Situación Actual de la Cirugía Video-Toracoscópica

EDGAR GUTIÉRREZ1, CÉSAR AUGUSTO ORTIZ2, JENNIFER GÓMEZ3, JESSICA PAOLA DUITAMA3, JAIME JOSÉ DÍAZ3, MARÍA ROSARIO FERNÁNDEZ3, RICHARD ARTURO FIELD3, FABIÁN GARCÍA3, CRISTIAN CAMILO GARCÍA3

 Palabras clave: cirugía torácica; cirugía torácica asistida por video; procedimientos quirúrgicos operativos; historia; complicaciones.

Resumen

La práctica de la cirugía torácica ha evolucionado a lo largo del tiempo. Inicialmente se utilizaba la toracotomía como único abordaje para tratar las enfermedades torácicas de indicación quirúrgica. En el último siglo, el avance tecnológico y las nuevas técnicas de video han permitido el progreso de la video-toracoscopia, convirtiéndola en la actualidad en el método estándar para el diagnóstico y tratamiento de un importante número de enfermedades torácicas. Este método permite una recuperación rápida de los pacientes, con disminución del trauma quirúrgico, el estrés metabólico, los analgésicos, el tiempo de hospitalización, y las tasas de morbilidad y mortalidad. Aunque se considera un procedimiento seguro, no está exento de presentar complicaciones que pueden requerir, en un muy bajo porcentaje, la toracotomía, razón por la cual los cirujanos entrenados en video-toracoscopia nunca deben desconocer la técnica de abordaje a cielo abierto.

Introducción

La cirugía toracoscópica surgió en la primera década del siglo XX. El internista sueco Hans Christiansen Jacobaeus del Hospital Serafimer-Lasarettet en Esto- colmo, utilizó un cistoscopio para efectuar las primeras toracoscopias en 1910, en el estudio y manejo de las adherencias pleurales en pacientes con tuberculosis 1,2. Luego de esto, la cirugía toracoscópica comenzó a ser utilizada en todo el mundo; no obstante, con la llegada de la estreptomicina en la década de 1940, este méto- do fue menos utilizado. En la última década del siglo XX, con el desarrollo del monitor de vídeo se retomó el interés por la toracoscopia operatoria, progresando a lo que conocemos actualmente como cirugía video- toracoscópica (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery, VATS) 3. Desde entonces, su desarrollo ha sido ver- tiginoso, demostrando poseer numerosas ventajas y mejores resultados.

La cirugía video-toracoscopia es una técnica mí- nimamente invasiva que permite la intervención qui- rúrgica intratorácica compleja a través de incisiones mínimas por donde es introducido un telescopio y el instrumental quirúrgico, sin llegar a usar separador costal, de tal forma que la operación sólo se visualiza en el monitor 4. Es primordial el papel del equipo de anestesia, porque se requiere una buena ventilación respiratoria selectiva a un solo pulmón y una correcta atelectasia pulmonar unilateral, para que la cirugía se pueda llevar a cabo 5.

Perspectiva histórica Hans Christiansen Jacobaeus es considerado el padre de la cirugía toracoscópica. Su primera publicación apareció en el Munchetter Medizinische Wochensatrift, en 1910, sobre un trabajo titulado “Sobre la posibilidad de utilizar un cistoscopio para examinar las cavidades serosas” 1,6. En 1911 publicó sus primeras experiencias en toracoscopia, describiendo la apariencia de la cavidad pleural normal y algunos cambios patológicos, tales como exudados pleurales, neumotórax y empiema. El primer intento de pleurólisis lo hizo en 1913, con la técnica denominada ‘intervención de Jacobaeus’, que consistía en insertar el toracoscopio en la cavidad pleural para identificar las adherencias pleurales y posteriormente introducir el galvano-cauterizador en un segundo puerto para liberar estas adherencias 7-9.

La técnica de Jacobaeus se adoptó con entusiasmo en Europa y en Estados Unidos y, en los siguientes años, hubo numerosas publicaciones, entre las que resaltan las series de Moore en 1934 10, las de Drash en 1938 11 y las de Day en 1948 12, que demostraban la conveniencia del abordaje toracoscópico para la liberación de adherencias pleurales, aunque con una alta incidencia de empiemas tuberculosos.

Con el pasar de los años también se intentó modificar la técnica de Jacobaeus para obtener mejores resultados. Davidson, en 1929 13, y Cutler, en 1933 14, utilizaron una técnica de un solo puerto, motivados por la iniciativa de minimizar la cirugía, pero obtenían menor visibilidad y técnicamente era más difícil.

La era del entusiasmo por la toracoscopia terapéutica terminó en 1945 con la introducción de la estreptomi- cina, y la era del abandono comenzó con la toracosco- pia confinada principalmente a medidas diagnósticas. Después de 1945, la biopsia se convirtió en el único método operativo dentro de la pleura, y el interés en la toracoscopia se vio menospreciado por los reportes de complicaciones como tromboembolia, embolia gaseosa, enfisema quirúrgico, diseminación cancerosa, empiema, insuficiencia respiratoria y neumotórax persistente 15. Bloombergen, en 1978 16, fue quien mejor resumió la historia de la toracoscopia y su posición en el manejo de las enfermedades del tórax al manifestar:

“[…] Mientras algunas técnicas quirúrgicas del pasado aún siguen siendo usadas, hay una cierta cantidad que se han dejado a un lado y han pasado al olvido. Una de estas… es la toracoscopia […]”.

Los avances tecnológicos de la década de los 90, con el desarrollo del monitor y la cámara de video, y los nuevos instrumentos endoscópicos percutáneos, convirtieron nuevamente la toracoscopia meramente diagnóstica en toracoscopia terapéutica, y a un grado mínimamente invasivo, en lo que se conoce hasta la actualidad como cirugía video-toracoscópica (VATS) 17. Desde los inicios de 1990, esta técnica ha adquirido un importante protagonismo en la cirugía de tórax, utilizándose en operaciones de pulmón, pleura, mediastino, esófago, pericardio y otras, como cierre de conducto arterial persistente, simpatectomía torácica y corrección de eventración diafragmática 18.

Evaluación preoperatoria Debe ser igual de completa a la del paciente que va a someterse a una cirugía torácica abierta. La historia clínica permite conocer la naturaleza de la enfermedad, analizar la viabilidad de un abordaje mínimamente invasivo y predecir el tiempo de recuperación 19.

La radiografía simple de tórax es suficiente en algunos casos para el diagnóstico de enfermedades intratorácicas; sin embargo, una tomografía computadorizada (TC) de tórax aporta información adicional sobre las estructuras anatómicas de la cavidad torácica. Igualmente, permite observar si existe compromiso de ganglios linfáticos, cuya biopsia es posible mediante la técnica de punción con aguja guiada por TC 20.

Es imprescindible evaluar la capacidad pulmonar de cada paciente. Si es fumador activo, la cirugía se programa cuando se cuente con una a dos semanas de abstinencia. La evaluación funcional pulmonar no es necesaria si no se planea una resección pulmonar signifi- cativa. La mayoría de los pacientes tolera la ventilación respiratoria monobronquial, excepto aquellos con edad avanzada, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o cualquier otra enfermedad con pobre función pulmonar. Estos se deben evaluar con una espirometría y prueba de ejercicio gradual. Cuando se planea resecar un gran volumen pulmonar, se efectúan estudios gammagráficos con 99mTC 19.

de ejercicio gradual. Cuando se planea resecar un gran volumen pulmonar, se efectúan estudios gammagráficos con 99mTC 19.

Médico, especialista en Cirugía del Tórax; profesor asociado, Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia