Escisión Meso-rectal Total por Vía Trans Anal (TaTME). Experiencia institucional
Trans Anal Total Meso-rectal Excision (TaTME). Institutional experience
Resumen
Introducción. La cirugía es la base del tratamiento curativo del cáncer de recto. La escisión meso-rectal total ha permitido mejorar los desenlaces oncológicos, disminuyendo las tasas de recurrencia locorregional e impactando en la supervivencia global. El empleo de esta técnica en los tumores de recto medio o distal es un reto quirúrgico, en el que la vía trans anal, permite superar las dificultades técnicas.
Método. Se realizó un estudio observacional retrospectivo, recolectando la información de los pacientes con cáncer de recto medio y distal llevados a cirugía con esta técnica, en dos instituciones de cuarto nivel en Medellín, Colombia, entre enero de 2017 y marzo de 2022. Se analizaron sus características demográficas, la morbilidad perioperatoria y la pieza quirúrgica.
Resultados. Se incluyeron 28 pacientes sometidos al procedimiento trans anal y laparoscópico de forma simultánea; al 57 % se les realizó una ileostomía de protección. Hubo complicaciones en el 60,7 % de los pacientes; ocurrieron cuatro casos de fuga anastomótica. No se presentó ninguna mortalidad perioperatoria.
Conclusiones. La tasa de morbilidad perioperatoria es acorde con lo reportado en la literatura. Se resalta la importancia de la curva de aprendizaje quirúrgica y de incluir la calificación de la integridad meso-rectal dentro del informe patológico. Se requiere seguimiento a largo plazo para determinar el impacto en desenlaces oncológicos, calidad de vida y morbilidad.
Palabras clave: neoplasias del recto; adenocarcinoma; laparoscopía; cirugía colorrectal; complicaciones intraoperatorias.
Abstract
Introduction. Surgery is the pillar of curative treatment for rectal cancer. Total meso-rectal excision has improved oncological outcomes, decreasing locoregional recurrence rates and impacting overall survival. The use of this technique in tumors of the middle or distal rectum is a surgical challenge, in which the trans anal route allows overcoming technical difficulties.
Method. A retrospective observational study was carried out, collecting information from patients with middle and distal rectal cancer undergoing surgery with this technique, in two level 4 institutions in Medellín, Colombia, between January 2017 and March 2022.
Results. Twenty-eight patients were included; their demographic characteristics, perioperative morbidity, and surgical specimen were analyzed. All patients underwent the trans anal and laparoscopic procedures simultaneously; 57% underwent a protective ileostomy. There was no perioperative mortality. Complications occurred in 60.7% of the patients. Only four cases of anastomotic leak occurred.
Conclusions. The perioperative morbidity rate is consistent with that reported in the literature; the importance of the surgical curve and to include the qualification of the meso-rectal integrity within the pathological report is highlighted. Long-term follow-up is required to determine the impact on oncological outcomes, quality of life, and morbidity.
Keywords: neoplasms of the rectum; adenocarcinoma; laparoscopy; colorectal surgery; intraoperative complications.
Introducción
El cáncer colorrectal es la tercera neoplasia maligna más frecuente en Colombia. En el departamento de Antioquia, la prevalencia es de 14,3 por cada 100.000 habitantes y en 2020 se informaron 1053 casos nuevos, lo que correspondió al 9,1 % de todos los diagnósticos 1.
La cirugía continúa siendo el pilar fundamental en el tratamiento curativo de pacientes con cáncer de recto. Con el advenimiento de la escisión meso-rectal total, descrita en 1981 por Heald 2, la técnica quirúrgica se ha enfocado en lograr una adecuada resección, impactando positivamente la recurrencia locorregional y la supervivencia global del cáncer de recto.
Cuando el estudio histopatológico no demuestra compromiso del margen circunferencial radial (MCR), la tasa de recurrencia es del 5,1 %, en tanto que si es positivo, puede ser del 16 % 3. La escisión meso-rectal total busca reducir las tasas de positividad del MCR, especialmente en tumores de recto distal y medio, logrando mejores resultados en los desenlaces oncológicos de los pacientes 4-6.
El abordaje pélvico por vía abdominal es incómodo en algunos pacientes y representa dificultades técnicas asociadas con una mayor ocurrencia de margen circunferencial radial positivo y resecciones meso-rectales incompletas, lo que impacta negativamente las tasas de recurrencia loco regional.
En cuanto a la morbilidad, el empleo de esta vía, se asocia con mayor falla de la anastomosis y necesidad de conversión por poca visibilidad del margen distal e imposibilidad de movilizar el recto de forma adecuada en pacientes con pelvis estrechas 3,7.
La escisión meso-rectal total por vía trans anal (TaTME por sus siglas en inglés) se realiza mediante un abordaje mixto en el cual se introduce una plataforma flexible y desechable por vía trans anal:
La cual sirve de puerto para los elementos de laparoscopia clásicos, facilitando la disección del meso-recto sin requerir un aborda-je perineal 4,8,9.
El desarrollo de esta técnica que tiene los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva, ha facilitado la cirugía, especialmente en pacientes cuya anatomía representa un reto para la disección pélvica del meso-recto, como pacientes obesos, con pelvis estrecha, masculinos, o con tumores grandes o tipo “bulky” 5,7,9.
Los informes que existen a nivel mundial relacionados con los desenlaces de la TaTME se han enfocado principalmente en lo relacionado con la técnica, la calidad de la pieza quirúrgica, el estado del meso-recto y los márgenes de resección, pero poco en describir el impacto en los desenlaces oncológicos a largo plazo 5.
En Colombia se desconoce la experiencia sobre la incorporación de esta técnica en el manejo del cáncer de recto en términos de resultados quirúrgicos, morbilidad asociada y desenlaces oncológicos.
El objetivo de este trabajo fue describir la experiencia en dos instituciones de IV nivel en Medellín, Colombia, y los aspectos relacionados con el perioperatorio y el resultado de patología en pacientes tratados mediante esta técnica.
Métodos – Escisión Meso-rectal Total por Vía Trans Anal (TaTME)
Estudio retrospectivo, descriptivo en el que se incluyeron pacientes con cáncer de recto medio o distal sometidos a manejo quirúrgico inicial o posterior a neoadyuvancia mediante la técnica de TaTME, en un periodo de 50 meses comprendido entre enero de 2017 y marzo de 2022, en dos hospitales de cuarto nivel de Medellín, Colombia: la Clínica Medellín Quirón Salud y el Hospital Pablo Tobón Uribe.
Los criterios de exclusión fueron pacientes con cáncer de recto estadio clínico y radiológico cT1 o cT4, con antecedentes de cirugía rectal o pélvica previa o con un segundo primario diferente a cáncer de cérvix o carcinoma basocelular de piel.
Todos los pacientes fueron operados por los mismos cirujanos oncólogos, utilizando la técnica TaTME estandarizada en cada una de las dos instituciones; en el posoperatorio se aplicó el protocolo “Enhanced Recovery After Surgery” (ERAS).
El seguimiento de los pacientes se realizó cada tres meses de forma presencial mediante examen físico, seguimiento clínico y sérico de niveles de antígeno carcinoembrionario (ACE), y de forma anual mediante colonoscopia, tomografía contrastada de abdomen y de tórax.
Técnica quirúrgica – Escisión Meso-rectal Total por Vía Trans Anal (TaTME)
La escisión meso-rectal total por vía trans anal se define como un procedimiento con abordaje híbrido en el cual se introduce una plataforma flexible y desechable (GelPoint®) por vía trans anal, que sirve de puerto para los elementos clásicos de laparoscopia, mediante la cual se realiza la sección del recto distal al tumor y posterior-mente se continúa con la disección del meso-recto hacia proximal sin requerir un abordaje perineal adicional.
Por abordaje abdominal, bien sea abierto, por laparoscopia o en algunos casos de forma simultánea, se lleva a cabo la liberación del colon descendente y el ángulo esplénico.
Se realiza ligadura de la arteria mesentérica inferior y disección del recto intraabdominal con su respectivo meso-recto, uniendo eventualmente las disecciones quirúrgicas y logrando completar la proctectomía con la escisión meso-rectal total.
En nuestros pacientes se realizó un abordaje simultáneo de la parte abdominal y perineal con dos equipos quirúrgicos.
Para la reconstrucción se empleó una anastomosis colo-rectal o colo-anal, dependiendo de la altura tumoral y del remanente rectal luego de la resección. En caso de considerarlo necesario, se dejó una ileostomía de protección.
Resultados – Escisión Meso-rectal Total por Vía Trans Anal (TaTME)
Durante el periodo de estudio, fueron tratados 28 pacientes, el 71 % hombres. La principal indicación fue cáncer de recto distal y medio. La mediana de edad fue de 68,5 años con un rango intercuartílico entre 60,5 y 73. El índice de masa corporal (IMC) promedio fue de 23 kg/m2, con tres pacientes en rango de obesidad (tabla 1).
