Conclusiones de Fístula Gastro-Gástrica
2. Fugas. Generalmente, son pequeñas fugas contenidas del reservorio gástrico o de la anastomosis gastro yeyuno, que no producen mayores manifestaciones clínicas sistémicas, pero que ocasionan infección e inflamación local, y luego conducen a un drenaje espontáneo al fondo gástrico. También, pueden ocurrir fugas clínicamente significativas que llevan a procedimientos invasivos, como drenajes percutáneos o cirugías de revisión, y que terminan predisponiendo a la aparición de fístulas internas.
3. Mecánicas relacionadas con el dispositivo. Son ocasionadas por falla de la grapadora mecánica utilizada, incluso después de una activación técnicamente apropiada. También, se ha descrito que la isquemia del tejido producida por la compresión con las grapas tendría relación con la aparición de fístulas.
4. Migración del tejido gástrico. Es ocasionada por la capacidad de la mucosa gástrica expuesta en la pared del borde de sección de migrar hacia el tejido gástrico remanente, incluso sin evidencia de un proceso inflamatorio sistémico 6.
5. Úlceras marginales con perforación. Las úlceras marginales pueden horadar la pared gástrica del reservorio y comunicarlo con el fondo del estó mago residual, lo que se relaciona con la presencia de ácido en el reservorio gástrico proveniente del estómago excluido. Hay autores que también infor- man mayor frecuencia de úlceras marginales cuando se usan grapadoras circulares, en comparación con las técnicas manuales o mixtas, lo que favorecería también la aparición de fístulas.
6. Erosión por cuerpo extraño. Se produce cuando se coloca un anillo alrededor del reservorio gástrico para prevenir su dilatación o la de la anastomosis gastro yeyuno; este cuerpo extraño puede migrar a la luz del reservorio gástrico y conducir a la aparición de una úlcera y, posteriormente, de una fístula 7. Otros autores han involucrado como causa de la erosión, el uso de sutura no absorbible en la confección de la anastomosis gastro-yeyuno, que conllevaría una respuesta inflamatoria a cuerpo extraño similar a la descrita con el anillo.
7. Obstrucción intestinal. Se produce en el asa del tubo digestivo distal a la anastomosis gastro-yeyuno y, generalmente, se produce con las técnicas retrocólicas por compresión del meso del colon transverso sobre dicha asa.
Cucchi, et al., reportaron seis pacientes con fístulas gastro-gástricas, que tenían los mismos síntomas: fiebre, taquicardia y dolor abdominal. Con menor frecuencia, observaron náuseas, vómitos, fatiga y diarrea.
La pérdida de peso inadecuada o la recuperación de peso es un signo clínico tardío, observado en casos de fístula gastro-gástrica porque los pacientes pueden volver a comer sin molestia.
Otros síntomas encontrados son náuseas, vómitos, úlceras marginales, dolor abdominal crónico localizado en epigastrio y sangrado gastrointestinal. También, se han descrito pacientes totalmente asintomáticos que incluso pierden peso adecuadamente y no lo recuperan.
Por consiguiente, el diagnóstico se basa en la sos- pecha clínica que se podría esperar de una desviación en el curso normal de la pérdida de peso esperada. En nuestra serie, los pacientes presentaron sangrado gas- trointestinal, náuseas, dolor epigástrico, obstrucción intestinal y recuperación del peso.
La sospecha diagnóstica debe complementarse con el estudio de imágenes diagnósticas, específicamente con una radiografía de vías digestivas altas con medio de contraste hidrosoluble, que logra evidenciar la co- municación anormal entre las dos estructuras (figura 1); la endoscopia digestiva alta puede ayudar también a comprobar el diámetro y la localización de la fístula, y permite establecer si, además, existe úlcera marginal (figura 2).
El tratamiento de la fístula es generalmente quirúrgico, necesitándose una cirugía de revisión para practicar la resección y el cierre de la fístula (figura 3). Hay que hacer notar que este tipo de cirugías son muy exigentes técnicamente y requieren de mucha pericia, sobre todo si se hacen mediante laparoscopia, lo que ya ha sido advertido por diversos autores para todo tipo de cirugía de revisión 8. La posibilidad de complicaciones aumenta hasta 10 veces, especialmente la recurrencia de la fístula o la dehiscencia de la línea de grapado. Como en otras cirugías de revisión, se recomienda el uso de grapadoras para tejido grueso, lo que disminuye la posibilidad de fugas en los tejidos resecados.
Se han descrito tratamientos no quirúrgicos, princi palmente endoscópicos, utilizando selladores de fibrina y clips para afrontar los tejidos 9,10. También, en el tra- tamiento es esencial suspender los antiinflamatorios no esteroideos, el alcohol y el tabaco. Muchos autores han descrito un tratamiento expectante cuando los síntomas son mínimos; la úlcera mejora con la administración de inhibidores de bomba de protones y si la pérdida de peso es adecuada 11,12.
En resumen, las fístulas gastro-gástricas pequeñas pueden ser tratadas tempranamente mediante el uso de inhibidores de la bomba de protones y evitando el uso de antiinflamatorios no esteroideos. El cierre endoscópico de la fístula utilizando sellador de fibrina o endoclips, es una opción viable cuando el tratamiento conservador falla 13,14. La cirugía sigue siendo el pilar del tratamiento para las fístulas grandes y para aquellos casos en los que el cierre endoscópico fracasa. En la era de la cirugía mínimamente invasiva, la laparoscopia parece ser el enfoque preferido por cirujanos experimentados.
Se han descrito diversas maniobras para prevenir la aparición de una fístula gastro-gástrica, entre ellos:
• el uso de selladores de fibrina sobre las líneas de sutura,
• la sutura o invaginación de los bordes de grapado,
• el uso de material de refuerzo en la grapadora,
• la interposición de tejido del yeyuno o de epiplón, y
• la resección del estómago excluido.
Conclusión
La fístula gastro-gástrica en el periodo posoperatorio de una derivación gástrica por laparoscopia, es una complicación poco frecuente actualmente en el ejerci- cio de la cirugía bariátrica. Sin embargo, a pesar de su baja incidencia siempre debe considerarse en pacientes con síntomas digestivos altos, úlceras de difícil manejo periféricas a la anastomosis gastro-yeyuno, y pérdida insuficiente de peso o recuperación del mismo.
Según el cuadro clínico, las pruebas diagnósticas que se deben realizar, son la radiografía de vías digestivas altas con medio de contraste y la endoscopia digestiva alta. Si el diagnóstico es de úlcera, se debe dar tratamiento con inhibidores de bomba de protones y erradicación de Helicobacter pilory. Si se diagnos- tica fístula, se debe pensar en tratamiento con cirugía bariátrica de revisión.
Gastrogastric fistula after laparoscopic gastric bypass surgery
Abstract
Gastrogastric fistula following a laparoscopic gastric bypass is a rare but potentially serious complication in the evolution of bariatric surgery, which can produce diverse clinical manifestations, including pain and regain of preopertive weigt. We report four cases of gastrogastric fistulae at two surgical services in the city of Bogotá occurring during the period January of 1996 and December of 2012. Key words: obesity; bariatric surgery; complications; gastric fistula
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