Artículo de Revisión, Tratamiento quirúrgico del cáncer de recto

Revisión bibliográfica

Audel Pedroza1

Palabras clave: recto; neoplasias del recto; neoplasias del colon; cirugía; terapia neoadyuvante.

Resumen

En los últimos 25 años, la historia del cáncer de recto ha cambiado al pasar el tratamiento de quirúrgico a un modelo multidisciplinario. La estadificación adecuada tiene un rol crítico en el proceso de toma de decisiones en pacientes con cáncer de recto. Las cuatro modalidades más comunes de estudios de imágenes en la fase preoperatoria incluyen ultrasonografía endoscópica, tomografía computadorizada, resonancia magnética y tomografía por emisión de positrones. El control local y regional del cáncer de recto ha mejorado en los últimos 15 años, después de la introducción de la escisión total del mesorrecto, lo cual lleva a la remoción completa del mesorrecto intacto, incluyendo ganglios linfáticos, nervios e irrigación vascular. Debido a un mejor control local, la preservación adecuada de los esfínteres y la menor toxicidad, actualmente los pacientes que requieren tratamientos combinados deben recibir radioquimioterapia concomitante prequirúrgica. El objetivo del tratamiento del cáncer de recto es curar la enfermedad e igualmente preservar la función rectal y la calidad de vida. La resección total del mesorrecto, que significa la remoción del recto y su envoltura mesorrectal, es el tratamiento estándar para el cáncer de recto.

A los pacientes con tumores localizados en el tercio superior o medio, generalmente, se les practica una resección anterior o una resección anterior baja, preservando el esfínter anal. En cambio, aquellos con tumores distales requieren de una resección abdominoperineal completa que resulta en colostomía permanente. Cuando la enfermedad es temprana (estadio I) y se utilizan tratamientos quirúrgicos agresivos, las tasas de supervivencia son altas y oscilan alrededor de los cinco años en 87 a 90 % de los casos. La escisión total del mesorrecto es una operación mayor acompañada de mortalidad importante (1 a 6 %) y morbilidad considerable.

Introducción

En el ámbito mundial, el cáncer colorrectal es la tercera forma más común de neoplasia maligna. En 2010, el cáncer colorrectal representó el 9,4 % de los cánceres nuevos en todo el mundo, con 945.000 casos diagnosticados,  y 7,9 % de las defunciones en todo el mundo. La incidencia del cáncer colorrectal en los Estados Unidos es de 34 casos por 100.000 habitantes, con un número total de 74.000 nuevos casos anuales. En Colombia es la sexta causa de cáncer para ambos sexos: se presentan 10 casos por cada 100.000 habitantes. Se registraron 4.000 casos nuevos para el año 2010, con una mortalidad del 7 %, y ocupa la sexta posición en cuanto a mortalidad 1.

Del cáncer colorrectal, el 30 % se presenta en el recto. La base del tratamiento para pacientes con esta neoplasia es la resección quirúrgica que, en la mayoría de las ocasiones, resulta curativa. Para tumores de recto medio y superior, la resección anterior baja suele ser el método preferido. En las lesiones del tercio inferior se puede practicar una resección abdomino-perineal o una ultrabaja con anastomosis colo-anal, dependiendo del compromiso del esfínter anal. El objetivo de la cirugía consiste en lograr una resección R0 (resección completa, macroscópica y microscópica); se espera una adecuada escisión total mesorrectal, mayor número de ganglios linfáticos, y márgenes distal y radial negativos 2. Estos indicadores han sido utilizados como parámetros de calidad quirúrgica y tienen implicaciones pronósticas en cuanto a supervivencia global y libre de enfermedad.

Revisión bibliográfica

Evaluación inicial del paciente

Historia clínica. Los pacientes con cáncer de recto usualmente consultan al cirujano después de un diagnóstico endoscópico definitivo 3. Los síntomas pueden ser sangrado rectal, cambios en el hábito intestinal o sensación de presión rectal. Sin embargo, aunque hay mayor vigilancia por medio de la colonoscopia, muchos pacientes son completamente asintomáticos al momento del diagnóstico.

Examen físico. Todos los pacientes deben ser evaluados exhaustivamente; se debe hacer un buen examen físico que incluya el examen digital rectal para determinar la distancia del tumor al margen anal, así como el tamaño y la movilización o fijación de la lesión al esfínter anal y la relación con el anillo anorrectal (el grupo de músculos que elevan los esfínteres); además, se debe evaluar la fijación de la pelvis y la pared rectal. Idealmente, el tumor debe medir menos de 4 cm de diámetro y ocupar menos del 40 % de la circunferencia. Los tumores a 5 cm de la línea dentada son candidatos a resección transanal, mientras que los tumores más altos requieren de una microcirugía endoscópica transanal o transcoccígea si no es posible la resección anterior baja. Los tumores inmóviles no son candidatos a una resección local, porque son generalmente transmurales.