Tabla 1. Características demográficas de los pacientes con cáncer de recto tratados con la técnica de TaTME.
Todos los pacientes fueron tratados mediante un abordaje abdominal laparoscópico, ningún paciente requirió conversión a cirugía abierta. En todos los casos se realizó una anastomosis primaria, colo anal (71,4 %) de forma manual, o colo rectal (28,6 %) con endograpadora circular; 16 pacientes (57,1 %) requirieron una ileostomía de protección.
El tiempo quirúrgico fue de 180 minutos (RIQ 145,5-240 minutos) y el sangrado intraoperatorio promedio fue de 200 ml (RIQ 150-300 ml).
Siete pacientes (25 %) requirieron traslado a unidad de cuidados especiales (UCE), 21 fueron enviados a hospitalización en sala general y ningún paciente requirió seguimiento en la unidad de cuidados intensivos. La mediana de hospitalización fue de 7,5 días (RIQ 6-16,5 días) (tabla 2).
Tabla 2. Características intra y postoperatorias.
No se presentó ninguna complicación intraoperatoria, pero 17 pacientes (60,7 %) presentaron algún tipo de complicación según la escala de Clavien-Dindo 10. La complicación más frecuente fue el íleo posoperatorio, que aumentó el tiempo hospitalario, pero sin requerir intervenciones mayores. Cuatro pacientes presentaron filtración de la anastomosis; todos ellos tenían ileostomía de protección, lo que facilitó el manejo conservador.
Tres pacientes requirieron reintervención quirúrgica: uno presentó filtración de la anastomosis por necrosis del neorecto y fue tratado con la técnica de “Turnbull-Cutait”, realizando una nueva anastomosis.
Otro requirió drenaje de la colección intra abdominal por una infección del sitio operatorio (ISO) órgano espacio y el tercer paciente presentó estenosis de la ileostomía por lo que fue necesario remodelar la misma (tabla 3).
Tabla 3. Complicaciones postoperatorias.
La ISO ocurrió en 13 pacientes, ocho de tipo órgano/espacio, que fueron manejados con antibiótico endovenoso y drenaje percutáneo; el resto fueron infección superficial o profunda, tratados con curaciones.
Un paciente presentó una lesión ureteral y requirió sonda vesical por dos semanas en el posoperatorio mediato y seis meses después nefrostomías derivativas. Un paciente necesitó colocación de catéter doble J por sospecha de lesión ureteral.
Dos pacientes presentaron como complicación neumonía asociada al cuidado de la salud y otros tres pacientes presentaron infección de vías urinarias. No hubo mortalidad a 30 ni a 90 días.
En 27 pacientes el resultado de patología informó adenocarcinoma, en el restante un carcinoma escamo celular mal diferenciado.
En 15 pacientes (46,5 %), no se incluyó la evaluación macroscópica del meso-recto de los especímenes quirúrgicos según la clasificación de Quirke 11; en 12 pacientes (42,9 %) fue reportado como “resección completa” (Quirke 3) y en un paciente (3,5 %) como “casi completa” (Quirke 2); ningún paciente fue reportado como “incompleto” (Quirke 1).
Solo en un caso se informó margen circunferencial radial positivo. La mediana de ganglios resecados fue de 9,5 con un rango entre 0-24; en dos casos no se dispuso de esta información (tabla 4)
Tabla 4. Características tumorales (n=28)
Durante el seguimiento un paciente requirió dilataciones endoscópicas para el manejo de la estenosis de la anastomosis. Se documentaron cuatro recurrencias: dos pacientes con metástasis hepáticas, uno de ellos con carcinomatosis peritoneal asociada.
Un paciente con carcinoma escamo celular presentó recurrencia inguinal ganglionar, estadificada con PET-CT que confirmó el compromiso ganglionar inguinal como único sitio de recurrencia locorregional y a distancia, y fue llevado a vaciamiento ganglionar.
El cuarto paciente, con adenocarcinoma de recto moderadamente diferenciado, clasificación de meso-recto “completa” y un MCR negativo, presentó recurrencia local en pelvis a los 11 meses de seguimiento y requirió una ileostomía derivativa como parte del manejo de la recurrencia.
Ocurrió solo una mortalidad por recurrencia hepática con carcinomatosis peritoneal y obstrucción intestinal maligna secundaria a los 10 meses; inicialmente este paciente tenía un estadio clínico IV por compromiso hepático y se le había realizado metastasectomía previa al manejo quirúrgico del recto.
