la fascia y devuelta al abdomen. La paciente evolucionó bien y al día siguiente fue enviada a la casa.