Colecistectomía Laparoscópica

Estrategias de Manejo de la Colecistectomía Laparoscópica

LUIS FERNANDO ÁLVAREZ, DIEGO RIVERA, MIGUEL EVARISTO ESMERAL, MARTA CECILIA GARCÍA, DIEGO FERNANDO TORO, OLGA LUCÍA ROJAS

Palabras clave: vesícula biliar; colecistitis; colecistectomía laparoscópica; conversión a cirugía abierta; complicaciones.

Resumen

La colecistectomía laparoscópica es uno de los procedimientos quirúrgicos practicados más frecuentemente por el cirujano general y en un importante número de casos se efectúa en pacientes mayores con gran inflamación vesicular, lo que pone a prueba los conocimientos y habilidades del cirujano. Es perfectamente posible re-conocer, antes del acto quirúrgico, en cuáles pacientes este resultará difícil en mayor o menor grado, para así diseñar estrategias de manejo intraoperatorio que nos permitan resolver favorablemente estos casos.

En este artículo, el cual se presenta acompañado de videos de casos clínicos publicados en la página electrónica de la Asociación Colombiana de Cirugía (https://www.ascolcirugia.org), se pretende mostrar cuáles son las opciones de manejo en aquellos pacientes cuyas colecistectomías son muy difíciles por el grado de inflamación o por las enfermedades subyacentes y que constituyen alternativas de manejo viables para la colecistectomía laparoscópica clásica o para evitar la conversión a cirugía abierta; aunque también, se llama fuertemente la atención sobre la necesidad de una conversión temprana y oportuna antes de tener complicaciones o alteraciones iatrogénicas de la vía biliar u otro órgano vecino.

Introducción

Cerca de 700.000 colecistectomías laparoscópicas se practican anualmente en los Estados Unidos con una frecuencia de lesión sobre la vía biliar que alcanza el 0,6 %. El porcentaje de conversión a cirugía abierta es de 4,6 % en la cirugía electiva y de 9,4 % en la de urgencia. En un estudio efectuado por el autor principal de este artículo en el Hospital Mario Correa Rengifo de Cali, este porcentaje de conversión en cirugía de urgencia alcanzó el 15 % 1.

Definición

La colecistectomía laparoscópica difícil se refiere a la extracción quirúrgica de la vesícula cuando existen algunas condiciones asociadas del mismo órgano o de sus órganos vecinos o del paciente, que no permiten una disección fácil, rápida y cómoda de la vesícula, y que se traducen en prolongación del tiempo quirúrgico y en aumento del riesgo de complicaciones para el paciente.

Factores de riesgo para una colecistectomía laparoscópica difícil

Son múltiples y de diferente orden los factores de riesgo que podrían hacer prever en cuáles pacientes se van a presentar dificultades al practicar una colecistectomía; los más conocidos son: el sexo masculino, el adultomayor (edad superior a 65 años), la obesidad, la diabetes mellitus, la colecistitis aguda y cirugía abdominal previa. Otros no menos importantes, son: la historia prolongada de enfermedad vesicular, la leucocitosis y los signos sistémicos de sepsis; además, hallazgos ecográficos de pared vesicular engrosada, líquido perivesicular, vesí-cula calcificada o con escleroatrofia, cálculos grandes o compactados en la bolsa de Hartmann y dilatación de la vía biliar. Pueden existir otras situaciones que podrían hacer muy difícil una colecistectomía, como son: hígado muy grande, alteraciones anatómicas, ci-rrosis hepática, fistulas colecisto-intestinales, cáncer de vesícula (https://www.ascolcirugia.org, sección Publicaciones, ver en Videos casos clínicos, videos 1-3) y cáncer de las vías biliares 1.

Hay otros aspectos no inherentes al paciente que también inciden para que una cirugía, por lo demás fá-cil, se torne difícil, o que una cirugía difícil se termine exitosamente; se han denominado “el factor cirujano”, pues es bien sabido que la cantidad de procedimientos que haya practicado un cirujano, su familiaridad con la técnica quirúrgica y el conocimiento de cómo salir airoso en condiciones muy difíciles cuando los planos quirúrgicos se han perdido y la anatomía está distor-sionada por la inflamación, hacen que sus resultados sean adecuados.