Discusión – Escisión Meso-rectal Total por Vía Trans Anal (TaTME)
La supervivencia global del cáncer de recto ha aumentado significativamente desde la estandarización de la escisión meso-rectal total 5. El principal reto en la cirugía para cáncer de recto de tercio medio y distal es lograr un margen distal y circunferencial negativo por vía abdominal, bien sea abierta o laparoscópica.
Varios estudios comparativos, como el “COlorectal cancer Laparoscopic or Open Resection” (COLOR II) 12, un trabajo no aleatorizado con 4405 pacientes con cáncer de recto, demostraron que la cirugía laparoscópica tuvo mejores resultados en términos de desenlaces a corto plazo. En cuanto a los resultados de la resección y la calidad de la pieza quirúrgica en términos del meso-recto y compromiso de los márgenes, no hubo diferencias entre cirugía abierta y laparoscópica.
La recurrencia locoregional como desenlace principal, fue igual para ambos grupos a tres años (5 %), sin diferencias en términos de supervivencia.
El “Conventional versus Laparoscopic-Assisted Surgery in Colorectal Cancer” (CLASICC) 13, comparó 794 pacientes sin encontrar diferencias en cuanto a recurrencia locoregional, supervivencia libre de enfermedad o supervivencia global; resultados que se mantuvieron a los 5 años de seguimiento.
Otros estudios confirmaron que no hay diferencias en términos de desenlaces oncológicos, como supervivencia y recurrencia, entre el abordaje laparoscópico y abierto 14,15.
La escisión meso-rectal total trans anal endoscópica o TaTME aparece como una alternativa para minimizar las dificultades técnicas que presenta la visualización del recto medio o distal, particularmente en pacientes masculinos, obesos o con tumores tipo “bulky” 5,16.
Por medio de este abordaje se logra definir el margen distal del tumor desde el inicio del procedimiento, permitiendo garantizar un margen negativo con más precisión, en comparación con el acceso transabdominal laparoscópico, y una adecuada linfadenectomía 17,18.
El uso de la cirugía mínimamente invasiva por vía trans anal ha crecido de forma paulatina en los últimos años, demostrado su eficacia, a pesar de una curva de aprendizaje difícil, y del costo que genera contar con los instrumentos necesarios 19.
En nuestra experiencia, el tiempo operatorio ha ido disminuyendo de forma significativa a lo largo del tiempo, lo cual va de la mano con la curva de aprendizaje, siendo los primeros promedios superiores a los 200 minutos y los últimos de alrededor de 120 minutos.
El porcentaje de meso-rectos calificados debe ser del 100 %, ya que lograr una adecuada escisión meso-rectal total es el desenlace más importante y determinante como factor pronóstico de recurrencia en los pacientes oncológicos llevados a manejo quirúrgico del cáncer de recto 7,11,19,20.
En cuanto al informe del meso-recto en nuestra cohorte, 13 pacientes (46,5 %) tenían un reporte de su calidad, y de ellos, el 92,4 % fueron “completos” y uno “casi completo” lo que permite unificarlos como un meso-recto de adecuada calidad, pero no es posible evaluar si la curva de aprendizaje está siendo reflejada en la calidad del meso-recto, ni determinar si se está logrando o no una escisión meso-rectal total.
En nuestros pacientes, la linfadenectomía fue menor de 12 ganglios, con un promedio de nueve, muy por debajo de lo ideal. Si se realiza una correlación entre el número de ganglios resecados y el manejo neoadyuvante, hay una mejor proporción de ganglios resecados en los pacientes que no recibieron neoadyuvancia.
La tasa de complicaciones reportada en la literatura es de alrededor del 30 % 4, siendo la más frecuente la filtración de la anastomosis; en nuestra serie la tasa de complicaciones fue del 60,7 %; sin embargo, la mayoría de complicaciones fueron grado I y II según la escala de Clavien-Dindo. No se presentó ninguna complicación intraoperatoria ni mortalidad perioperatoria.
En una serie de 102 casos 5, se encontró una recurrencia temprana del 9,5 % a los 11 meses, mayor a la reportada previamente en otras series; sin embargo, se vio en el análisis que se relacionó con problemas en los aspectos técnicos de la cirugía inicial, como no haber preservado los planos durante la disección.
En nuestro seguimiento de hasta 60 meses para el primer paciente de la cohorte, se ha documentado solo una recurrencia local, lo cual está acorde con lo reportado en la literatura.
