Ventajas y Desventajas de la Cirugia Video-Toracoscopica

Antes de retirar la cámara, se explora la cavidad torácica para comprobar la hemostasia y el anestesió- logo desbloquea el bronquio para visualizar la correcta expansión pulmonar. Finalizada la operación, se deja un tubo de drenaje de tórax por uno de los accesos mínimos más anteriores. Por precaución, se debe tener lista una mesa de instrumentación con los elementos necesarios para una eventual toracotomía de emergencia, en caso de surgir complicaciones 26.

Periodo posoperatorio El periodo posoperatorio se enfoca según el tipo de cirugía practicada y la estabilidad hemodinámica de cada paciente. Se debe tomar una radiografía de tórax y controlar el dolor con analgésicos que van desde los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) hasta los opioi-des, con el fin de mejorar la expansibilidad pulmonar. En nuestra Facultad, los pacientes en el periodo posope- ratorio de cirugía video-toracoscópica son trasladados a la unidad de cuidados intensivos. La estancia en dicha unidad varía en 1,0 ± 2,0 días y la estancia hospitalaria total presenta una media de 5,2 ± 2,9 días 28.
Indicaciones En la actualidad, la video-toracoscopia es considerada una técnica quirúrgica mínimamente invasiva que puede utilizarse prácticamente en cualquier intervención del tórax. El juicio y la experiencia del cirujano serán los que determinen su conveniencia e indicación en cada caso particular. En la tabla 1 se enumeran las ventajas y desventajas, y en la tabla 2, las contraindicaciones de este procedimiento.

Indicaciones diagnósticas en derrames Derrame pleural. En el estudio de los exudados pleurales presuntamente malignos, la utilidad diagnóstica de la cirugía video-toracoscópica es del 82,3 % 29; además es un método de tratamiento paliativo al permitir la realización de pleurodesis 30. En el estudio del empiema, el porcentaje de resultados positivos de los cultivos de líquido pleural obtenido por cirugía video- toracoscópica, son significativamente mayores que aquellos de los tomados antes de esta intervención 29. La cirugía video-toracoscópica es útil para el diagnóstico de la tuberculosis pleural porque demuestra las lesiones típicas y permite obtener muestras para estudio 31.

Derrame pericárdico. El drenaje pericárdico por cirugía video-toracoscópica es factible, seguro y permite un diagnóstico etiológico. Esta intervención podría ser el tratamiento de referencia para el derrame pericárdico 32.
Indicaciones diagnósticas en tejidos Biopsia pleural. La diferenciación entre mesotelioma, hiperplasia mesotelial y adenocarcinoma metastásico, es uno de los problemas más difíciles en la biopsia pleu- ral. La cirugía video-toracoscópica puede aumentar su utilidad porque permite una visión directa de la lesión y la obtención de muestras más representativas. En casos de neoplasias, la biopsia a ciegas tiene un rendimiento diagnóstico del 50 %; cuando se toma por medio de cirugía video-toracoscópica, su rendimiento alcanza el 90 %33.

Biopsia en resección en cuña de pulmón. La resección pulmonar en cuña en el estudio de la enfermedad pulmonar intersticial difusa y de nódulos pulmonares indeterminados, permite establecer un diagnóstico pre- ciso en más del 90 % de los casos. Cuando se practica por cirugía video-toracoscópica, es un procedimiento seguro, es posible omitir el tubo de tórax y la estancia hospitalaria es corta.

Biopsia de ganglio linfático del mediastino. La medias- tinoscopia es una herramienta de diagnóstico importante cuando se requiere una biopsia de los ganglios linfáticos para identificar procesos patológicos en el mediastino, aunque la tomografía por emisión de positrones (PET) cada vez resulta más útil 35.

Biopsia de masas del mediastino. La mediastinoscopia cervical es el procedimiento de elección para el abordaje de masas del mediastino –anteriores y superiores–, en espacios peritraqueales, paratraqueales y subcarinales. En casos de tumores que se adhieren a la pared torácica anterior, o que se localizan en la ventana aorto-pulmonar y periaórtica, se indica la mediastinostomía 36.

Biopsia para enfermedad pulmonar intersticial. La biopsia pulmonar está indicada siempre que no se logre obtener un diagnóstico específico de enfermedad pulmonar intersticial con técnicas como el lavado broncoal- veolar. Deben tomarse muestras de, al menos, dos áreas diferentes, una con aspecto macroscópico patológico y otra con aspecto normal. Cuando se practica por cirugía video-toracoscópica, supone un menor tiempo operatorio, menor incidencia de complicaciones posoperatorias y reducción de la estancia hospitalaria 37.

Indicaciones terapéuticas Indicaciones terapéuticas pleuro-pulmonares Lobectomía. La práctica de lobectomía por cirugía video-toracoscópica se ha incrementado debido al aumento de cáncer de pulmón en etapa temprana. Se ha demostrado que el cáncer de pulmón puede tratarse correctamente por medio de cirugía video- toracoscópica, con resultados oncológicos favorables 38,39. La lobectomía por cirugía video-toracoscópica es un procedimiento seguro 40, con menor tasa de dolor posoperatorio 41 y conserva mejor la función pulmonar 42, por lo que puede ser el procedimiento de elección en pacientes de alto riesgo, como ancianos y sujetos con función pulmonar baja 43.

Decorticación pleural. La decorticación por cirugía video-toracoscópica es un método seguro y eficaz para el tratamiento de empiema, derrame pleural complejo, derrame pleural recurrente y hemotórax retenido, pero la conversión a toracotomía es frecuente en los casos complejos 44.

