Técnica Infundibular

Contraria a la visión crítica de seguridad, está la técnica infundibular en la cual se busca la forma de embudo que presenta el adelgazamiento de la vesícula para formar el conducto cístico, o dicho de otra manera, consiste en la identificación y seguimiento en sentido cefálico del conducto cístico, hasta el punto donde parece ensancharse dentro de la vesícula.

Se puede obtener una falsa visión infundibular cuando el colédoco se sigue hacia arriba hasta ocultarse dentro de una masa inflamatoria.

Hacer esta errónea identificación visual es más pro-bable cuando uno o más de los siguientes factores está presente: inflamación grave aguda o crónica; presencia de un cálculo grande en la bolsa de Hartmann; adherencias entre la vesícula y el conducto hepático, o posición intrahepática de la vesícula biliar.

La inflamación crónica tiende a causar retracción de las estructuras en el hilio hepático, recostando la vesícula contra el conducto he-pático común. La inflamación aguda o crónica tiende a causar adherencias del hepático común a la vesícula y hace que este parezca parte de la pared vesicular.

Infortunadamente, algunas veces, especialmente si hay inflamación aguda grave, se puede apreciar la apariencia de embudo cuando el colédoco se diseca y el conducto hepático común está adherido al lado de la vesícula y el conducto cístico está oculto por detrás; así, es posible colocar clips sobre el colédoco y dividirlo 33.

Cuándo se debe convertir una colecistectomía difícil

Son varias las situaciones ante las que no se debería dudar en cambiar la estrategia de abordaje de la vesícula y optar por una cirugía abierta. Entre otras, se pueden mencionar las siguientes: cuando no se tiene la suficien-te experiencia en cirugía por laparoscopia; cuando la anatomía no se logra determinar plenamente o no está clara; cuando no hay progresión en la disección y en la identificación de la anatomía; cuando se presenta una hemorragia incontrolable; cuando se presentan fallas en los equipos (neumoperitoneo, lentes, pinzas, etc.); y, por último, idealmente sin llegar hasta ello, cuando se presenta lesión de la vía biliar o de una víscera veci-na (duodeno, colon, hígado, intestino) y no es posible corregir la falla 34,35.

Tipos de conversión

La conversión a cirugía abierta se ha clasificado en dos tipos: I, conversión forzada u obligada, por daño colateral a un órgano vecino, hemorragia incontrolable o lesión de la vía biliar; y II, conversión electiva o programada por falta de progresión en la cirugía y disección difícil y riesgosa con prolongación del tiempo quirúrgico. Esta última, a su vez, tiene tres categorías: por inflamación, por adherencias no inflamatorias o por alteraciones anatómicas 28.

A simismo, hay algunos factores que inciden en el porcentaje de conversión; el más importante y determi-nante de ellos es la experiencia del cirujano, pues lo que para uno con mucha experiencia es fácil, para otro, que no tenga tanta trayectoria, puede parecer muy difícil y deberá optar tempranamente por la conversión o tener un porcentaje mayor de daños iatrogénicos.

Por otra parte, un cirujano experimentado puede tomar más rápidamente la decisión de practicar una cirugía abierta. En este porcentaje de conversión también inciden la técnica quirúrgica para disecar el confluente cístico-vesicular (técnica infundibular o visión crítica de seguridad) y la práctica u omisión de una colangiografíaintraoperatoria.

Otros factores son el tiempo de duración de los síntomas y el tiempo de espera para practicar la cirugía. En varios estudios se enfatiza la necesidad de una colecistectomía laparoscópica temprana para prevenir la conversión y evitar o reducir la morbilidad 9.

Está bien documentado en la literatura científica que si se produce un daño iatrogénico mayor sobre la vía biliar y en ese mismo acto quirúrgico se intenta su reparo, el porcentaje de éxito apenas alcanza el 17 %. Lo mismo ocurre si el mismo cirujano intenta repararlo en un segundo acto quirúrgico. Sin embargo, si el paciente se remite a un centro terciario para ser tratado por un equipo experto en cirugía hepatobiliar, el porcentaje de éxito es superior al 90 % 36.

De todo lo expuesto anteriormente, se puede concluir que es posible determinar antes de la cirugía cuando se presentará una colecistectomía difícil: si el paciente es un hombre, si es mayor de 65 años, si ha presentado varios episodios de colecistitis aguda, si es diabético, si en el examen físico se palpa una masa en el hipocon-drio derecho y si hay un signo de Murphy positivo, si tiene leucocitosis mayor de 16.000/mm³, hay signos de coledocolitiasis.

Todos estos factores pueden sumarse y permiten prever cuándo una colecistectomía será difícil y, asimismo, permiten una mejor preparación o remitir el paciente a un colega con mayor experiencia o a un centro con mejores recursos tecnológicos 37,38.

Para tener en cuenta

No hay enemigo pequeño y, en las intervenciones más fáciles y debido al exceso de confianza, también se pueden producir daños iatrogénicos en la vía biliar.

Nadie está ‘vacunado’ contra las lesiones iatrogé-nicas y está demostrado que, aun cirujanos de mucha experiencia, pueden cometer errores y que en aguas aparentemente tranquilas también pueden aparecer nuestros más grandes enemigos.

Se debe operar bien acompañados, ojalá siempre con un cirujano que tenga experiencia en la técnica a realizar.

Se debe procurar siempre operar en clínicas donde se disponga de buenos recursos tecnológicos, por lo menos, donde se pueda practicar la colangiografíaintraoperatoria (catéteres de colangiografía, equipo de radiología, cámaras con buena resolución).

Se debe tener un bajo rango de conversión a cirugía abierta.

La arrogancia y la inexperiencia son una mezcla peligrosa en un cirujano.

Difficult laparoscopic cholecystectomy, management strategies

Abstract

Laparoscopic cholecystectomy is one of the most commonly performed procedures by the general surgeon and an important number of cases occur in elderly patients with major inflammation of the gallbladder, a condition that challenges the knowledge and ability of the surgeon. It is perfectible possible to recognize, prior to surgery, which patients will present major or minor difficulties so as to design intraoperative strategies in order to favorably resolve such situations.

This article is complemented wit uploaded YouTube videos in the web page of the AsociaciónColombiana de Cirugía, https://www.ascolcirugia.org. It intends to show the different management options in those patients with very difficult cholecystectomies because of the degree of inflammation or the underlying pathology that constitute viable alternatives to the classic laparoscopic cholecystectomy or to avoid conversion open surgery; however, it also strongly calls attention to the need of early and timely conversion so as to avoid complications or iatrogenic lesion of the bile duct or neighbor organs.

Key words: gallbladder; choLecystitis, cholecystectomy, laparoscopic; conversion to open surgery; complications

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Videos

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Correspondencia: Luis Fernando Álvarez, MD
Correo electrónico: lfalvarez@imbanaco.com.co
Cali, Colombia