Actualmente solo existen estudios no aleatorizados, retrospectivos, principalmente series de casos y experiencias reportadas con respecto al TaTME. Este es el primer trabajo que muestra la experiencia en el manejo de cáncer de recto con esta técnica en Colombia.
Faltan estudios con seguimiento a largo plazo para determinar morbilidades tardías como la incontinencia fecal, la tasa de cierre de ileostomías y la estenosis de la anastomosis.
Como limitaciones de este estudio se consideran el ser un estudio retrospectivo y descriptivo, con una cohorte pequeña y sin seguimiento a mediano y largo plazo.
Conclusiones – Escisión Meso-rectal Total por Vía Trans Anal (TaTME)
El TaTME es un procedimiento eficaz para el tratamiento de pacientes con cáncer de recto medio e inferior, facilitando el abordaje en casos de obesidad, pelvis estrecha y tumores tipo “bulky”. La tasa de complicaciones encontrada en este trabajo es similar a la informada en la literatura mundial.
Se debe socializar con el servicio de patología la necesidad de obtener una calificación unificada del espécimen (escala de Quirke), para tener criterios objetivo sobre la calidad de la disección, lo que permitirá determinar si existen puntos de mejora o patrones de recurrencia asociados a una escisión meso-rectal incompleta. Con una adecuada curva de aprendizaje e implementación de protocolos, puede convertirse en la técnica estándar para el manejo de este tipo de tumores.
En cuanto a los desenlaces oncológicos a mediano y largo plazo, falta seguimiento y análisis para determinar su seguridad y eficacia
Cumplimiento de normas éticas
Consentimiento informado: De acuerdo con la Resolución número 8430 del 4 de octubre de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia por el cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud, esta investigación se clasifica como “sin riesgo”, por lo que no se requirió diligenciamiento de consentimiento informado.
Cuenta con la aprobación del Comité de Ética de la Clínica Medellín Quirón Salud y del Hospital Pablo Tobón Uribe.
Conflicto de interés: los autores declararon no tener conflictos de interés.
Fuente de financiación: los recursos de financiación de este proyecto de investigación provienen en su totalidad de aportes de los autores.
Contribución de los autores
– Concepción y diseño del estudio: Claudia Marcela Echeverri-Gómez, Jaime Andrés Montoya-Botero,Alejandro Múnera-Duque,Juan Camilo Corea-Cote.
– Adquisición de datos: Claudia Marcela Echeverri-Gómez, Lina María Botero-Mora, Médica, Jaime Andrés Montoya-Botero,Alejandro Múnera-Duque,Juan Camilo Corea-Cote.
– Análisis e interpretación de datos: Claudia Marcela Echeverri-Gómez, Lina María Botero-Mora, Médica, Jaime Andrés Montoya-Botero,Alejandro Múnera-Duque,Juan Camilo Corea-Cote.
– Redacción del manuscrito: Claudia Marcela Echeverri-Gómez, Lina María Botero-Mora, Médica, Jaime Andrés Montoya-Botero,Alejandro Múnera-Duque,Juan Camilo Corea-Cote.
– Revisión crítica: Claudia Marcela Echeverri-Gómez, Lina María Botero-Mora, Médica, Jaime Andrés Montoya-Botero,Alejandro Múnera-Duque,Juan Camilo Corea-Cote.
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Autores – Escisión Meso-rectal Total por Vía Trans Anal (TaTME)
1 Claudia Marcela Echeverri-Gómez, Médica, especialista en Cirugía general, fellow de Cirugía oncológica, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
2 Lina María Botero-Mora, Médica, residente de Cirugía general, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
3 Jaime Andrés Montoya-Botero, Médico, especialista en Cirugía general y Cirugía gastrointestinal, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia.
4 Alejandro Múnera-Duque, Juan Camilo Corea-Cote, Médico, especialista en Cirugía general y Cirugía oncológica, Clínica Medellín Quirónsalud, Medellín, Colombia
Fecha de recibido: 28/07/2022 – Fecha de aceptación: 22/11/2022 – Publicación en línea: 23/01/2023
Correspondencia: Claudia Marcela Gómez-Echeverri, Carrera 29 # 5 sur – 275, Medellín, Colombia. Teléfono: +57 3003095322
Dirección electrónica: clau_echeverri@hotmail.com
Citar como: Echeverri-Gómez CM, Botero-Mora LM, Montoya-Botero JA, Múnera-Duque A, Corea-Cote JC. Escisión meso-rectal total por vía trans anal (TaTME). Experiencia institucional. Rev Colomb Cir. 2023;38:275-82. https://doi.org/10.30944/20117582.2232
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