Fragilidad Ósea en el paciente con Cirrosis

La cirrosis establecida se asocia con baja densidad ósea cuando se compara con enfermedad hepática no cirrótica. La duración de la enfermedad hepática no se correlaciona con la masa ósea; sin embargo, los estados cirróticos avanzados, clínicos e histológicos, presentan mayor deficiencia esquelética 9. En los pacientes cirróticos se ha visto una mayor reducción de la masa ósea en los estadios avanzados de enfermedad hepática, medidos en términos del puntaje de Child-Pugh 4.. En un estudio de la Clínica Mayo, se demostró que la gravedad de la enfermedad hepática contribuye significativamente a la pérdida de masa ósea 10, asimismo, en el estudio de Wiboux, et al., la densidad mineral ósea total de la cadera se correlacionó con el puntaje MELD (Model for End-Stage Liver Disease) y la albúmina sérica 11.

Como se mencionó anteriormente, la incidencia de osteoporosis es dos veces más alta en casos de enfermedad hepática crónica, en comparación con la población general 8. La tasa de fracturas vertebrales y no vertebrales se encuentra incrementada en la en­fermedad hepática crónica, especialmente en mujeres posmenopáusicas.

Las fracturas periféricas se han relacionado con la cirrosis establecida, el hipogonadismo y el abuso de alcohol. La tasa de fracturas es baja en pacientes no cirróticos con eugonadismo 8. La tasa de incidencia de fracturas está menos caracterizada, pero la den­sidad mineral ósea en la columna lumbar parece ser un factor de riesgo para el incremento en la fractura vertebral 8.

En el estudio de Wiboux, et al., que incluyó 99 pa­cientes, se encontró que, por criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el 38 % tenía osteoporosis y el 35 %, baja masa ósea; el 48 % tenía historia previa de fracturas, y a 36 % se le documentó, al menos, una fractura radiológica en los cuerpos vertebrales (algunos presentaban hasta siete fracturas). La densidad mineral ósea en la columna lumbar, toda la cadera y el cuello femoral, se asoció con la presencia de fracturas vertebrales radiográficas. La densidad mineral ósea de toda la cadera fue un factor de riesgo independiente para la presencia de fracturas vertebrales radiológicas. Los sitios de fracturas clínicas por fragilidad más frecuentemente reportados, fueron: columna vertebral (10 %), pelvis (4 %), radio distal (27 %), costillas (21 %), fémur proximal (2 %), tobillo (10 %), tibia (15 %), codo (6 %) y huesos metatarsianos (4 %) 12.

Los marcadores de recambio óseo se pueden alterar en la enfermedad hepática avanzada. En el estudio de Wiboux, et al., todos los marcadores de recambio óseo se hallaron anormales. Los marcadores de resorción, como los puentes cruzados de colágeno sérico y el fragmento C-terminal de telopéptidos del procolágeno de tipo 1 (Carboxyterminal Telopeptide of Type I Collagen, ICTP), se correlacionaron con la densidad mineral ósea de la columna lumbar 11.

Otro factor que puede predisponer al desarrollo de osteoporosis en la enfermedad hepática, es la predis­posición genética, determinada por polimorfismos del gen del receptor de la vitamina D o de la cadena α-1 del colágeno de tipo 1 13.

No está claramente establecido si el diagnóstico etiológico de cirrosis sea un factor asociado con la salud ósea. A continuación, se examina brevemente el papel que juega cada agente etiológico en el desarrollo de la osteodistrofia hepática.

Fisiopatología de la osteodistrofia hepática

La enfermedad hepática, y más precisamente la cirrosis, produce cambios metabólicos complejos que conducen al desarrollo de alteraciones óseas que se conocen como osteodistrofia hepática. Este fenómeno ha sido estudiado ampliamente y se ha demostrado que los marcadores de formación ósea están reducidos en la enfermedad hepá­tica de larga data 4. La fisiopatología de la osteodistrofia hepática se basa en la deficiencia de factores de creci­miento sintetizados en el hígado, en la acumulación de tóxicos como el hierro y en la mala absorción del calcio por alteración de las microvellosidades intestinales 14.

En el estudio de Diamond, et al., se comparó la histo­morfometría dinámica ósea en pacientes con cirrosis y sin ella. Se encontró que el volumen y el grosor de las trabéculas estaban significativamente reducidos (p<0,001, hombres, y p<0,01, mujeres), con hallazgos histológicos de osteoporosis en el 21 % de los sujetos con cirrosis y una disminución de la tasa de formación ósea del 57 %. Se concluyó que los pacientes con cirrosis tenían un defecto en la función osteoblástica, dada por disminución del grosor del osteoide, de la superficie osteoblástica y de la tasa de formación ósea 10.

Los cambios metabólicos complejos de la enfermedad hepática producen alteraciones en el metabolismo óseo; en general, el deterioro de la masa y de la calidad ósea obedecen a factores múltiples, como son: las deficiencias nutricionales, el hipogonadismo, el uso de medicamentos, la deficiencia de vitamina D, la inflamación crónica, la hiperbilirrubinemia y la gravedad de la enfermedad hepática (figura 1).

Al evaluar la densidad mineral ósea se puede encontrar acentuada heterogeneidad en la población de los pacien­tes con cirrosis, que oscila desde ningún efecto hasta el déficit notorio 9. Con variables como el índice de masa corporal, la historia de ingestión de corticoides, la edad y el sexo, se puede predecir la presencia de osteoporosis y de riesgos de fractura 10.

A continuación, se revisan algunos de los factores que condicionan el desarrollo de la osteodistrofia hepática.

Trastornos colestásicos

Los trastornos colestásicos, como la colangitis escle­rosante primaria y la cirrosis biliar primaria, reducen la densidad mineral ósea en forma acelerada comparada con otras causas; sin embargo, la colestasis per se no difiere de otras alteraciones no colestásicas, en términos de osteoporosis y riesgos de fractura 8.

En la colangitis esclerosante primaria, el riesgo de fractura está relacionado con el aumento de la edad, la coexistencia de enfermedad intestinal inflamatoria y la enfermedad biliar avanzada 15.

Se ha encontrado una asociación más acentuada de la cirrosis biliar primaria, seguramente porque afecta mujeres posmenopáusicas de edad avanzada 10. El 43 % de las mujeres con cirrosis biliar primaria son osteopo­róticas y hasta el 22 % tienen fracturas 7. Aquellas con cirrosis biliar primaria tienen cuatro veces más riesgo de osteoporosis y dos veces más riesgo de fracturas, cuando se comparan con controles 14. Se ha demostrado que la disminución de la formación ósea es el principal mecanismo de baja masa ósea, en esta forma de enfer­medad hepática.

Hepatitis virales

La prevalencia de osteoporosis en la cirrosis secundaria a hepatitis viral crónica, es del 20 al 53 % 11. La cirrosis viral se ha asociado con reducción significativa de la proteína ósea Gla (Bone Gla Protein, BGP), de la hormona paratiroidea, de la testosterona en hombres de los niveles de 25-OH vitamina D, con aumento de la fosfatasa alcalina específica del hueso y el frag mento C-terminal de telopéptido del procolágeno de tipo 1 16,17.