Las condiciones generales de salud deben tenerse en consideración, ya que pacientes con comorbilidades asociadas no controladas que no son aptos por su estado clínico para ser sometidos a una cirugía mayor pueden ser candidatos a la resección local. Incluso tumores T2 y T3 pueden resecarse localmente y aceptar una tasa de recurrencia alta con bajas tasas de morbimortalidad. En estos casos, se requiere quimiorradioterapia y seguimiento cercano.

Sigmoidoscopia rígida. El examen digital rectal distal y la sigmoidoscopia rígida son esenciales para elegir el tratamiento quirúrgico adecuado 4. Para tumores del tercio medio y superior, el tacto rectal y la sigmoidoscopia rígida ayudan a determinar la distancia entre el recto normal distal y el borde inferior del tumor. Igualmente, se determina quién es candidato a la cirugía salvadora de esfínteres, quién necesita una colostomía temporal y cuánta función anorrectal quedará después del tratamiento 5,6.

Imágenes diagnósticas

Una tomografía computadorizada (TC) de abdomen y pelvis se debe obtener para evaluar la posibilidad de diseminación a distancia. Diferentes opiniones existen en cuanto al uso de la TC como rutina de evaluación en el cáncer de recto. Algunos argumentan que en los tumores no complicados, este examen no es necesario porque la información obtenida no afecta el plan de tratamiento. Este concepto es más aplicable en el cáncer de colon que en el cáncer de recto. En los casos de tumores avanzados, es importante obtener una TC preoperatoria de base.

La TC es muy precisa para evaluar la invasión de estructuras vecinas; sin embargo, tiene limitaciones para evaluar lesiones pequeñas. No permite visualizar efectivamente las capas de la pared rectal y, por lo tanto, no es de ayuda para evaluar la invasión del recto en los casos de tumores tempranos. La sensibilidad de este examen para determinar la invasión de las capas del recto es de 70 %. Además, la prueba no determina con exactitud la exclusión del compromiso ganglionar. La sensibilidad para determinar el compromiso ganglionar metastásico es solamente de 45 %7.

Una radiografía de tórax, postero-anterior y lateral, es necesaria por las mismas razones. Igualmente, se debe practicar una colonoscopia total para descartar pólipos sincrónicos o carcinomas.

Estudios diagnósticos endoluminales

Después de la historia clínica y un examen físico cuidadoso, a todos los pacientes se les debe practicar endosonografía o resonancia magnética (RM) para evaluar el compromiso transmural y ganglionar 8,9.

Las imágenes endoluminales que nos proporcionan la endosonografía endoscópica y la RM endoluminal se han vuelto extremadamente útiles en la determinación preoperatoria de los tumores de recto 10,11. Estas modalidades permiten una determinación más precisa de la profundidad de la invasión y la presencia o ausencia de compromiso ganglionar mesorrectal. El conocimiento de estos factores es esencial para determinar el tratamiento para cada tipo de cáncer rectal 12,13.

En varios estudios se ha comparado la endosonografía y la RM en el cáncer de recto 14. En un reporte de 89 pacientes, la sensibilidad total para el estadio tumoral fue similar (81 %) comparada con la de la TC que fue de 65 %. La sensibilidad para el estadio N fue igualmente pobre con los tres métodos: se estimó en 63 %, 64 % y 57 % para la RM, la endosonografía y la TC, respectivamente. La penetración transmural fue predicha con la RM con igual sensibilidad (89 %); sin embargo, presenta una mayor especificidad (65 % frente a 33 %) al ser comparada con la endosonografía transrrectal.

La RM depende menos del operador e indica si un paciente está en estadio I , II o III. Tuvo una sensibilidad del 85 %. Aquellos pacientes que no fueron clasificados correctamente, generalmente fueron más sobreestadificados que subestadificados 15,16.

Anatomía quirúrgica

Después del diagnóstico y estadificación del paciente con cáncer de recto, es necesario elegir el tratamiento quirúrgico ideal. Esta decisión depende de la localización del tumor, de la profundidad de la invasión y de la evaluación preoperatoria respecto a las metástasis 17,18.  El tipo de cirugía que se puede ofrecer en el cáncer de recto no depende solamente del estadio, sino también de la localización del tumor en relación con la anatomía quirúrgica 19. La anatomía quirúrgica se refiere a las marcas anatómicas que determinan la resecabilidad y preservación del esfínter.