Segmentectomía. La resección pulmonar segmentaria ha sido considerada como un tratamiento de segunda línea para el cáncer de pulmón de células no pequeñas 45. Se ha evidenciado que ofrece mejores resultados oncológicos que la resección en cuña 46 y resultados equivalentes a la lobectomía en el tratamiento de cáncer de pulmón en estadio I 47, asociados a una mínima morbilidad y mor- talidad 45,48. Puede ser el procedimiento de elección en pacientes con función cardiopulmonar comprometida, enfermedades concomitantes significativas y cáncer de células no pequeñas, periférico y en estadio I 45,49.

Neumotórax espontáneo. Del 30 al 40 % de los casos de neumotórax espontáneo primario requiere tratamiento quirúrgico 50. El manejo con engrapado de bulas y pleurodesis con talco mediante cirugía video- toracoscópica tiene una gran eficacia, siendo superior a la pleurectomía subtotal y a la ligadura de bulas, y se reporta baja recurrencia del neumotórax (1,27 % con engrapado y 1,79 % con la pleurodesis con talco) 51.

Pleurodesis. Se han descrito tres formas de pleurodesis por cirugía video-toracoscópica: por abrasión mecánica, por medios físicos (electrocauterio o láser) y con talco, reportándose tasas de recidiva de 2,1 % a 2,7 % 52. Una pleurodesis fallida está asociada a la presencia de espacio aéreo posoperatorio, fuga de aérea, empiema y drenaje pleural prolongado 53.

Resección de secuestro pulmonar. Estas malforma- ciones pueden ser operadas por medio de lobectomía por cirugía video-toracoscópica. La arteria sistémica aberrante puede ser disecada con seguridad, la tasa de conversión es baja y se asocia con una baja frecuencia de complicaciones y una menor estancia hospitalaria 54.

Indicaciones terapéuticas en esófago Resección de leiomiomas. El manejo de leiomiomas esofágicos por cirugía video-toracoscópica es una alter- nativa viable y segura, con baja morbilidad y mortalidad. Está indicada en leiomiomas sintomáticos del esófago torácico, mayores de 2 cm, que muestran evidencia de crecimiento y en los que se quiere descartar neoplasia maligna. La frecuencia de recurrencia es mínima a 10 meses de seguimiento 55.

Esofagomiotomía. La miotomía esofágica por cirugía video-toracoscópica ha mostrado resultados superiores a los obtenidos por cirugía abierta. El 90 % de los pacientes refieren mejoría absoluta de la disfagia y logran tolerar una dieta regular en las primeras 24 horas. La media de la estancia hospitalaria es de 2 días 56.

Esofagectomía. La cirugía video-toracoscópica está encaminada a la resección esofágica, mientras que la laparoscopia busca el ascenso de la cámara gástrica después de la resección 57. En otras revisiones se menciona que todo el procedimiento, incluyendo el ascenso gástrico, puede hacerse mediante cirugía video-toracoscópica 58.

Indicaciones terapéuticas en mediastino Ventana pericárdica. El drenaje pericárdico por cirugía video-toracoscópica como diagnóstico y tratamiento para el derrame pericárdico, es factible, seguro y permite un diagnóstico etiológico 59.

Timectomía para miastenia gravis. La timectomía por cirugía video-toracoscópica para el tratamiento de la miastenia gravis, tiene como ventajas la reducción significativa del dolor posoperatorio, una menor nece- sidad de analgésicos, una estadía hospitalaria más corta y mejores resultados estéticos 60.

Timectomía para timoma en estadio I. Se ha reportado que la timectomía extendida para timoma en estadios clínicos de Masaoka I y II, y tumores mayores de 5 cm, brinda buenos resultados, sin necesidad de conversión a esternotomía media 61.

Resección de masas neurogénicas mediastinales posteriores. Este procedimiento puede ser practicado de forma segura y sin daño a los tejidos vecinos mediante cirugía video-toracoscópica 60, al igual que la toracos- copia robótica, debido a los precisos movimientos de los instrumentos y a la vista tridimensional 62.

Escisión de quistes broncogénicos o entéricos. El manejo quirúrgico por toracoscopia es factible y seguro, no incrementa el tiempo de operación o el riesgo de complicaciones, y disminuye la duración del drenaje pleural y la estancia hospitalaria .

Pericardiotomía. La pericardiotomía con cirugía video-toracoscópica es una forma de tratamiento para derrames pericárdicos benignos o malignos recurrentes, en los cuales los tratamientos convencionales, como el catéter de pericardiocentesis o la ventana subxifoidea, han fallado.

Mediastinitis. Se han obtenido buenos resultados, con una tasa de mortalidad aceptable y pocas complicaciones, usando el drenaje de cuello por vía de incisión cervical y el drenaje del mediastino con cirugía video-toracoscópica simultáneamente, en el manejo de la mediastinitis ne- crosante descendente en fases tempranas .

Otras indicaciones Simpatectomía. Los casos descritos se han practicado a través de un solo puerto y la tasa de complicaciones son equivalentes a la de los procedimientos abiertos estable- cidos, pero, la morbilidad, la estancia hospitalaria y el tiempo para volver a las actividades diarias, se reducen significativamente .

Cirugía de columna. Se ha implementado el abordaje por cirugía video-toracoscópica por la rápida recupera- ción posoperatoria y los mejores resultados estéticos, aunque duplica en tiempo operatorio a la cirugía abierta. Se practican procedimientos como drenaje de abscesos espinales, biopsia de cuerpos vertebrales, disectomías de núcleos pulposos herniados y corrección de la cifoscoliosis.