Otros factores que influyen son las cirugías practica-das en condiciones no ideales con instrumental (pinzas como el gancho o la pinza de Maryland con la cubierta termoaislante rota lo que favorece la fuga de corriente hacia otros tejidos) o con equipos obsoletos o de mala calidad en su imagen y de baja resolución, que hacen más difícil la visualización de los tejidos; o la formación de fugas del neumoperitoneo por trocares inadecuados con válvulas rotas o defectuosas, que hacen que no se tenga una continuidad en la cirugía, lo cual prolonga el tiempo quirúrgico y facilita las alteraciones iatrogénicas al no tenerse una distensión abdominal suficiente.

Otro factor muy importante, y que generalmente no se tiene en cuenta, es la experiencia y conocimiento del cirujano que actúa como ayudante quirúrgico, pues es bien sabido que muchas veces se practica la cirugía con médicos generales, internos o inclusive estudiantes, todos ellos sin los conocimientos adecuados para servir de soporte o dar una opinión acertada en los momentos difíciles 2,3.

En cuanto al factor cirujano, quiero mencionar dos editoriales ya de vieja data (y que recomiendo leer) de la revista SurgicalEndoscopyque, a mi modo de ver, resumen perfectamente todas las variables que se entrecruzan en la mente del cirujano que efectúa un procedimiento laparoscópico de cualquier orden.

El primero se llama “Cirugía de mínimo acceso y el periodo de oro de la conversión” de F. L. Greene; en este editorial el autor considera que hay un tiempo en el cual el cirujano que es racional y experimentado se debe dar cuenta si va a poder llegar a buen puerto con su procedimiento (sin comprometer o poner en riesgo de daño iatrogénico al paciente) y no insiste torpemente, empecinándose en terminar por laparoscopia un proce-dimiento, por el orgullo de terminar lo que inició por laparoscopia.

Greene dice textualmente en su editorial que todos conocemos ese aforismo de que “convertir no es una complicación, pero representa buen juicio quirúrgico“, pero en el “calor” del quirófano algunos olvidamos esta admonición debido al ego, al machismo o a algunos otros intangibles en la mente 4.

El otro editorial en la misma revista es de L. Mor-gensten, titulado “El talón de Aquiles y la cirugía laparoscópica”, en que hace alusión a la arrogancia o prepotencia del cirujano como su talón de Aquiles, que hace que no se dé cuenta o que no tenga la capacidad de ver cuándo está en dificultades y debe renunciar a continuar por laparoscopia 5.

Cuando hay dificultades quirúrgicas durante una colecistectomía difícil, el cirujano debe tranquilizarse y pensar si el procedimiento puede continuarse por laparoscopia. Como ya lo mencionamos, los factores locales de la vesícula y del paciente y la experiencia del cirujano son factores determinantes.

El fracaso en la progresión de la disección, la desorientación anatómica, la dificultad en la visualización del campo quirúrgico o la falla en el instrumental o la incapacidad de las pinzas para coger la vesícula, pueden ser factores que indiquen la necesidad de conversión a cirugía abierta.

Los efectos negativos de la conversión son menores si se comparan con los efectos negativos de una lesión sobre la vía biliar. Hay una alternativa cuando la colecistectomía laparoscópica es muy difícil o potencialmente peligrosa: convertir a cirugía abierta. Hay una alternativa cuando una colecistectomía abierta es muy difícil o potencialmente peligrosa: practicar una colecistostomía.

No es apropiado continuar con una colecistectomía laparoscópicacuando las condiciones son potencialmente peligrosas o de riesgo; por ejemplo, es inapropiado intentar parar un sangrado cuando no se pueden ver bien las estructuras y hay la posibilidad de que, al aplicar los clips, también se pueda comprometer el colédoco.

La identificación errónea no es la única causa de lesión biliar; la quemadura térmica, la dislocación de los clips, la incisión de un conducto biliar en el lecho vesicular y el efecto de tienda de campaña por clips colocados muy cerca del colédoco, son también mecanismos de lesión de la vía biliar que deben tenerse en cuenta 6.