El National Cancer Institute de los Estados Unidos recomienda localizar el tumor en relación con el margen anal, el cual empieza en el espacio interesfintérico. Otro punto de referencia importante establece el límite superior del canal anal en el anillo anorrectal. Desde la perspectiva del cirujano, el anillo anorrectal es el límite inferior del margen de resección distal, de manera que un gran cáncer rectal que comprometa toda la pared debe estar localizado por encima del anillo anorrectal para considerar una resección distal adecuada si la preservación del esfínter es el objetivo. Si la disección debe hacerse por debajo de la línea dentada, entonces el tumor debe estar confinado a la mucosa, submucosa o las capas superficiales del esfínter interno para considerar una preservación de esfínteres 20.

Selección del tratamiento adecuado

El manejo del cáncer de recto se ha convertido en algo muy complejo. Actualmente, el cirujano cuenta con tres opciones terapéuticas: escisión local, cirugía abdominal con preservación de esfínteres y resección abdominoperineal.

Los estadios ideales para el tratamiento local que preserva la anatomía esfinteriana anal son las pequeñas lesiones T1, invasión hasta la submucosa, y las lesiones T2, invasión hasta la muscular propia. Como se discute más adelante, en las lesiones T2 probablemente no se practique solo cirugía, sino que la quimioterapia adyuvante o neoadyuvante serán de beneficio. Actualmente, las lesiones T3, invasiones hasta la grasa perirrectal, no son candidatas para un tratamiento local; deben tratarse con una resección mayor adecuada y también con un procedimiento adyuvante en la mayoría de los casos (tabla 1).

Ciertos hechos clínicos también deben tenerse en cuenta al momento de elegir el tratamiento adecuado. Los pacientes con dificultades físicas tendrán problemas con el manejo de la colostomía. Igualmente, si se trata de una mujer o de un hombre, sus características influirán en la práctica de cirugías de salvamento de esfínteres. Por ejemplo, en pacientes multíparas delgadas es más fácil practicar una resección ultrabaja de recto, mientras que en un hombre con pelvis estrecha y obeso habrá mayores dificultades 21,22.

Tabla 1.
Guía de manejo para el tratamiento de cáncer de recto

Estadio I
T1N0, T2N0: tumor confinado a la pared rectal sin compromiso ganglionar

• Tercio distal

• T1: invasión solamente hasta la submucosa
— Escisión local
–Resección radical (resección abdomino-perineal)
–No se recomienda tratamiento adyuvante.

• T2: invasión hasta la muscular propia
— Escisión local con tratamiento adyuvante preoperatorio o posoperatorio
–Resección radical abdomino-perineal sin tratamiento adyuvante

• Tercio medio

• T1
–Microcirugía endoscópica transanal
–Resección radical, generalmente resección anterior baja con anastomosis ultrabaja y ostomía proximal de protección
–No se recomienda tratamiento adyuvante.

• T2
–Microcirugía endoscópica transanal con tratamiento adyuvante preoperatorio o posoperatorio
–Resección radial similar a la de tumores T1
— El tratamiento adyuvante no se recomienda con resecciones radicales, pero sí con microcirugía endoscópica transanal.

Estadios II y III
El estadio II tiene invasión a la grasa perirrectal (T3) pero no tiene compromiso ganglionar. El estadio III es cualquier cáncer rectal (T1, T2, T3), pero con compromiso ganglionar mesorrectal.

• Tercio superior
— T1 o T2
— Resección anterior baja

• Tercio distal
— El tratamiento neoadyuvante es lo recomendado, seguido de una resección radial: usualmente resección abdomino-perineal.
— Si las imágenes preoperatorias no definen claramente el estadio de la enfermedad, la resección se puede hacer seguida de tratamiento adyuvante posoperatorio.

• Tercio medio
— Similar a lo del tercio distal, pero en lugar de una resección abdomino-perineal se hace una resección anterior baja

• Tercio superior
–Resección anterior baja con tratamiento adyuvante preoperatorio o posoperatorio

Estadio IV
• El tratamiento para cualquier cáncer en este estadio depende de la extensión de las metástasis. El control local y regional de la enfermedad debe ser agresivo, similar a lo de los casos anteriores excepto en los avanzados.

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1 Médico, cirujano general, Hospital Simón Bolívar, Bogotá, D.C., Colombia
Fecha de recibido: 27 de mayo de 2013
Fecha de aprobación: 12 de marzo de 2014
Citar como: Pedroza A. Tratamiento quirúrgico del cáncer de recto, revisión bibliográfica. Rev Colomb Cir. 2014;29:230-42.